張志嬌 朱爽 齊繼鵬

【摘 要】 吳洋教授認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)多為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，肝腎虧虛，復(fù)感風(fēng)寒濕熱邪氣侵襲腎督之脈，臨床治療注重扶陽祛邪，補(bǔ)益肝腎，調(diào)和脾胃、氣血，善用藤類藥、蟲類藥配伍，臨床分為肝腎虧虛證、腎虛督寒證、陰虛夾濕證進(jìn)行辨證論治，配合功能鍛煉、穴位注射、督灸結(jié)合小針刀等其他療法，療效較好。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;辨證論治;功能鍛煉;經(jīng)驗(yàn);吳洋

吳洋教授為云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派第三代傳承人，長期從事中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的臨床、科研及教學(xué)工作，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）診治經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。

AS病變易累及髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、脊柱等，臨床表現(xiàn)為腰背部晨僵、強(qiáng)直、疼痛、關(guān)節(jié)畸形。我國AS的患病率為0.25%～0.5%，男女比例約為3∶1～5∶1，好發(fā)于青壯年，病情進(jìn)展可致多個(gè)臟器、組織關(guān)節(jié)損害，目前尚無根治辦法，需間歇性終身服藥[1-2]。目前，西藥主要有改善病情抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥、激素及生物制劑，進(jìn)展后期可手術(shù)治療，但是長期使用西藥具有不良反應(yīng)明顯、療效不穩(wěn)定、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)[3-6]。中醫(yī)藥治療AS具有一定優(yōu)勢，可減輕西藥的不良反應(yīng)，增強(qiáng)療效，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-9]?，F(xiàn)對(duì)吳洋教授辨治AS經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“大僂”范疇，亦有醫(yī)家稱其為“脊痹”“腎痹”“骨痹”等[10]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚涊d：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精。開闔不得，乃生大僂?！薄端貑枴け哉撈吩疲骸澳I痹者……尻以代踵，脊以代頭。”吳洋教授認(rèn)為，先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，致肝腎虧損、腎陽虛衰、督脈寒凝，風(fēng)寒濕熱邪氣侵襲腎督之脈，氣血運(yùn)行痹阻，邪氣留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，而發(fā)為大僂。本病以內(nèi)虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。大多數(shù)醫(yī)家亦贊同腎虛督寒、肝腎虧虛為其基本病機(jī)[11-14]。

2 辨治特點(diǎn)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！眳茄蠼淌谡J(rèn)為，內(nèi)虛為AS發(fā)病之關(guān)鍵，根據(jù)云南低緯高原的特殊地理位置，大多數(shù)患者為陽虛體質(zhì)，少數(shù)患者疾病初期可表現(xiàn)為陰虛之象，即呈現(xiàn)出“陽虛邪湊”或“陰虛濕熱”之證，故治療時(shí)注重扶陽補(bǔ)虛，顧護(hù)正氣;或滋陰益腎;風(fēng)、寒、濕、熱等邪實(shí)為外因，故當(dāng)祛風(fēng)散寒、除濕清熱。吳洋教授對(duì)附子的運(yùn)用頗有心得，辨證為陽虛證者，起始劑量即可用至30 g。

《素問·上古天真論篇》云：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)?！备沃鹘睿I主骨，肝腎虧損則俯仰不利，筋骨不能充養(yǎng)，治療以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨為要。

《脾胃論·脾胃勝衰論》有云：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地……?！币粍t脾胃虛弱，陽氣不生;二則祛風(fēng)濕藥多為苦溫辛散之品，易傷脾胃;三則脾胃為氣血生化之源，脾胃健旺則氣血可充，故治療時(shí)當(dāng)顧護(hù)脾胃。

《靈樞·本藏》記載：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。”AS易致氣血痹阻，治療時(shí)當(dāng)配伍行氣活血藥，以調(diào)和氣血。

吳洋教授認(rèn)為，藤類藥、蟲類藥配伍，能搜風(fēng)剔邪，可加強(qiáng)祛風(fēng)濕、止痹痛之效，治療頑痹、久痹效果較好。

3 辨證論治

3.1 肝腎虧虛證 臨床表現(xiàn)：腰脊背部酸痛，僵硬強(qiáng)直，屈伸不利，腰膝酸軟，惡風(fēng)畏寒，舌淡，苔白，脈沉細(xì)弦。治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。方劑：獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成：獨(dú)活、桑寄生、黃芪、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、白芍、細(xì)辛、桂枝、炒杜仲、淮牛膝、黨參、大棗、甘草。加減：下肢酸軟無力者，重用黃芪、淮牛膝;腰痛甚者，加燙狗脊、淫羊藿;夾濕者，加茯苓、薏苡仁。

3.2 腎虛督寒證 臨床表現(xiàn)：腰骶部、脊背部疼

痛，項(xiàng)背僵硬，活動(dòng)不利，脊背冷，惡寒，遇寒痛甚，得溫則緩，小便清長，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎助陽，散寒通絡(luò)。方劑：麻辛附子湯加味。藥物組成：附子、炙麻黃、細(xì)辛、干姜、桂枝、白芍、羌活、獨(dú)活、淮牛膝、海風(fēng)藤、海桐皮、烏梢蛇、伸筋草、大棗、甘草。加減：陽虛寒甚者，可加大附子劑量，一般用至30～90 g;胃脘不適者，加石菖蒲、砂仁;痛在頸肩者，加粉葛，重用羌活;痛在下肢者，重用獨(dú)活、牛膝、燙狗脊、杜仲。

