王勝 王國琴 胡曉靜

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導管(PICC)的出現(xiàn)及應用使臨床中為極低出生體重兒(VLBW)的救治提供了更加方便的措施，PICC能夠授權護士進行操作。PICC的優(yōu)點包括較高穿刺成功比率、較長保留導管時間等，可以有效預防因為靜脈反復性的穿刺而給VLBW帶來的身心不適，是目前臨床當中對VLBW進行靜脈營養(yǎng)支持干預時的一種首選輔助技術[1]。PICC是否可以發(fā)揮其良好的效果，跟醫(yī)護人員日常的導管管理及維護間存在著十分密切的關系。目前臨床的傳統(tǒng)護理當中，因為不同護理人員在自身知識掌握情況及技術掌握情況等方面各不相同，因此導致在管理及維護PICC的過程當中缺少同質(zhì)化，使VLBW在使用PICC時因為不同的影響原因而對使用效果產(chǎn)生影響，甚至發(fā)生相關導管并發(fā)癥，給患兒和患兒家屬造成極大的身心痛苦[2]。因此，給予VLBW在使用PICC過程中實施科學、有效的護理干預措施具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇合肥市婦幼保健院2016年2月至2019年12月確診并治療的100例VLBW患兒，隨機分為研究組和對照組，每組50例。研究組：男34例，女16例；平均胎齡(30.7±3.4)周；平均體重(1.3±0.2)kg；穿刺部位：腘靜脈35例，貴要靜脈10例，腋靜脈5例。對照組：男31例，女19例；平均胎齡(31.3±2.1)周；平均體重(1.4±0.2)kg；穿刺部位：腘靜脈34例，貴要靜脈10例，腋靜脈6例。2組VLBW在基線資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合臨床中對VLBW的診斷[3]；②所有新生兒符合臨床PICC置管的適應證；③PICC置管時間>48 h；④出生時新生兒沒有流感染及宮內(nèi)感染；⑤經(jīng)倫理委員會審核、批準。

1.2.2 排除標準：①家屬不愿配合研究者；②納入研究前出現(xiàn)相關感染臨床表現(xiàn)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：常規(guī)護理。給予VLBW置管之后的24 h左右，由護理人員來給予VLBW進行更換貼膜。每次進行交接班的時候，由當時的床位護士對VLBW的導管功能進行評估，并在PICC記錄單上記錄相關情況：導管外露刻度、穿刺一側(cè)及對側(cè)的圍徑等。更換不同的液體時，每次都使用0.9%氯化鈉溶液進行沖管，至少每間隔8 h給予1次沖管，選擇的注射器要>10 ml。每周更換肝素帽及貼膜，假如發(fā)生貼膜滲血、卷邊及潮濕時，及時進行更換；當肝素帽發(fā)生滲血的時候，及時進行更換。

1.3.2 研究組：無縫隙護理。①組間無縫隙護理小組。通過相關的方式，如講座、查房、床旁教學、展示病理及授課等，對小組當中的成員實施相關PICC導管護理知識、及操作技能的教育及培訓，包括預防不良事件、維持輸液、脈沖、相關置管操作技術等。定期給予小組成員實施考核，考核內(nèi)容包括技能及知識兩方面，使得護理人員的自身能力可以得到有效提高。②對相關VLBW的各項基本情況及資料進行全面性的掌握，確認小組成員的不同護理責任。為VLBW實施無縫隙護理，嚴格按照臨床當中的相關操作及維護流程來進行。嚴格確保護理人員的無菌操作及手部衛(wèi)生，輻射臺及暖箱使用消毒液清洗及紫外線1 h消毒；對整個置管肢體使用無菌布進行覆蓋并實施消毒，穿刺<3次。對導管情況進行嚴密的監(jiān)測，發(fā)生意外情況，如感染、發(fā)熱等時，及時將導管拔除。③護士長實施質(zhì)量督察及追蹤。日督查：針對當日在督查過程當中所發(fā)現(xiàn)的相關問題，在現(xiàn)場立即反饋給相應的責任護士，并立即進行整改；針對當日在督查過程當中未能發(fā)現(xiàn)的相關共性問題，在第2天組織晨會的時候向所有醫(yī)護人員反饋，并進行及時性的改進；對患兒家屬對護理服務存在的相關建議及意見進行及時的征求并整理，確認合理后積極采納。周督查：對日督察過程當中發(fā)生的問題，在當周再次實施追蹤性的督查，確保PICC導管護理當中存在的相關護理問題沒有遺漏。月督查：抽查本月及次月所抽查發(fā)生的相關護理質(zhì)量問題，確?？梢詫崿F(xiàn)持續(xù)性改進。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組發(fā)生相關PICC置管并發(fā)癥(堵管、脫管及感染)情況。①堵管：在PICC導管當中不能正常抽吸出血液，在輸液過程當中伴隨著局部性的皮下水腫或(和)疼痛。②脫管：主要表現(xiàn)為導管尖端脫出患兒的置入位置，外量導管時長度顯著增加且不能正常抽吸出血液。③感染：主要指的是拔除導管后的48 h或者患兒帶有導管的時候，出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)，同時還合并出現(xiàn)真菌血癥或菌血癥，出現(xiàn)相關感染表現(xiàn)如低血壓及寒顫等，且確認除了導管之外未存在明確的其他感染源；置管位置周圍約2 cm的范圍當中出現(xiàn)觸痛或(和)硬結、紅斑。

