林娜

摘 要：實踐研究表明，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險改革的核心是醫(yī)保支付方式改革，基本醫(yī)保支付方式改革的目的在于醫(yī)?；鹗罩胶猓t(yī)保待遇公平合理。因此為探究相對于按服務(wù)項目付費、按病種付費的支付方式，總額預(yù)付制支付方式的優(yōu)缺點，文章以蒼南縣基本醫(yī)療保險總額預(yù)付制支付方式改革為例進(jìn)行實踐調(diào)查，了解總額預(yù)付制的運行情況，總結(jié)政策運行成效，發(fā)現(xiàn)其中問題，討論深層次原因，最后針對推動支付方式改革提出建議。

關(guān)鍵詞：蒼南縣 基本醫(yī)療保險 總額預(yù)付制 支付方式 實踐

中圖分類號：F850? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）04-147-02

隨著我國社會保障水平的不斷提升，基本醫(yī)療保險已經(jīng)成為目前我國最大的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，為城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工群體提供了有效的醫(yī)療保障?！耙允斩ㄖ?、略有結(jié)余”是基本醫(yī)?；I資的基本原則，為保證基本醫(yī)療保險的健康可持續(xù)運行，政府財政發(fā)揮重要的作用。近些年來隨著我國基本醫(yī)療保險基金支出的逐年遞增，醫(yī)?；鸹I集速度遠(yuǎn)跟不上其支出增長速度，這為政府財政帶來很大的壓力。為最大限度地保障參保人權(quán)益，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保險等高質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展，并結(jié)合目前調(diào)研中存在的問題分析，對支付方式進(jìn)行改革，探索總額預(yù)付制支付方式成為研究的重點。2019年7月，浙江省蒼南縣人民醫(yī)院醫(yī)共體、第二人民醫(yī)院醫(yī)共體、第三人民醫(yī)院醫(yī)共體、中醫(yī)院醫(yī)共體與縣醫(yī)療保障局簽訂了醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制管理協(xié)議，對醫(yī)院醫(yī)?；鹂傤~進(jìn)行限定，因此對該縣總額預(yù)付制改革進(jìn)行實踐調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，對統(tǒng)籌蒼南縣醫(yī)療保險支付方式改革具有積極的意義。

一、蒼南縣基本醫(yī)?？傤~預(yù)付制支付方式改革情況

（一）地區(qū)基本狀況與支付方式改革政策

蒼南縣位于浙江省最南端，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，2019年被評為營商環(huán)境百強縣，入選全國縣域經(jīng)濟(jì)綜合競爭力100強。截至2019年末，蒼南縣常住人口85.42萬人，城鎮(zhèn)化率63.84%。截至2019年，蒼南縣共有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)249家，其中醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)62家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級衛(wèi)生室147家，醫(yī)保定點藥店40家。

2019年6月，蒼南縣醫(yī)療保障局聯(lián)合衛(wèi)生健康局、財政局等單位印發(fā)了《蒼南縣基本醫(yī)療保險費用總額付費管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》）通知，政策試行對象包括蒼南縣人民醫(yī)院醫(yī)共體、第二人民醫(yī)院醫(yī)共體、第三人民醫(yī)院醫(yī)共體、中醫(yī)院醫(yī)共體?！豆芾磙k法》中規(guī)定的基本醫(yī)療保險費用包括普通門診醫(yī)療費用、特殊病種門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用、醫(yī)共體外配處方產(chǎn)生的醫(yī)療費用以及其他醫(yī)療費用。總額預(yù)付制制定了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，確定了“醫(yī)共體醫(yī)保費用包干”方式，結(jié)合往年數(shù)據(jù)，綜合考慮預(yù)算，最終由聯(lián)席會議研究確定總額。

對于包干總額的年度決算，分為“結(jié)余”與“超支”兩種情況，有結(jié)余時則提留50%的結(jié)余基金作為醫(yī)保調(diào)劑資金，專款專用于以后年度超支分擔(dān)的調(diào)劑。同時規(guī)定，依照結(jié)余占預(yù)算比例采用分段累計的方法計算總決算額。

1.實際發(fā)生費用在年度包干總額90%～100%（含）之間的，差額部分按50%的比例加上實際發(fā)生費用作為總決算額。

2.實際發(fā)生費用在年度包干總額85%～90%（含）之間的，85%～90%（含）之間的差額部分按60%的比例加上上述差額和實際發(fā)生費用作為總決算額。

