王艷 劇一

隨著我國步入老齡化社會，老年患者在醫(yī)院就診中的占比逐漸增多；在社區(qū)居住的>65歲老年人中，泌尿系統(tǒng)感染(UTI)是最常見的細(xì)菌感染[1]，而腎源性的血流感染發(fā)展為膿毒血癥，其相關(guān)的發(fā)生率和死亡率隨年齡的增長成比例增加[2,3]；老年患者泌尿系統(tǒng)的感染也較多呈現(xiàn)復(fù)雜性感染，革蘭陰性菌和腸球菌的感染呈普遍多耐藥，給臨床診療帶來極大的困難[4]。Lozano等[5]研究認(rèn)為，在發(fā)展中國家引起死亡的235種原因中，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是最常見的致死病因，而老年人因為患有多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫水平下降，CAP患者中老年人罹患比例為70%；流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，因肺部感染死亡患者中50%為>60歲老人，和其他肺部感染患者相比，老年患者病情危重復(fù)雜，常期住院率和病死率較高[6,7]。在經(jīng)驗性地使用抗菌藥物治療中，不必要使用和廣譜抗菌藥物的濫用，使得泛耐藥菌株成為臨床流行株，因此世界范圍內(nèi)出臺了許多規(guī)范性使用抗菌藥物指南；然而，抗生素使用量的減少又使得容易罹患感染的老年人發(fā)展為復(fù)雜性感染和膿毒血癥[8]，革蘭陰性菌血流感染發(fā)生率增加，這導(dǎo)致英國政府宣布一項計劃，到2021年3月，將英國革蘭陰性菌血流感染減少50%[9]。研究病原體、老年宿主以及病原體和宿主之間的相互關(guān)聯(lián)，并納入醫(yī)院的監(jiān)測體系具有重大的臨床意義。我院所處的地理位置在居民社區(qū)，60%的就診者為>60歲社區(qū)老年患者，老年患者的院內(nèi)感染率和平均住院日明顯的高于中青年患者。本研究旨在分析我院老年患者感染主要病原菌分布及耐藥性，以期了解老年患者感染的病原菌分布，為臨床經(jīng)驗和合理用藥提供參考和依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 選擇洛陽東方醫(yī)院2017年1月至2019年11月收治的老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡60～90歲，臨床確診的感染患者，標(biāo)準(zhǔn)為中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]，取患者感染后所取的各類合格臨床標(biāo)本，統(tǒng)計自上述標(biāo)本中分離的患者非重復(fù)首次菌株。菌株分離培養(yǎng)均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版[11]進(jìn)行；西門子公司的Microscan全自動細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)及配套的鑒定藥敏卡片對細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏分析；采用英國Oxoid公司的藥敏紙片和安培公司的M-H瓊脂平板、血平板、巧克力平板、沙保羅平板及厭氧袋。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏實驗 嚴(yán)格掌控標(biāo)本是否合格，根據(jù)不同標(biāo)本來源分別接種相應(yīng)的培養(yǎng)基，將培養(yǎng)基置入37℃，5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48 h，考慮真菌感染的接種沙保羅平板，獲取菌株后，利用Microscan微生物鑒定及藥敏分析儀對 UC、BC 陽性的病原菌進(jìn)行鑒定和藥敏分析，用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行鏈球菌藥敏實驗，真菌藥敏試驗采用酵母樣真菌藥敏試劑盒。藥敏結(jié)果按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100規(guī)定判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希氏菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 以WHONET5.6軟件分析菌株分布及藥敏結(jié)果，數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計軟件GraphPad Prism7處理，數(shù)據(jù)以雙因素方差分析、成對t檢驗進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者感染情況 老年患者罹患最多的是肺部感染，其次是泌尿系統(tǒng)感染，3年的肺部感染占老年患者感染的構(gòu)成比分別為59.58%、49.11%和47.17%，泌尿系統(tǒng)感染構(gòu)成比分別為15.45%、22.17%和22.71%。見表1。

表1 老年患者陽性標(biāo)本數(shù)量及構(gòu)成比情況

2.2 病原菌分布 老年患者發(fā)生感染的致病菌中革蘭陰性菌占比較高，3年的構(gòu)成比分別為70.11%、65.46%和61.44%，以大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，但每年的占比并不完全相同，可能與醫(yī)院內(nèi)感染流行株不同相關(guān)；感染的革蘭陽性菌3年的構(gòu)成比分別為19.16%、13.76%和18.19%，以腸球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，表皮葡萄球菌主要見于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。深部真菌感染3年的構(gòu)成比分別為10.74%、20.79% 和20.39%，2018年和2019年真菌分離率升高與我院腫瘤介入科收治率升高有關(guān)，以念珠菌屬為主。見表2。

