我國農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀及發(fā)展方向

摘要：老年人健康管理工作的組織開展水平，是深刻影響我國老年人口群體綜合性生存質(zhì)量的代表性因素，針對農(nóng)村老年人健康現(xiàn)狀特點進行分析，發(fā)現(xiàn)通過加強家庭成員對老年人的健康管理重視的提高、加強對老年人的健康管理的認識、加強對老年人的健康指導和健康狀況的分析，可以使農(nóng)村老年人提高生活質(zhì)量，減少各種常見病和多高發(fā)病的困擾，減少因此給老年人帶來的經(jīng)濟負擔。該文圍繞老年人健康管理現(xiàn)狀及發(fā)展方向，展開了簡要的分析論述。

關(guān)鍵詞：老年人;健康管理;基本現(xiàn)狀;發(fā)展方向

世界衛(wèi)生組織將年齡超過65歲以上的人定義為老年人。我國通常界定60歲以上的公民為老年人。在我國城鎮(zhèn)民眾群體的平均壽命和持續(xù)工作時間的不斷延長背景下，我國老年人健康管理工作的年齡下限，正在逐步被調(diào)整為65歲。從20世紀末期的1999年時間節(jié)點開始，我國已經(jīng)逐步進入了老齡化社會的歷史發(fā)展階段，并且在60周歲以上老年人口群體中的基礎(chǔ)性臨床慢性疾病患病率，以及死亡率不斷上升問題，逐步引起了我國臨床醫(yī)務(wù)工作人員，以及基礎(chǔ)性人口學相關(guān)研究學者群體的密切深入關(guān)注。在這一實踐歷史背景之下，扎實做好農(nóng)村老年人的健康管理工作，其不僅可以提高農(nóng)村老年人的生活質(zhì)量，同時也因此會減輕患者的經(jīng)濟負擔。由于對農(nóng)村老年人健康管理的認識不足、道路交通不便和經(jīng)濟收入低等諸多原因，我國一些農(nóng)村老年人就診率和治療效果并不理想。鑒于此，該文圍繞老年人健康管理現(xiàn)狀及發(fā)展方向問題展開簡要闡釋。

1 健康管理基礎(chǔ)理論概述

1.1 社區(qū)老年人健康管理的界定

所謂社區(qū)老年人健康管理就是針對社區(qū)內(nèi)部所有年齡在65歲之上的居民，在完全充分知情自愿條件下為其展開老年人管理工作，且其具體內(nèi)容包含：①采集獲取老年居民的基礎(chǔ)性健康信息;②系統(tǒng)評估老年居民的健康狀態(tài);③定期針對老年居民展開健康指導。實施社區(qū)老年居民健康管理工作的主要目標，在于有效保障全體老年人都能夠平等地享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，確保我國老年人的基礎(chǔ)健康水平實現(xiàn)顯著的改善和優(yōu)化。

1.2 老年人健康管理的服務(wù)工作對象和服務(wù)工作范圍

1.2.1老年人健康管理的服務(wù)工作對象 社區(qū)內(nèi)部現(xiàn)有的全體常住老年居民。

1.2.2老年人健康管理工作的具體工作內(nèi)容 以年度為單位為老年居民至少實施一次健康管理服務(wù)，其具體內(nèi)容包含多個方面。

①基礎(chǔ)性日常生活活動方式和健康狀況評價。借由基礎(chǔ)問診和健康狀態(tài)自主評價等方式，全面了解社區(qū)老年居民的基礎(chǔ)健康狀態(tài)、日常生活行為習慣、既往病史，以及生活自理能力。

②基礎(chǔ)性體格指標檢查。針對社區(qū)老年居民的基礎(chǔ)性體格生理指標項目展開粗略性的測量和判斷，實現(xiàn)對基礎(chǔ)體格指標表現(xiàn)狀態(tài)的全面清晰認識。

③輔助性生理指標項目檢查。要針對社區(qū)內(nèi)部現(xiàn)有老年居民的的血常規(guī)指標、尿常規(guī)指標、肝功能指標、腎功能指標、空腹血糖指標、以及血脂指標展開全面系統(tǒng)的檢查分析。

1.2.3老年人健康狀況評估

老年人健康管理重點在于借由對老年社區(qū)居民基礎(chǔ)健康水平的綜合性評價和動態(tài)監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年居民群體中存在的，與常見種類慢性疾病、腫瘤疾病，以及損傷疾病相關(guān)的危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)和診斷老年居民群體中出現(xiàn)的慢性疾病和腫瘤疾病，針對老年居民展開系統(tǒng)性的健康教育干預(yù)，改善提升社區(qū)老年居民的生存質(zhì)量。因此，將參加管理的老年居民按以上目的具體劃分為4種基本情形。

