N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合熊去氧膽酸對慢性乙型病毒性肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積患者的影響

張 梅，楊永生*，韓金鵬，周惠娟

(1.滄州市傳染病醫(yī)院肝病六科，滄州 061000；2.滄州市傳染病醫(yī)院藥劑科，滄州 061000；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院瑞金醫(yī)院傳染科，上海 200025)

肝內(nèi)膽汁淤積是臨床常見肝病，是由多種原因?qū)е碌哪懼铣?、攝取、分泌障礙，引起膽汁排泄異常導(dǎo)致肝臟生理功能改變，對患者生活造成較大影響[1]。尤以慢性乙型病毒性肝炎患者較為常見，此時(shí)予以常規(guī)保肝治療效果欠佳，及時(shí)采取有效措施對膽汁淤積進(jìn)行針對性治療顯得尤為重要。熊去氧膽酸(UDCA)為一種非細(xì)胞毒性的膽汁酸，臨床研究表明其具有利膽、抗凋亡、抗氧化作用，還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，已廣泛應(yīng)用于肝膽疾病的治療[2]，但仍存在一些患者治療效果較差。N-乙酰半胱氨酸(NAC)為還原型谷胱甘肽前體，研究證實(shí)其對肝細(xì)胞有良好的保護(hù)作用[3]。因此本研究擬通過NAC聯(lián)合UDCA對慢性乙型病毒性肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積患者進(jìn)行治療，探究其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取慢性乙型病毒性肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積患者104例作為研究對象。其中男性62例，女性42例；年齡為37.9～72.8歲，平均(46.7±3.3) 歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為20.7～25.4 kg·m-2，平均(23.4±1.6) kg·m-2；病程為2.3～11.4年，平均(5.4±1.2) 年；乙型肝炎E抗原(HBeAg)陽性69例，陰性35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南2015年版》[4]慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(shí)(2015)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清堿性磷酸酶(ALP)>1.5×正常值上限且谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)>3×正常值上限，同時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查為肝內(nèi)膽汁淤積者；③病史資料完整者；④年齡<80歲；⑤本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過皮質(zhì)類激素及免疫抑制劑患者；②有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病及血液病患者；③嚴(yán)重心、肺等氣管損傷者；③肝外膽管阻塞及合并肝癌患者；④有藥物禁忌者；⑤嚴(yán)重精神疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為聯(lián)合組與對照組，每組52例。聯(lián)合組：男性28例，女性24例；年齡為26.2～75.4歲，平均(46.4±3.9) 歲；平均BMI為(23.2±1.5) kg·m-2；平均病程為(5.3±1.4) 年；HBeAg陽性34例，陰性18例。對照組：男性34例，女性18例；年齡為25.5～74.6歲，平均(46.9±4.1)歲；平均BMI為(23.6±1.8) kg·m-2；平均病程為(5.5±1.3) 年；HBeAg陽性35例，陰性17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均予以抗乙型肝炎病毒治療及異甘草酸鎂、水飛薊賓保肝等常規(guī)治療。對照組在此基礎(chǔ)上給予UDCA(Losan Pharma GmbH德國，規(guī)格：250 mg)治療，以10 mg·kg-1劑量口服，每日1次，連續(xù)治療4周。聯(lián)合組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用NAC注射液(杭州民生藥業(yè)有限公司，規(guī)格：4 g)治療，取2支0.1 g·mL-1的葡萄糖注射液250 mL稀釋靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3檢測方法 分別于治療前后檢測2組凝血功能相關(guān)指標(biāo)，于治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1離心10 min后用于相關(guān)指標(biāo)檢測。①肝功能指標(biāo)：采用Hitach7170S全自動(dòng)生化分析儀(日立公司)對總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平進(jìn)行監(jiān)測。②凝血功能指標(biāo)：采用CA1500型全自動(dòng)血凝儀(日本Sysmex公司)對2組治療前后部分凝血活化酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)和凝血酶時(shí)間(TT)進(jìn)行檢測。③可溶性黏附分子-1(sVCAM-1)和磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(PLTP)水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(Elisa)檢測，肝膽酸(CG)采用放射免疫分析法檢測，試劑盒均購自上海羽朵生物有限公司。④肝纖維化指標(biāo)：Ⅲ型前膠原(PC Ⅲ)、Ⅳ型前膠原(Ⅳ-C)和透明質(zhì)酸酶(HA)采用Elisa法檢測，試劑盒購自深圳安群生物工程有限公司。

