趙麗 吳瑤 田姍

膿毒癥是指具有明確、可疑感染導(dǎo)致全身出現(xiàn)炎性反應(yīng)的少見危重疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膿毒癥死亡率達(dá)40%[1]。臨床采用多種手段治療膿毒癥患者，但其死亡率依舊居高不下。資料顯示，膿毒癥患者伴有低血壓、組織灌注較差、器官功能障礙癥狀，且易引發(fā)呼吸、腎臟、腸道、循環(huán)功能異常，威脅患者生命健康[1]。另有研究指出，膿毒癥引起的腸道感染，導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群紊亂，致病菌增加，益菌減少，促進(jìn)病情快速進(jìn)展[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，給予膿毒癥患者及時(shí)有效護(hù)理，對(duì)預(yù)防嚴(yán)重疾病的發(fā)生具有重要作用[3]。早期目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理是根據(jù)患者血流動(dòng)力和全身組織缺氧情況，及時(shí)行體液復(fù)蘇，以糾正血流異常和全身缺氧，達(dá)到防止心功能衰竭、嚴(yán)重炎性反應(yīng)發(fā)生，降低患者病死率的作用。為研究目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理對(duì)膿毒癥患者循環(huán)功能、腸道菌群的影響，本研究將對(duì)膿毒癥患者行目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理干預(yù)，與常規(guī)護(hù)理比較，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月我院診治的147例膿毒癥患者，按隨機(jī)法分為觀察組(n=72)和對(duì)照組(n=75)。觀察組：男40例，女32例；年齡(61.67±10.45)歲；原發(fā)疾?。悍尾扛腥?4例，泌尿道感染5例，腎周感染6例，腹腔感染7例；血乳酸(5.64±1.62)mmol/L，急性生理與慢性健康情況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(20.31±5.23)分。對(duì)照組：男42例，女33例；年齡(62.54±10.42)歲；原發(fā)疾?。悍尾扛腥?2例，泌尿道感染8例，腎周感染7例，腹腔感染8例；血乳酸(5.76±1.63)mmol/L，急性生理與慢性健康情況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(20.62±5.60)分。2組患者性別比、年齡、原發(fā)疾病、血乳酸等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者及家屬知情，并簽署同意書，同時(shí)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中國人民解放軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)(2018)《膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)》中相關(guān)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②未休克者；③凝血功能異常者；④急性生理與慢性健康情況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分>11分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受免疫功能治療者；②合并器官移植者；③合并終末期者；④臨床資料不完善者。

1.3 護(hù)理方法 給予患者抗感染治療，需手術(shù)治療者及時(shí)行手術(shù)。對(duì)患者行1個(gè)月隨訪。

1.3.1 對(duì)照組:行常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑為患者監(jiān)測生命體征，建立靜脈輸液通道，保障患者血壓，吸氧護(hù)理。

