【摘要】目的：探討保留假體清創(chuàng)結(jié)合碘伏關(guān)節(jié)腔沖洗治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的療效。方法：選取2015年5月至2020年5月于我院收治的8例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的病歷資料，男性2例，女性6例，平均（64.1±7.2）歲，所有患者感均采用保留假體清創(chuàng)加碘伏關(guān)節(jié)腔沖洗治療 結(jié)果：平均隨訪時(shí)間36個(gè)月，所有8例患者的感染得到控制。清創(chuàng)術(shù)后和術(shù)前比較，HSS評(píng)分和VAS評(píng)分結(jié)果都顯著改善。結(jié)論：與同期采用單純清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合保留假體治療急性PJI的文獻(xiàn)結(jié)果相比，在傳統(tǒng)沖洗的基礎(chǔ)上增加碘伏沖洗的方法，可能提高急性PJI的感染控制率。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換，假體周圍感染，保留假體清創(chuàng)術(shù)，碘伏沖洗

目前我國(guó)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高，在65歲以上的人群中，有50%以上患有骨性關(guān)節(jié)炎，其中膝關(guān)節(jié)在骨性關(guān)節(jié)炎的疾病中發(fā)病率最高。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最有效的終末治療方案，術(shù)后不僅能夠緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，而且可以重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。TKA 在給患者帶來療效的同時(shí)也存在各種手術(shù)并發(fā)癥，其中關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染（periprosthetic joint infection，PJI）是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。關(guān)節(jié)假體周圍感染是一種少見且嚴(yán)重的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥，可發(fā)生在置換術(shù)任何時(shí)期，PJI相關(guān)的患者死亡率為2.7%–18%，遠(yuǎn)高于初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和無菌性翻修術(shù)死亡率。臨床上治療TKA術(shù)后PJI的目標(biāo)是徹底清除感染灶，重建關(guān)節(jié)功能，方法包括單純使用抗生素、保留假體的清創(chuàng)手術(shù)、一期或二期翻修手術(shù)等。如何有效地控制感染，降低翻修成本，提高生活質(zhì)量則是臨床外科醫(yī)生面臨的一項(xiàng)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

Choong等通過隨機(jī)對(duì)研究，認(rèn)為早期感染（初次置換術(shù)后4周內(nèi)），或者急性血源性感染，癥狀持續(xù)時(shí)間少于4周患者，可以通過局部清創(chuàng)灌洗，保留假體的方法進(jìn)行治療。此后，大量學(xué)者通過該方法，對(duì)4周以內(nèi)的PJI患者進(jìn)行了治療嘗試，并取得了滿意的臨床結(jié)果。

為了進(jìn)一步提高局部清創(chuàng)，保留假體治療急性PJI的感染控制率，本組嘗試在清創(chuàng)術(shù)后進(jìn)行碘伏沖洗。為了評(píng)估該技術(shù)改良對(duì)急性PJI的治療效果，本研究回顧性分析了我院使用保留假體清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合碘伏關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者的感染控制率，術(shù)后關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況，為臨床治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次TKA術(shù)后感染者并受保留假體清創(chuàng)術(shù)治療;（2）術(shù)中確認(rèn)假體位置良好無松動(dòng);（3）隨訪時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并其他部位感染;（2） 術(shù)中假體松動(dòng)，無法保留假體者;（3）合并其他基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者;（4）隨 訪不足1年及資料不完善者。

1.2一般資料

選取淄博蓮池骨科醫(yī)院2015年5月至2020年5月收治的8例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者。其中;男性2例，女性6例，年齡56–79歲，平均（64.1±7.2）歲）?；颊呔且?yàn)橄リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎首次行TKA。使用Tsukayama分型對(duì)8例患者進(jìn)行分型，其中II型感染4例，III型感染4例。本組病例中，3例伴有高血壓，1例伴有糖尿病，術(shù)前控制良好。X線檢查見膝關(guān)節(jié)假體位置良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、降鈣素原、血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均有不同程度升高。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)果顯示：金黃色葡萄球菌4例，無乳鏈球菌（B群）1例，路鄧葡萄球菌例1，表皮葡萄球菌1例，近平滑假絲酵母菌1例。術(shù)前視覺疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale /score， VAS）3～7分，平均（5.3±1.4）分; 美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（ Hospital for Special Surgery knee score，HSS）評(píng)分17～61分，平均（39.1±16.2）分。