2 結(jié)果

2.12組臨床癥狀比較 聯(lián)合組治療后相比對照組腹脹率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床癥狀比較 (n=52)

2.22組肝功能指標(biāo)比較 聯(lián)合組治療后相比對照組TBIL和AST水平明顯降低，ALB水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肝功能指標(biāo)比較

2.32組凝血功能比較 聯(lián)合組治療后APTT、PT、TT相比對照組明顯降低，F(xiàn)IB明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后凝血功能比較

2.42組sVCAM-1、PLTP和CG水平比較 聯(lián)合組治療后相比對照組sVCAM-1、PLTP和CG水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組sVCAM-1、PLTP和CG水平比較

2.52組血清肝纖維化指標(biāo)比較 聯(lián)合組治療后相比對照組PC Ⅲ、Ⅳ-C和HA水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組血清肝纖維化指標(biāo)比較

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為14.6%，與對照組(12.5%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (n=52)

3 討論

乙型病毒性肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積患者一般伴有肝實(shí)質(zhì)性細(xì)胞損傷，影響膽紅素?cái)z取、排泄[6]，患者常表現(xiàn)為乏力、食欲減退、尿色深黃等，多數(shù)患者伴有黃疸現(xiàn)象，長期膽汁淤積者常伴有脂肪及脂肪性維生素吸收功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[7]。UDCA是臨床常用來治療膽汁淤積性肝病的藥物，研究表明[8]，其對機(jī)體內(nèi)源性膽汁酸與肝細(xì)胞膜的結(jié)合有一定抑制作用，可提高對內(nèi)源性膽汁酸的拮抗作用。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)[9]，其還可中和腸肝循環(huán)中產(chǎn)生的毒性物質(zhì)，對膽汁酸造成的肝細(xì)胞凋亡具有良好的抑制作用，亦可抑制巨噬細(xì)胞的激活以防止脂質(zhì)過氧化，從而達(dá)到抗氧化作用。還原型谷胱甘肽在人體肝臟內(nèi)含量最高，對維持細(xì)胞生物功能具有重要作用[10]，NAC為機(jī)體細(xì)胞內(nèi)還原性谷胱甘肽前體物質(zhì)，可抑制胞外胱氨酸至半胱氨酸的轉(zhuǎn)化過程，從而實(shí)現(xiàn)解毒功能，常用于肝功能衰竭的早期治療[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，NAC對機(jī)體自由基有良好的清除效果，具有明顯的抗氧化作用，可改善肝臟血流動(dòng)力學(xué)及肝臟微循環(huán)，促進(jìn)肝臟細(xì)胞的修復(fù)，其還可通過減輕機(jī)體氧化應(yīng)激損傷程度以改善肝細(xì)胞炎癥狀態(tài)[12]。

臨床常采用TBIL、ALB和AST指標(biāo)對患者肝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。TBIL可作為反應(yīng)肝臟容積及肝功能的重要指標(biāo)[13]，ALB和AST與肝代謝功能密切相關(guān)[14]。正常生理狀態(tài)下其在血液中的水平基本穩(wěn)定，當(dāng)肝性疾病發(fā)生時(shí)，其水平明顯異常[15]。本研究中聯(lián)合組治療后TBIL和AST水平較對照組明顯降低，ALB水平明顯升高(P<0.05)，表明二者聯(lián)合用藥可明顯改善慢性病毒性乙型肝炎肝硬化患者的肝功能，與既往研究相似[16]，其原因可能為UDCA穩(wěn)定肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)，而NAC的抗氧化作用減輕了肝細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，二者聯(lián)用改善了肝臟局部細(xì)胞血液微循環(huán)，肝細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)緩解，肝功能得到明顯改善。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明二者聯(lián)合用藥有良好的安全性。

