王文軒 王睿

摘? 要：我國北方地區(qū)氣候潮濕、寒冷，長時(shí)間進(jìn)行戶外作業(yè)時(shí)，體表血管會(huì)受寒冷刺激發(fā)生痙攣，減少血流量，最終導(dǎo)致組織缺血壞死，尤其好發(fā)于血液循環(huán)較差的部位，如肢體末端的手指、腳趾。部隊(duì)基層官兵鞋襪過緊、長時(shí)間站立不動(dòng)、野外訓(xùn)練均易導(dǎo)致凍傷。凍傷好發(fā)于身體暴露部位，有時(shí)也可發(fā)生在小腿及會(huì)陰部，表現(xiàn)為紅腫發(fā)涼、瘙癢疼痛甚至發(fā)紫潰爛，可伴有休克、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血液淤積，大范圍組織壞死，甚至導(dǎo)致死亡。近年來，凍傷的臨床診療取得了很大進(jìn)展，單靠臨床表現(xiàn)對凍傷進(jìn)行評估已經(jīng)不能滿足臨床需要，影像檢查對凍傷的診斷評估價(jià)值越來越重要。本文就凍傷的影像檢查研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：凍傷;動(dòng)脈造影;磁共振

凍傷是指人體長時(shí)間處于寒冷、潮濕和大風(fēng)等環(huán)境下而產(chǎn)生的局部或全身的損傷，好發(fā)于體表及肢體末端部位，是嚴(yán)寒地區(qū)從事室外作業(yè)或長時(shí)間在低溫環(huán)境下作業(yè)人員的常見急癥。了解凍傷的病理生理機(jī)制、依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可以判斷凍傷的程度，但是隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床治療對判斷凍傷程度的準(zhǔn)確度要求越來越高，臨床傳統(tǒng)的評估方法已不能滿足臨床需求，而隨著影像醫(yī)學(xué)近些年的飛速發(fā)展，其為臨床提供了多種有效可行的方法來精確判斷凍傷程度[1]。本文接下來對凍傷的病理生理、臨床表現(xiàn)及影像檢查進(jìn)行綜述。

1? 凍傷的病理生理學(xué)機(jī)制

凍傷的病理生理機(jī)制分為三個(gè)階段，即生理調(diào)節(jié)階段、組織凍結(jié)階段和復(fù)溫融化階段[2]。

1.1? 生理調(diào)節(jié)階段

體表血管收縮，血流減慢，溫度降低，肌肉緊張，寒戰(zhàn)，代謝增高，各項(xiàng)生理功能均趨亢進(jìn)，整體表現(xiàn)為人體產(chǎn)熱增加散熱減少。若處在寒冷環(huán)境下過久，各項(xiàng)生理功能出現(xiàn)抑制，導(dǎo)致體溫降低，當(dāng)降至冰點(diǎn)以下后，就會(huì)開始凍結(jié)，從而進(jìn)入組織凍結(jié)階段。

1.2? 組織凍結(jié)階段

根據(jù)凍結(jié)的速度可分為速凍與緩凍。速凍指體表接觸低于冰點(diǎn)的物體時(shí)，接觸部位的皮膚會(huì)立即凍結(jié)。緩凍指溫度降至冰點(diǎn)以下，細(xì)胞外液水分會(huì)發(fā)生凍結(jié)而形成晶體，導(dǎo)致滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液水分大量外滲，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡，造成組織損傷。

1.3? 復(fù)溫融化階段

脫離寒冷因素后表淺的皮膚局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)，若深部組織之前已經(jīng)發(fā)生凍結(jié)損傷，復(fù)溫后血管擴(kuò)張，血流暫時(shí)恢復(fù)時(shí)，已損傷血管的通透性和滲出增加，局部出現(xiàn)水腫和水疤，繼而導(dǎo)致血液淤滯，血栓形成。

2? 凍傷的臨床表現(xiàn)