①存在能夠引致常見種類慢性疾病以及損傷性疾病的危險因素（通常是能夠借由適當手段加以干預(yù)的因素）：吸煙習慣、飲酒習慣、肥胖習慣、不合理性日常飲食習慣、不合理性日常生活習慣，以及視覺感知能力和身體運動能力缺陷等。

②最新發(fā)現(xiàn)的慢性疾病患者：泛指在某一次健康管理服務(wù)過程中最新診斷確診的高血壓，糖尿病等慢性疾病患者，該類患者通常需要經(jīng)歷進一步的診斷確診。

③已經(jīng)獲取到明確確診的慢性老年疾病患者：其中包含處于一切治療處置狀態(tài)的，經(jīng)由明確臨床診斷確診的社區(qū)老年慢性疾病患者。

④在具體組織開展的基礎(chǔ)健康狀態(tài)評估過程中未發(fā)現(xiàn)明顯異常的老年居民：泛指排除上述3種基本情況的其他社區(qū)居民。

1.2.4基礎(chǔ)性健康教育指導

社區(qū)內(nèi)部設(shè)置和正在運行狀態(tài)之下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，通常不承擔針對現(xiàn)有社區(qū)居民群體所患慢性疾病的診斷工作任務(wù)，主要承擔社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)及慢性病管理、疾病預(yù)防性教育干預(yù)等基礎(chǔ)性公共衛(wèi)生服務(wù)項目。針對全部的目前已經(jīng)加入到社區(qū)健康管理的老年居民，應(yīng)當督導相關(guān)居民定期參與健康體檢活動，發(fā)生身體不適下應(yīng)當及時尋求醫(yī)生的幫助，同時還要結(jié)合社區(qū)老年居民群體實際具備的基本情況，為其展開針對性的健康教育指導。

①針對已經(jīng)臨床確診的原發(fā)性高血壓患者，以及2型糖尿病患者組織開展系統(tǒng)性的社區(qū)性健康管理干預(yù)。針對具體情況進行健康教育及疾病危險因素干預(yù)。每3個月隨訪1次（每年提供至少4次面對面隨訪）。②對患有其他疾病的（非高血壓或糖尿?。?，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診。③以已經(jīng)發(fā)生健康異常狀態(tài)的老年患者群體，要督導建議其定期參與疾病復查，或者督導其及時前往上級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受轉(zhuǎn)診處置。④組織社區(qū)老年居民開展健康生活方式學習，并督導相關(guān)居民積極參與基礎(chǔ)性的基本預(yù)防實踐行為活動。⑤向?qū)嶋H參與社區(qū)性健康管理的老年期社區(qū)居民全面系統(tǒng)講解參與社區(qū)健康管理活動的多元化實踐價值。⑥鼓勵居民保持良好的心理狀態(tài)，促進心理健康。⑦對生活自理能力明顯下降的老年居民要幫助尋找原因，提出改善與輔助的建議與措施。⑧建議老年居民每年檢查1次，預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。

2 我國基層農(nóng)村老年人管理工作的未來發(fā)展趨勢

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對老年人個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢，并對健康危險因素進行干預(yù)。健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，對資源的利用盡可能充分，以期達到最大的健康效果。健康管理在經(jīng)濟發(fā)達的美國興起，主要原因在于即使是美國這樣的衛(wèi)生資源較為富裕的國家，也難以承受瘋狂增長的醫(yī)療費用。而健康管理改變重治療、輕預(yù)防”的模式，更多地通過對居民的健康教育和控制疾病的危險因素，達到預(yù)防疾病發(fā)生及控制疾病發(fā)展，有效減少老年人的失能或推遲失能的出現(xiàn)。雖然從健康理念的發(fā)展來看，在人群中實施健康管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容上有所涉及，如強調(diào)預(yù)防為主、防治結(jié)合的理念，但在實踐中，遠遠沒有達到健康管理應(yīng)有的效果。目前我國老年社區(qū)健康管理從其服務(wù)理念、服務(wù)項目到服務(wù)管理與老齡化趨勢所帶來的健康管理要求，以及日益增長的老年社區(qū)健康管理服務(wù)需求間存在著較大的差距，在管理效果、服務(wù)水平、服務(wù)過程科學性、服務(wù)態(tài)度、費用分擔、健康價值觀及心理疏導等方面尚待完善，致使居民對老年人健康管理服務(wù)的利用率不高。