表2 2017至2019年老年患者病原菌分布及構(gòu)成比 例(%)

2.3 主要病原菌耐藥性分析

2.3.1 腸桿菌目細(xì)菌耐藥性分析:革蘭陰性菌中主要腸桿菌目細(xì)菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對三代頭孢頭孢噻肟的耐藥率分別為55.8%和74%，對四代頭孢頭孢吡肟的耐藥率分別為55.4%和45%，為產(chǎn)ESBL菌株，呈現(xiàn)高耐藥性；大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南耐藥性較低，為15.4%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥性較高，為33.3%，與2018年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)河南省數(shù)據(jù)相一致，老年患者CRKP菌株感染率的增加需引起臨床的重視；陰溝腸桿菌對三代頭孢菌素的耐藥性較高，對四代頭孢頭孢吡肟的敏感性較好；粘質(zhì)沙雷菌對三代頭孢頭孢頭孢噻肟的耐藥性較高，對四代頭孢頭孢吡肟的敏感性較好。見表3。

表3 主要腸桿菌目細(xì)菌抗菌藥物敏感率和耐藥率 %

2.3.2 非發(fā)酵菌耐藥性分析:主要非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為11.3%，對頭孢他啶的耐藥率為16.9%，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率>45%，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶可以作為老年患者銅綠假單胞菌感染時的一線用藥；鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為94.8%，呈現(xiàn)高耐藥，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率>80%，呈現(xiàn)高耐藥，對米諾環(huán)素的耐藥性為0，對鮑曼不動桿菌引起的臨床感染需考慮聯(lián)合用藥。見表4。

表4 主要非發(fā)酵菌抗菌藥物敏感率和耐藥率 %

2.3.3 深部真菌耐藥性分析:深部真菌感染主要為白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌，熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌對氟康唑的耐藥性較高，分別為44.1%和33.3%。見表5。

表5 深部真菌的敏感率和耐藥率 %

2.3.4 葡萄球菌耐藥性分析:金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率較高，對利福平、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率較低，對復(fù)方新諾明的耐藥率較低，未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。凝固酶陰性葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率較高，對利福平、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率和金黃色葡萄球菌的情況相同，對替考拉寧有較低的耐藥率，未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見表6。

表6 主要葡萄球菌敏感率和耐藥率 %

2.3.5 腸球菌耐藥性分析:腸球菌屬中屎腸球菌的耐藥率較糞腸球菌高，腸球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率較低，對其他抗菌藥物的耐藥率較高。見表7。

表7 腸球菌的敏感率和耐藥率 %

2.3.6 多重耐藥菌檢出率分析:革蘭陽性菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率較高，3年的均值在35%左右。萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率很低，但應(yīng)該引起足夠的重視。革蘭陰性菌中碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌呈逐年升高的趨勢；碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌檢出率很高，3年的檢出率均>80%。見表8。

表8 老年患者耐藥細(xì)菌檢出率分析 %

3 討論

老年人由于自身機(jī)體免疫力下降，尤其對于有糖尿病、腫瘤和心肝腎功能不全的基礎(chǔ)疾病患者，其機(jī)體免疫力和代謝能力更為低下，感染發(fā)生率明顯增加[12]，老年患者感染后常會誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重，病情復(fù)雜多變，甚至引起膿毒血癥、全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭等，病死率較高[13]。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，我院老年患者3年呼吸道痰標(biāo)本陽性率占比均>45%，泌尿系統(tǒng)尿標(biāo)本占比>15%，感染主要見于下呼吸道和泌尿系統(tǒng)，與文獻(xiàn)報道[14,15]一致；陽性血培養(yǎng)標(biāo)本量較低，可能與我院血培養(yǎng)送檢率相對較低有關(guān)，以后應(yīng)加強(qiáng)我院血培養(yǎng)的送檢率，以及規(guī)范的血培養(yǎng)送檢流程，以期提高血培養(yǎng)在臨床診療中的價值；3年老年患者共培養(yǎng)2 758株細(xì)菌，革蘭陰性菌為1 803株，占比為65%。

腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染為主，我院55.8%的大腸埃希菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，74%的肺炎克雷伯菌產(chǎn)生ESBLs，和杜飛等[15]報道一致，明顯高于黃海燕[16]的報道，這可能是統(tǒng)計的人群范圍和各地區(qū)用藥情況不同所致；ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)的廣譜酶發(fā)生點突變而形成，可水解三、四代頭孢和單環(huán)類β-內(nèi)酰胺類藥物，應(yīng)加強(qiáng)對其檢測。近年來產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌(CRKP)日益引起各級醫(yī)療單位的關(guān)注和重視，在醫(yī)院獲得性感染中占據(jù)重要地位，患者尤其是老年患者感染CRKP，其平均住院日和病死率明顯增加；碳青霉烯酶具有廣泛的水解底物譜，其主要以絲氨酸為活性中心和以金屬酶為活性中心，目前在美國上市的新型抗菌藥物頭孢他啶/阿維巴坦，對產(chǎn)以金屬酶為活性中心的碳青霉烯酶細(xì)菌無效；我院2017至2019年3年中CRKP的分離率呈逐年增高，占比達(dá)>35%，需要監(jiān)測碳青霉烯酶的耐藥表型或者基因型，可通過CLSI推薦的eCIM和mCIM實驗進(jìn)行耐藥表型檢測，通過多重PCR方法檢測基因型；應(yīng)關(guān)注產(chǎn)碳青霉烯酶高毒力肺炎克雷伯菌的流行病學(xué)特征，Li等[17,18]研究發(fā)現(xiàn)，兩株多重耐藥產(chǎn)碳青霉烯酶的高毒力肺炎克雷伯菌(CR-hvKp)在老年患者中的分離率逐年增加，CR-hvKp在老年人群中的感染率可能高于預(yù)期。

我院老年患者感染非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌感染為主，二者是醫(yī)院獲得性感染的重要菌株，我院老年患者感染銅綠假單胞菌哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為11.3%，頭孢他啶耐藥率為16.9%，阿米卡星耐藥率為5.6%，可作為一線用藥。我院老年患者感染鮑曼不動桿菌亦呈現(xiàn)多重耐藥，3年統(tǒng)計分析耐碳青霉烯酶鮑曼不動桿菌(CRAB)均>80%，與吳李培等[19]的報道一致，鮑曼不動桿菌在外界環(huán)境中生存率較強(qiáng)，可在醫(yī)院環(huán)境中長期生存，是醫(yī)院獲得性感染的重要致病菌，老年患者由于機(jī)體抵抗力下降，住院率較高，常常會有鮑曼不動桿菌在呼吸道等腔道定植，是引發(fā)感染的主要因素；患者感染鮑曼不動桿菌所能使用的抗生素非常有限，可用于治療鮑曼不動桿菌的抗生素主要包括碳青霉烯類、多粘菌素、舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，替加環(huán)素和氨基糖苷，很多情況下需要聯(lián)合用藥，有必要進(jìn)行體外聯(lián)合藥敏實驗，幫助臨床篩選有效的抗菌譜[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類抗菌藥物的用藥密度與非發(fā)酵革蘭陰性菌耐藥率的變化呈正相關(guān),合理控制用藥密度可使細(xì)菌耐藥率減緩或下降[21,22]。

我院老年患者感染的革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)3年的檢出率分別為26.8%、32.2%和36.5%，MRSA對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的敏感性好，可以經(jīng)驗用藥和根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選擇用藥；耐甲氧西林表皮葡萄球菌的檢出率也需引起臨床重視，其常常是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要致病菌。

細(xì)菌感染的流行株隨著時間和地域的不同存在很大的差別，了解本地區(qū)特定人群感染的病原菌分布及耐藥性，對于院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查和臨床醫(yī)生經(jīng)驗性合理用藥至關(guān)重要；老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，長期住院或臥床加重了器官本身的功能障礙，極易發(fā)生感染，尤其是院內(nèi)感染，而院內(nèi)感染常常會是多種泛耐藥的機(jī)會致病菌所致，患者感染后治療極其困難；本研究通過調(diào)查老年患者這一特定人群感染的流行病學(xué)特征，為老年患者合理有效地使用抗菌藥物提供幫助；但通過研究我們也發(fā)現(xiàn)，由于我們是根據(jù)一家醫(yī)院進(jìn)行的分析，數(shù)據(jù)覆蓋面較小，多中心的調(diào)查和研究對于了解本地區(qū)病原菌的分布和耐藥性更有參考價值，并進(jìn)行耐藥菌株表型和基因型的監(jiān)測，會更有利于臨床針對老年患者合理使用抗菌藥物，從而減少患者的住院率和死亡率。