2.1? 凍傷的原因

日常生活或職業(yè)性接觸低于0 ℃的環(huán)境或介質(zhì)時(shí)，組織溫度降低到-3.6 ℃～-2.5 ℃時(shí)，即可發(fā)生組織凍結(jié)，產(chǎn)生凍傷。長時(shí)間處于潮濕和寒冷的環(huán)境中進(jìn)行作業(yè)時(shí)，體表血管會(huì)受寒冷刺激發(fā)生痙攣，減少血流量，最終導(dǎo)致組織缺血壞死，尤其好發(fā)于血液循環(huán)較差的部位，如肢體末端的手指、腳趾[3]。除以上環(huán)境因素外，個(gè)人身體的局部因素（鞋襪過緊、長時(shí)間站立不動(dòng)等）及全身因素（疲勞、虛弱、失血、創(chuàng)傷等）均可以導(dǎo)致血液循環(huán)發(fā)生障礙，產(chǎn)熱量減少，最終發(fā)生凍傷。

2.2? 非凍結(jié)性損傷

非凍結(jié)性損傷指機(jī)體在10 ℃以下至冰點(diǎn)以上的低溫環(huán)境下所發(fā)生的凍傷，而且組織未發(fā)生凍結(jié)，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足。多發(fā)生于手腳末端、鼻尖、面頰和耳部等。早期表現(xiàn)為淤血性紅斑，嚴(yán)重后可形成水皰，局部腫脹，有瘙癢或灼痛感，破潰后形成潰瘍，愈后遺留萎縮性疤痕[4]。

2.3? 凍結(jié)性損傷

凍結(jié)性損傷指發(fā)生于冰點(diǎn)以下低溫環(huán)境中的凍傷，組織發(fā)生凍結(jié)。按照發(fā)生部位分為局部性凍傷與全身性凍傷。凍結(jié)性損傷的臨床表現(xiàn)與凍傷的面積和深度相關(guān)，凍傷面積一般多參照燒傷面積計(jì)算方法來計(jì)算[5]。凍傷凍融復(fù)溫后不同深度的創(chuàng)面表現(xiàn)有所不同。

2.3.1? 局部性凍傷

①Ⅰ度凍傷損傷在表皮層。復(fù)溫后皮膚充血，膚色發(fā)紅或紫紅，或帶有紫斑紋，皮膚熱而干燥，局部腫脹但不出現(xiàn)水皰，常有劇烈的癢感、灼感、麻木感和刺痛感。②Ⅱ度凍傷損傷達(dá)真皮層。典型表現(xiàn)為出現(xiàn)水皰，皰壁較薄，皰液為透明漿液性，約2周后皰液可完全吸收，3周形成痂皮，脫痂后痊愈。③Ⅲ度凍傷損傷皮膚全層甚至其下組織。明顯水腫，疼痛感強(qiáng)，出現(xiàn)血性水皰。因皮膚及其附件己全部壞死，凍后2～6周皮膚變干、變黑，最終脫落，必須靠植皮愈合。④Ⅳ度凍傷損傷深達(dá)皮膚全層、皮下肌肉及骨骼等組織。傷處感覺喪失，肌體痛，發(fā)生局部壞死，壞死組織與骨突出部緊密粘連，大部分會(huì)有功能障礙或致殘。

2.3.2? 全身性凍傷- 凍僵

凍僵為嚴(yán)重的全身凍傷，是寒冷環(huán)境引起體溫過低所導(dǎo)致的以神經(jīng)系統(tǒng)和心血管損傷為主的嚴(yán)重的全身性疾病。表現(xiàn)為皮膚冰涼蒼白，局部組織水腫，神志模糊，呼吸減慢，心律不齊，心動(dòng)過緩，血壓降低，可出現(xiàn)房顫和室顫，嚴(yán)重時(shí)心跳停止[6]。

3? 凍傷的影像檢查

影像學(xué)檢查能夠精確觀察凍傷部位軟組織、骨質(zhì)、血管的相關(guān)情況，為判斷凍傷程度提供了可靠的依據(jù)，使臨床醫(yī)生能夠及早發(fā)現(xiàn)病變，減少漏診及誤診，準(zhǔn)確進(jìn)行治療，降低傷殘率。