1.3治療方法

1）清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)

Tsukayama分型，II型感染4例，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性后行保留假體清創(chuàng)+更換脛骨墊片術(shù)。III型感染4例，在入院當(dāng)天行急診保留假體清創(chuàng)術(shù)，其中2例術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果已明確，2例術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未明確;其中2例（捷邁假體）更換脛骨墊片，2例未更換墊片（AGC假體）術(shù)。全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)用安爾碘消毒，鋪無菌巾單及防水大單?；枷デ?10°，沿原手術(shù)切口縱行切開比原切口長(zhǎng)約2-3cm，切除皮膚瘢痕組織，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿深筋膜深層向內(nèi)側(cè)剝離皮瓣，顯露股四頭肌及髕骨內(nèi)緣，切開關(guān)節(jié)囊至脛骨結(jié)節(jié)，（II型感染要徹底清除皮下及關(guān)節(jié)囊線結(jié)）。剝離內(nèi)側(cè)副韌帶，取出脛骨襯墊。探查，抽取關(guān)節(jié)積液送鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查。多點(diǎn)（>6處）銳性分離增生滑膜組織，分別送2-3個(gè)檢驗(yàn)中心行厭氧菌細(xì)菌培養(yǎng)及需氧菌平板培養(yǎng)+增殖培養(yǎng)。用咬骨鉗及刮匙按順序清理脛前、髕骨周圍、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)、外側(cè);股骨前髁，髁間窩及后方關(guān)節(jié)囊增生炎性軟組織;清理假體與骨界面處增生炎性軟組織和骨水泥。用小牙刷蘸碘伏反復(fù)刷洗假體及假體與骨界面5分鐘，紗條蘸碘伏打磨假體表面5分鐘，3000ml生理鹽水沖洗。100mL1：1碘伏鹽水關(guān)節(jié)腔內(nèi)浸泡15min，第二次3000ml生理鹽水沖洗。二次徹底清創(chuàng)，清除可疑感染組織，雙氧水沖洗創(chuàng)面3遍。再次100ml1：1碘伏鹽水關(guān)節(jié)腔內(nèi)浸泡10min，第三次3000ml生理鹽水沖洗槍沖洗。置入同型號(hào)脛骨墊片，檢查內(nèi)外側(cè)間隙平衡。于膝關(guān)節(jié)外上方置入直徑14mm沖洗管，沖洗管置于關(guān)節(jié)囊后方。于膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方置入直徑16mm引流管，引流管置于假體前方。再次沖洗關(guān)節(jié)腔，清點(diǎn)敷料、器械無誤，1-0可吸收線間斷縫合關(guān)節(jié)囊，7號(hào)慕斯線間斷全層縫合皮膚及皮下組織，皮下放置橡皮引流條，清潔敷料覆蓋切口，加壓包扎。檢查留置沖洗管，引流管通暢。病人安返病房。

2）沖洗和引流管管理

護(hù)理要點(diǎn)：1，保持引流管通暢。2，保持沖洗和引流管與組織接觸處無滲出。3保證引流通暢，將脫落的壞死組織沖洗干凈。4，不影響康復(fù)鍛煉。

沖洗方法：每日1：1（4.5-5.5g/L）碘伏50ml+50ml生理鹽水，沖洗2次;每次侵泡關(guān)節(jié)腔15分鐘;然后用3000ml生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔;沖洗時(shí)伸屈活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，將脫落的壞死組織沖出至沖洗液清亮。根據(jù)沖洗情況，如果脫落組織多可持續(xù)沖洗，脫落組織少可以肝素帽封閉沖洗，引流管進(jìn)行間斷沖洗。