1.3.2 觀察組:行目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理：①對(duì)護(hù)理人員開展目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)理人員全面掌握理論知識(shí)，規(guī)范操作流程，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理。②遵醫(yī)囑給予高濃度氧氣吸入，保障患者機(jī)體組織氧氣供給。若患者中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≤69%，應(yīng)及時(shí)行機(jī)械通氣高濃度吸氧。③早期液體復(fù)蘇，醫(yī)護(hù)人員相互配合選擇鎖骨下或頸內(nèi)靜脈處建立靜脈通道，對(duì)患者動(dòng)脈處插入導(dǎo)管連續(xù)測壓，并行液體復(fù)蘇，首次復(fù)蘇1 h內(nèi)應(yīng)注入3%體重液體，2∶1為晶體比例。護(hù)理人員根據(jù)患者中心靜脈壓及時(shí)調(diào)整液體速率，密切觀察患者在輸液中的血壓、體溫、意識(shí)與尿量變化，判斷患者組織灌注是否達(dá)到要求。若未達(dá)到要求，及時(shí)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，保證在6 h內(nèi)完成達(dá)標(biāo)。④觀察患者尿量變化，采用一次性量杯對(duì)患者尿量進(jìn)行測量，并觀察尿比重、顏色、渾濁度，當(dāng)尿量≥30 ml/h為灌注良好，當(dāng)患者出現(xiàn)無尿或尿量<30 ml/h，四肢皮膚較冷為組織灌注較差。⑤監(jiān)測患者動(dòng)態(tài)生命體征，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者生命體征、血壓、各指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，記錄其變化。當(dāng)機(jī)體為高代謝狀態(tài)時(shí)，代謝產(chǎn)物與細(xì)菌毒素易引起心率快速至>100次/min，當(dāng)心率<60次/min時(shí)，患者心臟將出現(xiàn)停止跳動(dòng)，出現(xiàn)膿毒癥休克，需及時(shí)告知醫(yī)師采取措施。而血壓為監(jiān)測休克重要指標(biāo)，應(yīng)做好監(jiān)測工作。對(duì)于清醒患者應(yīng)疏導(dǎo)心理，增加患者治療信心，積極配合護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者護(hù)理前、6 h后急性生理與慢性健康情況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分、序慣性器官功能衰竭評(píng)分結(jié)果。健康情況評(píng)分越高身體越好，器官功能衰竭評(píng)分越高器官功能越差。于護(hù)理前、護(hù)理6 h后收集患者糞便標(biāo)本行腸道菌群培養(yǎng)，使用一次性無菌棉簽(新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司)取適量糞便于含有H2、CO2、N2的厭氧管中，將試管放置入冰箱中備用。采用已加入纖維二糖、麥芽糖的VL-G瓊脂滾管中培養(yǎng)厭氧菌，記錄數(shù)量。不同菌種，選擇不同培養(yǎng)基，使用卡那-萬古霉素凍溶血瓊脂培養(yǎng)類桿菌；MPN瓊脂培養(yǎng)雙歧桿菌；COBA瓊脂培養(yǎng)腸球菌；COBA瓊脂培養(yǎng)腸桿菌；瓊脂110號(hào)培養(yǎng)葡萄球菌；NAC瓊脂培養(yǎng)假單胞菌；在37℃條件下使用CW、LBS瓊脂培養(yǎng)72 h培養(yǎng)厭氧菌。計(jì)算培養(yǎng)管中菌落。上述材料均購于上海如吉生物科技有限公司。記錄所有患者護(hù)理前、護(hù)理6 h后循環(huán)功能、腎功能、氧合功能改善情況。循環(huán)功能：心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓采用8000E型多功能監(jiān)護(hù)儀(濟(jì)南茂豐生物科技有限公司)測量；腎功能：尿量、血肌酐，尿量采用一次性量杯(滄縣建安塑料制品廠)測量，血肌酐，抽取患者3 ml靜脈血，分離血清，采用300A型全自動(dòng)生化分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司)測量；氧合功能：動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、ScvO2，從患者橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈處抽取動(dòng)、靜脈血液標(biāo)本，采用ABL90型血?dú)夥治鰞x(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)分別分析動(dòng)脈與中心靜脈血?dú)?，再分別對(duì)患者分析呼吸機(jī)吸氧濃度為60%時(shí)動(dòng)、中心靜脈血?dú)夥治?。記錄患者治療過程中出現(xiàn)人工氣管計(jì)劃外拔管、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、胃管計(jì)劃外拔管、執(zhí)行醫(yī)囑延時(shí)例數(shù)。記錄隨訪1個(gè)月期間患者生存、死亡例數(shù)，生存率(%)=生存例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腸道菌群比較 護(hù)理前，2組患者腸道菌群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，2組患者雙歧桿菌高于護(hù)理前，且葡萄球菌、腸桿菌、腸球菌、類桿菌、專性厭氧菌、假單胞菌均低于護(hù)理前(P<0.05)；且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腸道菌群比較 個(gè),

2.2 2組患者健康、功能衰竭評(píng)分比較 護(hù)理前，2組患者健康情況、器官功能衰竭評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，2組患者健康情況、器官功能衰竭評(píng)分低于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組患者健康情況、器官功能衰竭評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者健康、功能衰竭評(píng)分比較 分,

2.3 2組患者循環(huán)功能、氧合功能、腎功能比較 護(hù)理前，2組患者循環(huán)功能、氧合功能、腎功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，2組患者ScvO2、中心動(dòng)脈壓、平均動(dòng)脈壓、PaO2、尿量高于護(hù)理前，且心率、血肌酐低于護(hù)理前(P<0.05)；觀察組患者ScvO2、中心動(dòng)脈壓、平均動(dòng)脈壓、PaO2、尿量高于對(duì)照組，心率、血肌酐低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者循環(huán)功能、氧合功能、腎功能比較

2.4 2組護(hù)理質(zhì)量比較 觀察組人工氣管非計(jì)劃內(nèi)拔管1例(1.39%)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎8例(11.11%)、胃管非計(jì)劃內(nèi)拔管4例(5.56%)、執(zhí)行醫(yī)囑延時(shí)1例(1.39%)；對(duì)照組人工氣管非計(jì)劃內(nèi)拔管10例(13.33%)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎24例(32.00%)、胃管非計(jì)劃內(nèi)拔管21例(28.00%)、執(zhí)行醫(yī)囑延時(shí)9例(12.00%)；對(duì)照組護(hù)理質(zhì)量低于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理質(zhì)量比較 例(%)

2.5 2組患者生存情況比較 觀察組患者生存52例，死亡20例；對(duì)照組生存32例，死亡43例；觀察組生存率為72.22%高于對(duì)照組的42.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