3.1? 動(dòng)脈造影

通過直接在動(dòng)脈內(nèi)注射對比劑（手動(dòng)注射器或者高壓注射器）令動(dòng)脈內(nèi)充盈對比劑，使動(dòng)脈系統(tǒng)顯影的檢查方法。凍傷患者通過進(jìn)行動(dòng)脈造影檢查可以精確觀察凍傷部位主干血管及分支血管的血流情況，確定阻塞血管范圍及阻塞程度，幫助臨床確定清創(chuàng)手術(shù)范圍及程度。凍傷部位血管阻塞出現(xiàn)與相應(yīng)部位臨床癥狀出現(xiàn)之間具有延時(shí)性，而動(dòng)脈造影可以早期確診血管阻塞，確定阻塞范圍及程度，為臨床判斷凍傷程度并采取相應(yīng)治療手段提供了重要依據(jù)。對使用血管擴(kuò)張藥治療的凍傷患者進(jìn)行治療前后的動(dòng)脈造影檢查，通過比較治療前后的血流改善情況，可以準(zhǔn)確判斷治療效果，幫助臨床評估預(yù)后以及選擇下一步的治療手段[7]。

3.2? 磁共振檢查

磁共振檢查是利用核磁共振現(xiàn)象，使用磁場及射頻脈沖進(jìn)行的特殊檢查。磁共振檢查對軟組織具有高度的敏感性，能夠?qū)鰝课坏能浗M織進(jìn)行精確成像，幫助臨床觀察軟組織的腫脹程度，缺血程度，缺血界線。磁共振血管成像可以在不注射造影劑的情況下生成血管圖像，觀察凍傷部位主干血管的血流情況，判斷阻塞程度及確定缺血范圍，但同動(dòng)脈造影成像相比，前者對較細(xì)的分支血管顯示不如后者清晰，可能導(dǎo)致漏診、誤診。磁共振增強(qiáng)血管成像是在動(dòng)脈內(nèi)注射磁敏感對比劑使細(xì)小分支血管充盈對比劑，大大提高了血管成像的精確性[8]。

3.3? CT檢查

CT檢查是利用X射線對人體進(jìn)行斷層掃描后，由探測器接收的模擬信號(hào)轉(zhuǎn)變成數(shù)字信號(hào)后再重建圖像，從而顯示出人體各部位的斷層結(jié)構(gòu)。CT檢查對于骨骼的顯示精度要高于磁共振，可以精確地觀察凍傷部位的骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)、骨膜及臨近軟組織的情況，能夠診斷骨質(zhì)疏松、骨膜炎、骨質(zhì)破壞、骨髓融合、軟骨損傷和關(guān)節(jié)異常等[9]。

3.4? 放射性核素掃描

放射性核素掃描是將放射性核素藥物注入人體內(nèi)，逐點(diǎn)測量放射性并同步記錄來形成體內(nèi)放射性分布的臟器圖像掃描技術(shù)。放射性核素掃描能夠早期確定血管阻塞、軟組織缺血界線。凍傷后最初幾天，可采用靜脈放射性核素（131I，133 Xe，99Tc）掃描，目的在于盡早確定軟組織損傷范圍，以便早期清創(chuàng)覆蓋缺血的骨組織，尤其是傷后2～8 d的99Tc骨掃描非常有診斷價(jià)值[10]。

3.5? X線檢查

X線檢查是通過發(fā)射X線并接收透過人體的X線直接形成灰度不同的重疊影像的檢查方法。X線檢查對于骨骼成像清晰，準(zhǔn)確，可以顯示骨質(zhì)疏松、骨膜炎和臨近軟組織腫脹等。深度凍傷的患者對凍傷部位行X線檢查可見碎片狀骨質(zhì)破壞，骨髓中心消失及骨髓提前融合，還可見骨與關(guān)節(jié)軟骨損傷所致關(guān)節(jié)異常，并能夠根據(jù)病變特點(diǎn)進(jìn)行分型[11]。