1.4.2 2組相關導管使用情況：維護時間及留置時間。

1.4.3 2組家屬的滿意度情況：包括護理服務態(tài)度、PICC導管安全性評價、PICC置管期間并發(fā)癥、護理服務質(zhì)量以及PICC置管應用效果等5大項20個小項，量表總分為100分，其中得分91～100分為非常滿意，得分75～90分為滿意，<75分為不滿意，護理總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%[4]。本調(diào)查表經(jīng)預試驗結果證實其信效度均超過0.815。

2 結果

2.1 2組患兒相關PICC置管并發(fā)癥情況比較 研究組相關PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組相關PICC置管并發(fā)癥情況比較 n=50,例(%)

2.2 2組患兒相關導管使用情況比較 研究組導管留置時間較對照組更短(P<0.05)；研究組置管維護時間較對照組更長(P<0.05)。見表2。

表2 2組相關導管使用情況

2.3 2組患兒家屬滿意度比較 研究組患兒家屬滿意度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒家屬滿意度比較 n=50,例(%)

3 討論

因為VLBW的胎齡相對比較小，因此其沒有具備正常新生兒的胃腸功能，無法在VLBW出生后實施完全性的腸內(nèi)營養(yǎng)；且VLBW會存在相關的不同并發(fā)癥，不管是營養(yǎng)支持還是治療藥物，全部都需要由VLBW的靜脈來完成輸注，但是外周靜脈不能有效的耐受輸入液體所造成的刺激。而PICC導管因為其能夠較長時間的保留導管，避免對VLBW進行頻繁的靜脈穿刺，在臨床中對VLBW進行干預的過程當中廣泛的使用。所以，確保PICC有效、長期及安全的使用是確保VLBW藥物輸入及能量供給的首要及關鍵影響因素，而這一目標的實現(xiàn)均基于臨床醫(yī)護人員對PICC實施的規(guī)范化管理及維護。

無縫隙護理這一護理理念最早是由1989年在美國佛羅里達州的醫(yī)療服務當中心提出的[5]。無縫隙護理就是在整個臨床護理過程當中堅持持續(xù)查找存在的相關問題并依據(jù)問題點來采取相應的改善措施，并使得改善工作得到持續(xù)，屬于PDCA循環(huán)護理理念之一，其實施的基礎則是整體護理[6]。整體護理主要體現(xiàn)護理服務的一體化及連續(xù)性特點，進而使得護理質(zhì)量提高、護患關系得到有效改善，促使患者更快康復[7]。無縫隙護理在實施過程當中更加強調(diào)在護理質(zhì)量方面的連貫性，主要體現(xiàn)在整個護理環(huán)節(jié)之間的緊密相連[8]。伴隨著不斷提高醫(yī)療服務要求及水平，同樣對臨床護理工作也提出了相對更高的要求，無縫隙護理開始在臨床當中被廣泛應用并推廣。

導致VLBW在使用PICC過程當中發(fā)生非計劃性拔管的相關原因包括：感染、脫管及堵管等；其中，最為主要的原因就是堵管。導致堵管發(fā)生的原因主要包括：(1)操作不規(guī)范[9]：確保并維持PICC管道暢通的關鍵及重點就是正確的封管及沖洗管道。導致護理人員缺乏對相關PICC置管并發(fā)癥的了解及重視，均有可能導致發(fā)生堵管[10]。(2)沒有及時巡視：在使用PICC的整個過程當中，沒有及時的進行巡視，或者報警器響了之后沒有及時處理，導致輸注結束之后導管當中回流血液，增加發(fā)生堵管的風險。同時，患兒活動或者哭鬧時也可能會導致血液發(fā)生回流，也非常容易導致堵管[11]。(3)藥物堵塞：假如長時間的維持輸注較高粘稠度的藥物，如脂肪乳等，其很容易在沉積在管腔當中而堵塞管腔。而導致感染發(fā)生的主要原因：(1)新生兒其皮膚黏膜缺乏正常的屏障功能，表皮需要3～5個月的成熟期，高pH值、高含水量的皮膚十分利于繁殖細菌[12]。(2)新生兒皮膚十分嬌嫩，更易破壞其完整性易，從而便于細菌的入侵及繁殖。(3)免疫功能低下，新生兒自身沒有產(chǎn)生免疫球蛋白，高度易感病原微生物，特別是細菌；且日齡越小、胎齡越小的新生兒，局限感染及免疫感染的能力更低[13]。本研究結果提示，研究組相關PICC置管并發(fā)癥低于對照組(P<0.05)。提示使用無縫隙護理，可顯著降低相關PICC導管并發(fā)癥的發(fā)生。

相關PICC導管并發(fā)癥跟非計劃拔管之間存在密切關系。所以，一定要在對導管進行日常維護的過程中加強檢測及巡視，盡可能的使導管的可使用時間延長，降低因為反復性的穿刺而給VLBW造成的身心痛苦[14]。本研究結果提示研究組導管留置時間比對照組顯著性的更短(P<0.05)；研究組置管維護時間比對照顯著性的更長(P<0.05)。

無縫隙護理是通過患者滿意度及需求為護理導向，在診療的過程中可以讓患者體會到細致、完整、認真的護理服務。本研究結果提示，研究組患者家屬滿意度比率較對照組更高(P<0.05)。提示相比于傳統(tǒng)護理，無縫隙護理可以更加有效的改善臨床護患之間的關系，提高患者的滿意度，在提高診療依從性、避免或者降低相關醫(yī)療等方面均發(fā)揮了十分重要的及積極意義[15]。

綜上所述，給予VLBW留置PICC導管期間應用無縫隙護理，可顯著性的降低VLBW發(fā)生相關導管并發(fā)癥的風險及比率，提高家屬滿意度，延長VLBW的PICC導管留置時間。