3.1 目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理對(duì)膿毒癥患者的影響 有文獻(xiàn)報(bào)道，膿毒癥早期易出現(xiàn)多器官功能衰竭，患者身體狀況下降[5]。另有學(xué)者認(rèn)為，在一定時(shí)間內(nèi)給予膿毒癥患者有效護(hù)理，可防止器官功能衰竭發(fā)生與病情進(jìn)展[6]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組患者健康情況、器官功能衰竭評(píng)分低于對(duì)照組，說明目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可改善膿毒癥患者身體健康情況，防止器官功能衰竭。而膿毒癥發(fā)病迅速，且有較高的病死率，在我國每年有約二十多萬患者因膿毒癥出現(xiàn)休克最終死亡，嚴(yán)重威脅患者生命。有研究指出，膿毒癥患者發(fā)病起6 h內(nèi)，采取有效措施，可引起患者病情發(fā)生轉(zhuǎn)變。另研究指出，在膿毒癥患者發(fā)病6 h內(nèi)，對(duì)其進(jìn)行液體復(fù)蘇，其死亡率由50.00%降至32.00%[7]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組患者生存率高于對(duì)照組(P<0.05)，說明目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可提高患者生存率。其原因可能是，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理充分知曉時(shí)間的重要性，在一定時(shí)間內(nèi)將患者生命體征提升至近正常組織水平，及時(shí)處理生命體征異常，防止器官功能衰竭發(fā)生或加重，從而提高患者生存率。為進(jìn)一步探討目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理的有效性，本研究對(duì)其護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行記錄發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理質(zhì)量高于對(duì)照組，說明目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理具有較高的護(hù)理質(zhì)量，值得臨床廣泛使用。目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理強(qiáng)調(diào)時(shí)間重要性，該措施也易掌握，是改善膿毒癥患者器官衰竭、提高生產(chǎn)率的有效護(hù)理。

3.2 目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理對(duì)循環(huán)功能的影響 有研究發(fā)現(xiàn)，早期膿毒癥患者伴有循環(huán)功能異常、腎功能、血管血流灌注不足易引起全身組織供氧不足，導(dǎo)致組織器官缺氧引起休克，最后導(dǎo)致患者死亡[8]。循環(huán)功能主要指標(biāo)為心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓；其中心率在循環(huán)系統(tǒng)功能中至關(guān)重要，影響血壓、心血管疾病發(fā)生。中心靜脈壓為心房壓監(jiān)測，判斷其心室功能、血補(bǔ)充容量等指標(biāo)。若未及時(shí)搶救膿毒癥患者，發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)器實(shí)質(zhì)性損傷，嚴(yán)重影響預(yù)后。目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理在膿毒癥患者治療中，主要以把握時(shí)間、目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)槔砟?，及時(shí)預(yù)測患者突發(fā)情況，給予解決措施，如給予患者抗生素藥物治療快速控制炎癥，合理應(yīng)用升壓藥，及時(shí)糾正循環(huán)功能障礙。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組患者ScvO2、中心動(dòng)脈壓、平均動(dòng)脈壓、PaO2、尿量高于對(duì)照組，心率、血肌酐低于對(duì)照組，說明目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可改善患者循環(huán)功能，有助于患者機(jī)體恢復(fù)。

3.3 目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理對(duì)腸道菌群的影響 有研究指出，人體腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)目是人體細(xì)胞總數(shù)的10倍[8]。而龐大菌群與機(jī)體相互作用，完成生理代謝，為機(jī)體提供酶與生化代謝能力[8]。有研究指出，腸道菌群為環(huán)境因子，能對(duì)機(jī)體脂肪存儲(chǔ)、合成進(jìn)行調(diào)節(jié)[9]。有研究表明，膿毒癥、肝性疾病等多疾病會(huì)引起患者機(jī)體腸道菌群紊亂，導(dǎo)致病情惡化[10]。因此，對(duì)腸道菌群進(jìn)行干預(yù)，在治療膿毒癥中有重要作用。腸道菌群包括雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌、類似菌、專性厭氧菌、假單胞菌、葡萄球菌等常見菌群。其中雙歧桿菌為有益菌，對(duì)機(jī)體健康有營養(yǎng)、生物屏障、免疫力增強(qiáng)等生理作用。腸桿菌、腸球菌、專性厭氧菌、假單胞菌、葡萄球菌為致病菌，可導(dǎo)致機(jī)體感染、休克發(fā)生。膿毒癥本質(zhì)是由感染引起的全身性炎性反應(yīng)，以導(dǎo)致免疫功能下降，對(duì)有害病原體產(chǎn)生免疫耐受，引起對(duì)無害抗原性排斥免疫，引起腸道菌群紊亂。有研究指出，給予有效護(hù)理措施可改善患者腸道菌群，使其到達(dá)平衡[11]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組患者雙歧桿菌高于對(duì)照組(P<0.05)，且腸桿菌、腸球菌、類似菌、專性厭氧菌、假單胞菌、葡萄球菌低于對(duì)照組(P<0.05)。說明目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可改善膿毒癥患者腸道菌群。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可改善膿毒癥患者的循環(huán)功能與腸道菌群，值得臨床廣泛應(yīng)用。