4? 凍傷影像檢查的臨床應(yīng)用進(jìn)展

多層螺旋CT血管成像技術(shù)已成為臨床普遍采用的影像學(xué)檢查手段，但在凍傷方面的研究國內(nèi)外尚鮮見報(bào)道。孫偉晶等[12]將該技術(shù)應(yīng)用于下肢深度凍傷救治中，通過進(jìn)行動(dòng)脈造影檢查精確觀察凍傷部位主干血管及分支血管的血流情況，確定阻塞血管范圍及阻塞程度，幫助臨床確定清創(chuàng)手術(shù)范圍及程度，為臨床診斷提供依據(jù)。

孫廣義[11]對54例手足骨凍傷的X線平片與選擇性鎖骨下動(dòng)脈血管造影結(jié)果進(jìn)行了對照分析。提出了骨凍傷平片X線分型，Ⅰ型：骨質(zhì)疏松，大部分是活骨，為輕型骨凍傷;Ⅱ型：皮質(zhì)下骨吸收，關(guān)節(jié)面呈條形相對密度增高伴周圍骨的骨質(zhì)疏松;Ⅲ型：骨破壞及壞死，為死骨吸收期。X線平片與血管造影綜合檢查對凍傷后早期骨變化能做出較為明確的診斷，而且對治療選擇和預(yù)后評估都有一定的意義。

金正花等[13]通過回顧性分析3例小兒手凍傷的病例，探討凍傷對小兒軟骨產(chǎn)生的早期影響，根據(jù)凍傷治療策略對3名小兒展開治療，并與入院后第2天行雙手的磁共振檢查，以明確手部骺軟骨的改變[13]。

Manganaro等[14]對急性和亞急性凍傷患者行SPECT/CT掃描，通過多期99mTc-MDP骨顯像判斷凍傷程度，加快臨床治療，并在需要時(shí)準(zhǔn)確預(yù)測截肢程度。SPECT/CT與生理骨掃描成像結(jié)合使用時(shí)，可以對凍傷患者的臨床管理產(chǎn)生深遠(yuǎn)和直接的影響。

Kraft等[15]回顧分析了7例凍傷患者，患者均在截肢前接受SPECT/CT掃描并用以評估深部組織壞死程度。7例患者中，沒有截肢手術(shù)范圍需要超過SPECT/CT掃描預(yù)測水平。在骨灌注的遠(yuǎn)端范圍內(nèi)，沒有患者有活組織。在6例患者中，SPECT/CT掃描結(jié)果提示臨床進(jìn)行更多的遠(yuǎn)端截肢和近端軟組織清創(chuàng)，從而保持肢體長度。SPECT/CT在評估凍傷以確定是否需要截肢方面似乎很有價(jià)值。與單純的骨掃描相比，核圖像與CT融合可以更精確地描述截肢水平。

5? 結(jié)語

近年來，凍傷的臨床診療取得很大進(jìn)展，單靠臨床表現(xiàn)對凍傷進(jìn)行評估已經(jīng)不能滿足臨床需要，影像檢查對凍傷的診斷評估價(jià)值越來越重要。各類影像檢查方法為早期診斷提供幫助，使臨床能夠準(zhǔn)確判斷凍傷程度，正確選擇治療方法，救治效果有了明顯提升。隨著臨床的逐步發(fā)展，凍傷治療借鑒了很多臨床科室的診療經(jīng)驗(yàn)，如燒傷科、美容整形科、創(chuàng)傷科等，開展了各種新的診療手段，而這些新的診療手段也會(huì)對影像檢查提出越來越高的需求，往后我們要繼續(xù)關(guān)注影像檢查的發(fā)展?fàn)顩r，發(fā)掘更多的影像檢查方法用于凍傷檢查，為臨床提供更多的影像依據(jù)。

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