羅泳儀

摘要：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在我國40歲以上人群中的患病率高達14%。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是COBD患者死亡的重要原因，對患者的疾病進程、活動耐力、生活質(zhì)量及社會經(jīng)濟負擔均產(chǎn)生嚴重負面影響。在談到慢性阻塞性肺疾病的肺功能演變過程中，呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病的常見并發(fā)癥之一。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;慢性阻塞性肺疾病并發(fā)癥;呼吸衰竭

危險因素及討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎、肺氣腫，進一步可發(fā)展至肺源性心臟病和呼吸衰竭。【1】近年來，COPD的發(fā)生率越來越高，由此導致的死亡率也明顯升高?！?】對于COPD合并呼吸衰竭患者，常需機械輔助通氣，長期機械通氣可導致患者胃腸功能紊亂，為維持患者腸道黏膜屏障和提供營養(yǎng)支持，常需給予其腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但部分患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間發(fā)生腹瀉，導致腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受，且腹瀉進一步加劇患者水電解質(zhì)紊亂，可能導致其預后不良。

慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭有兩種情況，即慢性代償性呼吸衰竭和急性失代償性呼吸衰竭。前者指隨著慢性阻塞性肺疾病的病情日益加重體內(nèi)缺氧逐漸加重，而且二氧化碳的豬留亦逐漸增多，但因為發(fā)展過程緩慢，因此機體可以通過自身調(diào)節(jié)，在一定范圍內(nèi)保持體內(nèi)環(huán)境的平衡，所以盡管氣促、心情等心肺功能障礙的癥狀很明顯，但神志狀態(tài)仍保持正常。如果在慢性代償性呼吸衰竭的基礎上發(fā)生急性呼吸道感染，或者因為服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，就可引發(fā)呼吸功能（通氣功能）的迅速惡化，機體自身調(diào)節(jié)功能不能有效保持體內(nèi)環(huán)境平衡，出現(xiàn)呼吸性和代謝性酸中毒，這時除前述癥狀進一步加重外，還會出現(xiàn)神志障礙，甚至昏迷。

機械通氣是搶救COPD合并呼吸衰竭患者的重要手段，但在機械通氣期間，也容易發(fā)生各類不良反應。腹瀉是機械通氣期間較為常見的并發(fā)癥，腹瀉導致的水電解質(zhì)紊亂可導致患者預后不良。因此，識別COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間腹瀉的危險因素，有利于防治腹瀉導致的預后不良。【3】

質(zhì)子泵抑制劑主要通過快速抑制胃酸分泌發(fā)揮其藥理學作用，應用于機械通氣患者中主要是為了防止應激性潰瘍，但大量使用質(zhì)子泵抑制劑也可能導致胃腸功能紊亂，進而導致腹瀉。主要包括以下原因：（1）大量使用質(zhì)子泵抑制劑后，胃酸等對致病菌的殺傷能力降低;（2）大量使用質(zhì)子泵抑制劑后患者胃腸道消化能力下降，營養(yǎng)物質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化不利于腸道菌群的維持; （3）質(zhì)子泵抑制劑可導致患者胃腸道黏液黏度降低、胃排空時間延長，削弱胃腸道的自我保護能力，增加胃腸道菌群失調(diào)的風險。本研究中患者腹瀉的主要致病菌為艱難梭狀芽孢桿菌。既往研究也已經(jīng)證實大量使用質(zhì)子泵抑制劑是艱難梭狀芽孢桿菌感染的危險因素【4-5】。

研究中，COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發(fā)生腹寫患者的首要致病菌為艱難梭狀芽孢桿菌。艱難梭狀芽孢桿菌為革蘭陽性菌，主要存在人體胃腸道中，是機會致病菌，機體抵抗力下降時艱難梭狀芽孢桿菌可大量繁殖，進而引起腹瀉嚴重者可導致預后不良。既往研究結(jié)果顯示，艱難梭狀芽孢桿菌在院內(nèi)感染中的發(fā)病率越來越高，多見于重癥患者?！?】