3.3 陰虛夾濕證 臨床表現(xiàn)：腰脊背部疼痛，脊柱強(qiáng)直，活動(dòng)不利，酸楚重著，五心煩熱，口干舌燥，或烘熱汗出，或身熱不揚(yáng)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：滋陰益腎，清利濕熱。方劑：知柏地黃湯加味。藥物組成：知母、黃柏、山藥、生地黃、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、羌活、獨(dú)活、地骨皮、補(bǔ)骨脂、炒杜仲、淮牛膝、當(dāng)歸、甘草。加減：心煩者，加蓮子、丹參;口干者，加沙參、麥冬、石斛;眠差者，加炙遠(yuǎn)志、夜交藤;熱重者，加金銀花、忍冬藤;濕重者，加薏苡仁、萆薢。

4 其他療法

4.1 功能鍛煉 功能鍛煉可改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防和糾正僵硬或畸形，提高免疫力[15-16]。吳洋教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提倡進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可做頸腰背部運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、慢跑、扶陽操等有氧運(yùn)動(dòng)。

4.2 穴位注射 吳洋教授認(rèn)為，穴位注射可快速緩解疼痛，減輕臨床癥狀，在治療AS時(shí)，常使用生物制劑通過骶髂關(guān)節(jié)阿是穴穴位注射，臨床療效優(yōu)于皮下注射[17]。

4.3 督灸結(jié)合小針刀治療 小針刀具有松解肌肉粘連、緩解神經(jīng)及血管壓迫、止痛的作用;督灸具有補(bǔ)腎強(qiáng)督、溫陽散寒、通痹止痛之效。吳洋教授臨床常用督灸結(jié)合小針刀治療頸背腰部疾病，臨床效果較好[18]。

5 病案舉例

患者，男，58歲，2021年2月20日初診?；颊?3年前無明顯誘因感腰背部疼痛，蹲起困難，曾至外院診斷為AS，予抑制免疫、抗炎鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療控制癥狀，曾使用注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白皮下注射2個(gè)月，因效果不佳停藥;10年來病情反復(fù)發(fā)作，多次在外院及云南省中醫(yī)醫(yī)院住院治療，平素自服雙氯芬酸鈉止痛，1周前無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重?？滔乱姡貉静?、足跟疼痛，活動(dòng)受限，彎腰、蹲起及夜間翻身困難，雙膝酸軟，舌質(zhì)淡白，苔薄白膩，脈沉弦。既往有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病史。查紅細(xì)胞沉降率（ESR）79 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）29.69 mg·L-1。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂，肝腎虧虛證。治宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。方予獨(dú)活寄生湯加減，處方：獨(dú)活20 g、桑寄生15 g、黃芪30 g、防風(fēng)15 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、細(xì)辛（先煎2 h）6 g、桂枝15 g、炒杜仲15 g、淮牛膝15 g、燙狗脊15 g、淫羊藿15 g、黨參20 g、薏苡仁15 g、烏梢蛇10 g、伸筋草10 g、大棗10 g、甘草10 g、生姜3片。7劑，水煎服，每日1劑。配合督灸（每日1次）及小針刀（每周1次）治療，并囑患者避風(fēng)寒，忌食生冷，每日堅(jiān)持做功能鍛煉操。

2021年3月6日二診，患者腰骶部、足跟疼痛明顯緩解，活動(dòng)稍受限，彎腰、蹲起及夜間翻身稍困難，雙膝酸軟較前改善，自汗盜汗，舌質(zhì)淡白，苔薄白膩，脈沉弦。查ESR 36 mm·h-1，CRP 3.53 mg·L-1。上方加浮小麥15 g、炙麻黃根15 g，10劑，煎服方法同前。囑患者定期復(fù)查，不適隨診。

按語：本例患者西醫(yī)診斷為AS。《素問·脈要精微論篇》云：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣;膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”患者年近六旬，臟腑功能漸衰，肝腎虧虛，肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為大僂，故見腰骶部疼痛，足跟作痛，腰膝酸軟，活動(dòng)不利，舌脈象亦符合肝腎虧虛證。處方以獨(dú)活寄生湯加減，張秉承曰：“此亦肝腎虛而三氣乘襲也?！币陨＜纳?、杜仲、牛膝、狗脊、淫羊藿補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，獨(dú)活祛在里之寒濕，防風(fēng)散在表之風(fēng)、勝濕，黃芪、防風(fēng)、黨參配伍，具有祛風(fēng)扶正、益氣固表之效，氣行則血行，當(dāng)歸、川芎活血行氣補(bǔ)血，血行風(fēng)自滅，桂枝、白芍調(diào)營衛(wèi)、和氣血，細(xì)辛散一身上下表里之寒邪，又有王好古曰：“細(xì)辛……治督脈，為病脊強(qiáng)而厥?！鞭曹尤式∑B濕除痹，烏梢蛇、伸筋草祛頑痹、止痛，生姜、大棗、甘草健脾胃、和諸藥。諸藥配伍，共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨之效。二診時(shí)患者自汗盜汗，故加浮小麥、炙麻黃根斂汗。

6 小 結(jié)

AS是臨床疑難病，病機(jī)復(fù)雜。吳洋教授認(rèn)為，本病以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，治療以扶正為主，兼以祛邪。提倡早診斷，早治療，中西醫(yī)結(jié)合并配合其他療法，延緩病情進(jìn)展，使患者回歸正常生活。AS發(fā)病早，病程長，花費(fèi)高，患者常產(chǎn)生消極心理。因此在臨診時(shí)，應(yīng)多關(guān)心、疏導(dǎo)患者，使患者樹立正確的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持長期治療。

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收稿日期：2021-04-19;修回日期：2021-06-05