結(jié)合筆者所在單位的基本情況，以及實際面對的老年人健康管理對象的具體情況，應(yīng)當為實際組織開展的基層農(nóng)村老年人健康管理工作制定形成具備充分針對性，以及可操作性的管理控制制度，從而發(fā)現(xiàn)一些慢性疾病如“高血壓和糖尿病”對老年人的影響，要遵照國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求對這兩類慢性病患者4次/年的定期隨訪。

而從整體性視角展開分析，想要在未來一段歷史時期之內(nèi)確保我國基層農(nóng)村老年人健康管理工作能夠順利組織開展，并且獲取到最佳預(yù)期效果，應(yīng)當嚴格遵循如下所述的基礎(chǔ)性管理控制規(guī)則。

①組織開展社區(qū)老年人健康管理服務(wù)活動的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作機構(gòu)，應(yīng)當具備在組織開展社區(qū)性老年健康管理過程中需要運用的基礎(chǔ)性設(shè)備設(shè)施支持條件，以及人員性支持條件。

②切實強化與所在村（居）委會、派出所等相關(guān)部門機構(gòu)之間的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)聯(lián)系，加強宣傳力度，全面系統(tǒng)宣傳普及服務(wù)內(nèi)容。

③每次健康檢查服務(wù)環(huán)節(jié)結(jié)束后應(yīng)當及時將檢查過程中獲取的相關(guān)信息記入對應(yīng)的健康檔案。傳統(tǒng)的信息化管理容易使數(shù)據(jù)不全或出現(xiàn)錯誤，給醫(yī)生造成誤診，讓病人錯失最好的治療時期。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)計算機網(wǎng)絡(luò)可以和醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進行分工，基本醫(yī)療歸社區(qū)，重大疑難雜癥歸醫(yī)院負責。這就從根本上解決了醫(yī)生誤診延診的問題。在農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院治療時查出不在治療范圍之內(nèi)的疾病時，可以轉(zhuǎn)到醫(yī)院進行治療，當然，在醫(yī)院查出是小病時或者需要康復治療時，可轉(zhuǎn)到農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院。這樣的互相轉(zhuǎn)診， 該網(wǎng)絡(luò)把患者的健康資料儲存起來，給醫(yī)生提供長期有效的醫(yī)療數(shù)據(jù)，加強農(nóng)村社區(qū)與醫(yī)院之間的信息傳輸，達到資源共享的目的。

④積極引入運用中醫(yī)藥方法為社區(qū)老年人群體提供基礎(chǔ)性養(yǎng)生保健服務(wù)支持、基礎(chǔ)慢性疾病防治等健康指導服務(wù)支持，并將中醫(yī)體質(zhì)辨識記錄到健康體檢表中。

⑤建構(gòu)形成基礎(chǔ)性電子檔案。每次健康體檢之后將老年人的健康體檢表、老年人生活自理能力評估表等相關(guān)內(nèi)容及時地錄入電子檔案中;電子檔案內(nèi)容與紙質(zhì)檔案內(nèi)容要保持一致。構(gòu)建健康檔案可以了解一個人一生的身體健康變化情況，它詳細記載了居民從出生到死亡的過程和各項衛(wèi)生的服務(wù)情況，所以建立健康檔案是信息化建設(shè)的核心內(nèi)容。它的實行體現(xiàn)了“以人為本”，實現(xiàn)健康檔案與臨床信息一體化，積極響應(yīng)了2003年衛(wèi)生部在《全國衛(wèi)生信息發(fā)展摘要》中提出的要求。全科醫(yī)師通過健康檔案了解居民的身體狀況及家庭資料，準確地判斷病情，為病人排憂解難，提高醫(yī)療服務(wù)的綜合質(zhì)量。

從現(xiàn)階段我國基層農(nóng)村老年人健康管理工作的組織開展過程角度展開分析，只有切實做好老年人健康管理工作，才能夠順暢有序地獲取到最佳的預(yù)期實踐效果，促進我國基層農(nóng)村老年人健康管理工作組織開展水平不斷改善優(yōu)化。

3 結(jié)語

針對老年人健康管理現(xiàn)狀及發(fā)展方向問題，該文從健康管理基礎(chǔ)理論概述，以及我國基層農(nóng)村老年人管理工作的未來發(fā)展趨勢兩個方面展開簡要的分析論述，旨為相關(guān)領(lǐng)域的研究人員提供借鑒。

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作者簡介：曹佳，1983年10月5日出生，女，2008年本科畢業(yè)于承德醫(yī)學院英語護理專業(yè)，籍貫：河北省石家莊市深澤縣，現(xiàn)居北京。在職研究生專業(yè)是社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。工作單位：合商科技有限公司養(yǎng)老事業(yè)部。

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