肝臟作為凝血因子及纖維溶原系統(tǒng)相關(guān)蛋白合成主要?dú)夤?，對機(jī)體凝血功能穩(wěn)定至關(guān)重要。乙型病毒性肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積患者由于肝細(xì)胞損傷，其肝功能受損嚴(yán)重，引起肝細(xì)胞合成凝血因子障礙，造成凝血功能異常，臨床表現(xiàn)為FIB水平降低，APTT、PT和TT延長[17]。因此利用凝血功能相關(guān)指標(biāo)檢測對肝病的診斷及治療具有一定的意義。以往研究[18]表明，NAC治療可明顯改善肝炎患者凝血功能。本研究對2組治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，2組治療后APTT、PT和TT較治療前明顯降低，F(xiàn)IB明顯升高(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后APTT、PT和TT明顯低于對照組，F(xiàn)IB水平明顯高于對照組(P<0.05)，結(jié)論與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果相符。同時(shí)本研究對2組肝纖維化指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后肝纖維化指標(biāo)PC Ⅲ、Ⅳ-C和HA水平明顯低于對照組(P<0.05)，亦提示NAC聯(lián)合UDCA對患者肝纖維化改善具有更好的效果，表明二者聯(lián)合用藥對于慢性乙型病毒性肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積性患者治療效果較單一用藥更佳。

sVCAM-1為炎性因子之一，對血小板及白細(xì)胞間黏附有促進(jìn)作用，其血清水平的升高可反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度[19]。多種炎癥因子如白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)等炎癥因子可直接作用于肝臟細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，肝臟器官血管微循環(huán)障礙，血流減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧缺血的產(chǎn)生，肝功能進(jìn)一步惡化引起膽汁淤積。研究證實(shí)，慢性肝病患者血漿sVCAM-1水平明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。GC為膽酸與甘氨酸相結(jié)合形成的膽酸，正常機(jī)體組織中表達(dá)量較低。慢性乙型病毒性肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積患者由于肝臟細(xì)胞受損嚴(yán)重，膽汁酸代謝異常，血清中GC水平明顯升高[20]，因此，可根據(jù)GC水平對肝功能損傷程度及膽汁淤積程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。PLTP為一種機(jī)體廣泛存在的轉(zhuǎn)運(yùn)磷脂酰膽堿蛋白質(zhì)，與機(jī)體脂代謝密切相關(guān)。研究表明[21]，PLTP水平增加不僅會(huì)提高肝臟對高密度脂蛋白的攝取能力，還可直接刺激肝臟合成膽汁酸。本研究對2組患者治療前后sVCAM-1、PLTP和CG水平進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組治療后sVCAM-1、PLTP和CG水平明顯下降(P<0.05)，提示VDCA及NAC對慢性乙型肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積治療均可降低sVCAM-1、PLTP和CG水平，而聯(lián)合組相比對照組sVCAM-1、PLTP和CG水平明顯降低(P<0.05)，表明NAC聯(lián)合UDCA治療效果更顯著，結(jié)論與以往研究相符。分析原因可能為UDCA可抑制膽汁酸吸收速度，導(dǎo)致膽汁酸合成減少，PLTP水平降低，NAC的抗炎作用減輕了對血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，二者聯(lián)用改善了肝臟局部血液微循環(huán)，降低了門脈高壓進(jìn)展，改善了膽汁淤積癥狀。

綜上所述，NAC聯(lián)合UDCA對慢性病毒性乙型肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積患者具有良好的治療效果，可明顯改善患者的肝功能及凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)及肝纖維化程度，恢復(fù)肝細(xì)胞功能。