沖洗時(shí)間：沖洗7-10天。脫落組織明顯減少，封管48小時(shí)后取關(guān)節(jié)液做細(xì)菌培養(yǎng)，繼續(xù)間斷沖洗，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，給予拔管;細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，繼續(xù)沖洗，再培養(yǎng)。

拔管方法：留取關(guān)節(jié)液鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)檢查?；颊呷∑脚P位，100ml1：1碘伏鹽水沖洗并膝關(guān)節(jié)內(nèi)浸泡15min，3000ml生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。安爾碘消毒整個(gè)患肢手術(shù)野皮膚，拆線后拔除引流管及引流管。再次安爾碘消毒手術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單。梭形切除引流口周緣皮膚，刮匙分別將引流道內(nèi)的增生炎性壞死組織刮除干凈至創(chuàng)面新鮮出血，7號(hào)絲線全層縫合切口。消毒后無菌輔料加壓包扎。

3）抗生素的使用

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素：細(xì)菌感染：靜脈用藥6周：萬古霉素0.8bid或敏感抗生素靜脈給藥6周，改利福平0.6g qd+左氧氟沙星0.2 bid口服6周。2周復(fù)查1次血常規(guī)和CRP，連續(xù)2次結(jié)果在正常范圍內(nèi)，停止口服抗生素。真菌感染：氟康唑氯化鈉注射液0.4g靜脈輸液qd，5周，改口服氟康唑200mg qd，6周。2周復(fù)查1次血常規(guī)和CRP，連續(xù)2次結(jié)果在正常范圍內(nèi)停止口服氟康。

1.4隨訪及療效評(píng)估

所有患者均進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，功能恢復(fù)良好，術(shù)后第1，2，3，6，12個(gè)月來院復(fù)查，以后每年復(fù)查一次。術(shù)后三個(gè)月VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分以評(píng)估癥狀改善及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況; 同時(shí)血清學(xué)檢查，了解有無感染復(fù)發(fā)或新發(fā)感染等;復(fù)查X線片了解膝關(guān)節(jié)假體位置情況、有無松動(dòng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先選擇K-S檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析比較手術(shù)前后VAS評(píng)分及HSS評(píng)分，并估算95%置信區(qū)間（ confidence interval，CI）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)中取材培養(yǎng)與術(shù)前關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)果一致，病檢結(jié)果支持PJI診斷。本組8例患者經(jīng)治療后，感染指標(biāo)術(shù)逐漸恢復(fù)或趨于正常，術(shù)口均甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪時(shí)間 12～60個(gè)月，平均（30±18）個(gè)月。復(fù)查X線片檢查患者假體位置均良好無松動(dòng)等情況。血清學(xué)檢查均無明顯異常，患者無感染復(fù)發(fā)或新的感染。

術(shù)后癥狀明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，生活質(zhì)量顯著提高?；颊咝g(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分（1.2±1.0），較術(shù)前降低了4.32分[95% CI（ 3.46，5.38）P<0.001]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t=8.213，P<0.05）;患者術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分比術(shù)前升高了48.00分[95% CI（ 83.87，90.80），P<0.001]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.670，P<0.05） （表1）。

討論

隨著全世界范圍內(nèi)人口老齡化的日益嚴(yán)峻，包括骨性關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的退行性疾病的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換手術(shù)以及術(shù)后發(fā)生PJI的數(shù)量也在逐漸增加。

進(jìn)來，美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（the infectious disease society of America，IDSA ）給出了PJI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與假體相通的竇道形成（明確的證據(jù)，靈敏度 20% ～30% ，特異性為100% ）;②假體周圍膿液形成，沒有其他明確的誘因（明確的證據(jù) ，靈敏度20%～30% ，特異性為100% ）;③手術(shù)時(shí)組織病理學(xué)檢查證實(shí)急性炎癥存在（高度暗示性證據(jù)，靈敏度95%～98%，特異性98%～99%）;④至少兩次術(shù) 中細(xì)菌培養(yǎng) 陽性 ，或穿 刺和術(shù)中培養(yǎng)得出相同細(xì)菌（確切的證 據(jù)，靈敏度60%～85%，特異性92%～97%）。單次術(shù)中培養(yǎng)或穿刺培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌也明確提示PJI。

