劉玉祥 王波

摘要：洋地黃主要用于各種原因引起的慢性心功能不全、陣發(fā)性室上性心動過速和心房顫動、心房撲動等。其是老年人容易產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物之一。在文中對一例洋地黃中毒病例進(jìn)行分析，對合理的應(yīng)用洋地黃提供借鑒。

關(guān)鍵詞：洋地黃;洋地黃中毒;地高辛

【中圖分類號】R595.4 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2019）01-129-01

1病歷摘要

患者，男，維吾爾族，81歲，既往有：高血壓、冠心病、2型糖尿病病史。因過量服用地高辛反酸、胃脹、視物模糊15天，惡心、嘔吐、黃視10天入院，15天前因頭暈、頭痛，心前區(qū)疼痛不適在外院就診，測血壓180/90mmHg，心電圖示：心房顫動，心室率110次/分， ST—T異常，診斷高血壓、冠心病 心功能Ⅳ級、永久性心房顫動，給予硝苯地平控釋片100mg口服1次/d，控制血壓，地高辛片0.25mg口服，3次/d控制心室率及糾正心衰治療。患者3d后出現(xiàn)反酸、胃脹、視物模糊，約1周后出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、黃視，患者未再次就醫(yī)，仍按原方案治療到入院，上述癥狀漸加重。遂來院就診，體檢：體溫正常，P 88次/min，BP120/80 mmHg，精神差，可平臥，口唇無紫紺，咽部無充血，雙肺未聞及干濕性啰音，心界正常，HR 110次/min，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包摩擦音未聞及。腹部平坦，腹肌不緊張，無壓痛反跳痛。肝脾不大，膽囊未觸及異常，雙下肢無水腫。血鉀、腎功能檢查均正常，心電圖示：房顫伴室性早搏（二聯(lián)律），ST-T異常。入院診斷：洋地黃中毒、高血壓3級（極高危）、冠心病 心功能Ⅳ級、永久性心房顫動，立即停用地高辛，給予吸氣、靜脈注射苯妥英鈉及補(bǔ)鉀、利尿等治療， 3d后患者惡心、嘔吐、頭暈、黃視癥狀漸緩解，仍有反酸、胃脹及視物模糊癥狀，心室率90-100次/min，繼續(xù)控制血壓及抗凝、穩(wěn)定斑塊、減慢心率、營養(yǎng)心肌及改善微循環(huán)等治療5d，患者反酸、胃脹、視物模糊癥狀緩解，心室率80-90次/min，病情好轉(zhuǎn)出院。

2討論

洋地黃中毒的細(xì)胞學(xué)機(jī)制是過度抑制鈉泵而導(dǎo)致鈣離子超負(fù)荷，進(jìn)而引起遲發(fā)后除極和可能發(fā)生的心室異常節(jié)律、二聯(lián)律、房性心律失。洋地黃藥物的治療量和中毒劑量間范圍甚小，心肌在缺血缺氧情況下，中毒劑量更小。洋地黃通過抑制心肌細(xì)胞膜和腎臟Na+/K+—ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，K+濃度降低，促進(jìn)Na+—Ca2+交換，造成心臟潛在起搏點(diǎn)自律性增高，竇房結(jié)自律性降低，對房室傳導(dǎo)組織直接抑制，興奮嘔吐中樞，影響視神經(jīng)乳頭斑狀纖維，引起球后視神經(jīng)炎，導(dǎo)致視覺異常。患者在應(yīng)用洋地黃過程中，出現(xiàn)心衰加重，新的胃腸道癥狀，頭痛、頭暈、黃視或合并心律失常室性早搏，原有的心律失常加重，低血鉀等，都要警惕洋地黃中毒的可能。一般中毒患者可出現(xiàn)短陣室性早搏二聯(lián)律。

該患者是超量服用地高辛而出現(xiàn)洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)，入院后及時(shí)給予針對性治療，繼爾脫離危險(xiǎn)。應(yīng)該吸取的教訓(xùn)：①老年心衰患者臨床用藥要慎重，洋地黃類藥物用量個體差異大，一般推薦用年輕人的半量或1/3作為起始量并注意監(jiān)測地高辛血液濃度，但不能單純依靠血清地高辛濃度業(yè)判斷，應(yīng)以臨床為主;②患者單用地高辛治療心衰改善不明顯時(shí)不能盲目加大劑量;③患者原為房顫心律，合并心律改變時(shí)應(yīng)警惕洋地黃中毒。

為預(yù)防洋地黃中毒，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)用洋地黃前需詳細(xì)檢查患者病情，注意嚴(yán)格掌握洋地黃制劑的適應(yīng)證和禁忌證，無用藥指征患者絕不應(yīng)用;②對洋地黃的用量應(yīng)小劑量給藥為宜，即便沒有腎功能障礙，也要堅(jiān)持小劑量，從常規(guī)劑量的1/2始，逐漸增量直至有效糾正心衰;③合并低血鉀、高血鈣、低血鎂及心肌缺氧時(shí)易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)監(jiān)測血鉀、血鈣、血鎂，對心肌缺氧者進(jìn)行應(yīng)慎用;④搞好醫(yī)患溝通，認(rèn)真細(xì)致講明洋地黃中毒的癥狀、表現(xiàn)及危害，增強(qiáng)患者的自我保健意識，患者一旦出現(xiàn)反酸、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，以及頭暈、頭痛、黃視、視物模糊時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，確保及時(shí)掌握病情及對癥處置。

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（新疆庫車69220部隊(duì)醫(yī)院 ?842000）