研究進展

識別誘因是治療COPD并發(fā)呼吸衰竭的關鍵。誘因是多方面的，幾乎任何全身疾病或肺部疾病均可成為呼吸衰竭誘因。可根據(jù)它們對肺部力學的影響而分為：①中樞驅(qū)動力的降低，如過量使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和麻醉藥，甲狀腺功能減退和腦干損傷等;@呼吸肌力減退，如營養(yǎng)不良、肌病、低磷血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥、中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷、藥物（氨基糖苷類、皮質(zhì)激素）等;3胸壁彈順應性減少，如肋骨骨折、胸膜腔積液、氣胸、腸梗阻和腹水等;④氣體交換障礙，如肺不張、肺水腫和肺炎等;⑤氣道阻力的增加，如支氣管痙攣、氣道炎癥和上呼吸道阻塞如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等;⑥機體代謝需氧量的增加，如發(fā)熱、全身感染、甲狀腺功能亢進等。當然，約有30%的COPD呼吸衰竭找不到誘因。

抗生素大量使用也容易引起胃腸道菌群紊亂，導致致病菌滋生，如艱難梭狀芽孢桿菌感染，進而腹瀉?！?】此外，機械通氣時間延長也是COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間腹瀉的危險因素。機械通氣時間延長表明患者病情更重，且由于機械通氣期間一般均使用質(zhì)子泵抑制劑，因此機械通氣時間延長也是導致患者腹瀉的一項主要危險因素。此外還發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平降低是COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發(fā)生腹瀉的危險因素，原因考慮為白蛋白水平降低表明機體抵抗力下降，更容易發(fā)生胃腸道功能紊亂，進而導致腹瀉。

機械通氣根據(jù)呼吸機與患者的連接方式不同分為無創(chuàng)和有創(chuàng)，兩者的根本區(qū)別在于是否需建立有創(chuàng)人工氣道。無創(chuàng)人工氣道通過口或鼻面罩與患者相連，而有創(chuàng)機械通氣時則需行氣管切開或氣管插管。后者有許多潛在并發(fā)癥，雖然氣管插管后中央氣道的分泌物易被抽吸出來，但在清除遠端氣道分泌物或防止下呼吸道發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染方面，并不比咳嗽有效，且插管妨礙了聲門的關閉，進一步損害了咳嗽機制。

無創(chuàng)呼吸機采用渦輪供氣方式，可產(chǎn)生比有創(chuàng)呼吸機大得多的持續(xù)氣流（近200L/ml），用以補償漏氣，維持預設壓力水平。當然，有創(chuàng)呼吸機也可作為無創(chuàng)呼吸機使用，但有創(chuàng)呼吸機的漏氣補償能力較無創(chuàng)呼吸機弱，易因氣路漏氣影響通氣效果，而口或鼻面罩與患者顏面相連處漏氣幾乎是不可避免的。

無創(chuàng)呼吸機多采用單管路通氣，即只有吸氣管路，呼氣則通過與面罩相連的呼氣裝置來完成，因此有重復呼吸。無創(chuàng)呼吸機較有創(chuàng)呼吸機結(jié)構(gòu)簡單，體積小，通氣模式少，通常不配備復雜的監(jiān)測報警裝置，無空氣氧氣混合器。目前，已有一些廠家推出新型無創(chuàng)呼吸機通氣機，模式更多，有較為完善的監(jiān)控報警系統(tǒng)，并配備空氣氧氣混合器，可兼做無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣。

參考文獻

[1] Falsey AR， Walsh EE， Esser MT，et al. Respiratory syncytial virus-associatec illness in adults with advanced chronic obstructive pulmonary diseas And /or congestive heart failure[j] J med virol， 2019.91 （1） ：65-71.

[2] Park HY， Kang D， Lee H， et al. Impact of chronic obstructive pulmonar disease on mortality： A large national cohort study [J]. Respirology 2020， 25 （7） ： 726-734.

指導老師：黃磊 山東協(xié)和學院

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