外科治療PJI因療效明確，逐漸被醫(yī)生和患者接受。目前外科處理的方法有多種：清創(chuàng)灌洗保留假體，一期或兩期置換，永久移除植入物，臨床報(bào)道的感染控制率不盡相同。保留假體清創(chuàng)術(shù)（debridement antibiotic irrigation and implant retention ，DAIR）是一種創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，同時(shí)可以縮短治療周期，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的一種治療方法。現(xiàn)有文獻(xiàn)支出，DAIR確實(shí)比直接返修手術(shù)的失敗率更高，其成功率為0%～90%，平均50%左右。且增加了住院周期和治療費(fèi)。導(dǎo)致其成功率參差不齊的原因主要包括手術(shù)適應(yīng)證的選擇，手術(shù)方法及手術(shù)前后抗生素的應(yīng)用以及自身的危險(xiǎn)因素等。

為了提高清創(chuàng)灌洗，保留假體的感染控制率，本組嘗試在原有操作步驟的基礎(chǔ)上，增加碘伏關(guān)節(jié)腔沖洗，碘伏是一種廣譜殺菌溶液，廣泛應(yīng)用于局部消毒。 在體外，碘伏已被證明對(duì)多種病原體有效，包括革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌 ，芽孢菌 、原蟲和病毒。Giaeom etti等證實(shí)10%的碘伏分別在1000和10000mg/L 濃度下作用30和15min，能抑制MSSA，MRSA和銅綠假單胞菌的生長(zhǎng)。由于其優(yōu)異的抗菌性能，多年來在臨床上廣泛使用。

當(dāng)然，碘伏的關(guān)節(jié)腔沖洗也存在碘相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。其不僅在高濃度下可能影響甲狀腺激素的合成，也包括其余的罕見的不良反應(yīng)，包括可逆性的腎衰竭，抽搐伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)手雷，刺激性接觸性皮炎和急性過敏反應(yīng)。

在本組急性PJI研究隊(duì)列中，所有患者都采用碘伏沖洗關(guān)節(jié)腔，獲得了8/8 的感染控制率，優(yōu)于部分文獻(xiàn)報(bào)道采用單純清創(chuàng)灌洗，假體保留的結(jié)果。碘伏浸 泡可能在提高假體保留率方面起到積極的作用。碘伏具有廣泛的殺菌譜，包括真菌，原生動(dòng)物和病毒。此外，不會(huì)產(chǎn)生耐藥菌。當(dāng)然，PJI的發(fā)病時(shí)間至關(guān)重要，所有手術(shù)操作均在4周內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)細(xì)菌尚未在假體一骨界面完成定植。雖然局部應(yīng)用碘伏浸泡增加了手術(shù)時(shí)間和潛在的碘過敏風(fēng)險(xiǎn)，但是，本研究相信這一技術(shù)改進(jìn)的臨床獲益遠(yuǎn)大于碘過敏等相關(guān)并發(fā)癥。

本文的局限與不足：1.本文為回顧性研究，而并非前瞻性研究，可能得出偏倚的結(jié)論 2.病例數(shù)量較少 3.隨訪時(shí)間短，無法確保感染已得到成功清除。

本組研究顯示了清創(chuàng)灌洗，保留假體，碘伏沖洗，可獲得良好的感染控制和功能恢復(fù)。碘伏沖洗在控制PJI局部感染起到了一定的作用，其碘過敏相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。TKA術(shù)后PJI患者獲得了滿意的感染空置率，在合理的病人選擇和嚴(yán)格的發(fā)病時(shí)間控制下，保留假體聯(lián)合碘伏沖洗對(duì)治療急性PJI是安全有效的。

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通訊作者：王棟，副主任醫(yī)師，淄博蓮池骨科醫(yī)院（淄博張店區(qū)西五路北首;電子郵箱：wd8630204@126.com）