3.實際發(fā)生費用在年度包干總額80%～85%（含）之間的，80%～85%（含）之間的差額部分按70%的比例加上上述差額和實際發(fā)生費用作為總決算額。

4.實際發(fā)生費用在年度包干總額80%（含）以下的，按實際發(fā)生費用作為總決算額。

在年度結(jié)算時，當(dāng)實際支出額超出預(yù)算時，按下述比例采用分段累計結(jié)算后加上年度核定的包干總額作為總決算額：

1.超過包干總額10%及以下的部分，按50%的比例納入總決算額，其余部分由醫(yī)共體自負(fù)。

2.超過包干總額10%～15%（含）之間的部分，按40%的比例納入總決算額，其余部分由醫(yī)共體自負(fù)。

3.超過包干總額15%～20%（含）之間的部分，按30%的比例納入總決算額，其余部分由醫(yī)共體自負(fù)。

4.超過包干總額20%以上的部分，不納入總決算額，全部由醫(yī)共體自負(fù)。

此外，對于參保人員現(xiàn)金支付比例、縣域內(nèi)就診率、醫(yī)共體基層醫(yī)療機構(gòu)就診率等方面也做出了具體的規(guī)定。

（二）支付方式改革取得的成效分析

自2019年7月開始實施總額預(yù)付制支付方式改革以來，對2019年下半年醫(yī)?；鹬С隹傤~實行由縣內(nèi)4家醫(yī)共體包干管理，并與4家醫(yī)共體單位簽訂醫(yī)保基金總額付費管理協(xié)議，包干總額6.615億元，確定職工醫(yī)?；鹬С鐾仍鲩L率8%，城鄉(xiāng)醫(yī)保同比增長率6%。

由于改革時間較短，僅從四個縣域醫(yī)共體的非完全統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，以總額控制為基礎(chǔ)，在結(jié)余和超支的規(guī)定下，均實現(xiàn)了醫(yī)療費用增長的有效控制。試行半年醫(yī)?；鹬С鐾仍鲩L率由13.46%下降到8.70%，減少基金支出2953萬元。其中，職工醫(yī)?；鹜仍鲩L率由14.73%下降8.45%，減少基金支出1303萬元，城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹜仍鲩L率由12.80%下降到8.82%，減少基金支出1650萬元。有效緩解醫(yī)保基金運行壓力。

二、醫(yī)共體總額預(yù)付制支付方式問題分析

（一）總額預(yù)付制存在的問題

雖然基本醫(yī)療保險總額預(yù)付制支付方式改革具有明顯的前瞻性，在醫(yī)?；鹬С隹刂品矫嬗酗@著的效果，但改革本身就是一步步地摸索，在改革的過程中必須兼顧醫(yī)?；鹬С隹刂婆c醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障兩個方面，這也使得改革過程中出現(xiàn)一些問題需要應(yīng)對性解決。從對蒼南縣四個縣域醫(yī)共體關(guān)于總額預(yù)付制改革的實踐調(diào)查來看，存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

門診方面，從四個醫(yī)共體中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查來看，門診統(tǒng)籌模式尚不穩(wěn)定，無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是參合患者，對總額預(yù)付制改革的了解不夠，存在一定程度上的不理解、不支持，此外政策缺乏靈活性，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺乏針對性。

住院方面，醫(yī)院及醫(yī)生對病患的態(tài)度存在差異，對納入醫(yī)保報銷范圍的疾病患者更加青睞，也希望一些特殊疾病能夠納入醫(yī)保報銷范圍。尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的疾病患者更加青睞，報銷比例越高越好。受到總額預(yù)付制改革的限制，部分醫(yī)院、醫(yī)生對該制度有抵觸情緒，甚至出現(xiàn)推諉、糾紛、扯皮的現(xiàn)象。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦也由于經(jīng)驗不足，在稽查工作上缺少動力，對醫(yī)療機構(gòu)的獎懲辦法存在疑惑，難以制定科學(xué)合理的測算方法，對違規(guī)行為處理困難。

此外，從總額預(yù)付制方案的制定層面來看，由于缺乏足夠的先進(jìn)經(jīng)驗借鑒，總額預(yù)付制改革與實際情況或多或少的存在一些矛盾。比如有些醫(yī)療機構(gòu)前幾年的非正常、不合理現(xiàn)象較多，而依此數(shù)據(jù)測算總額的話，顯然不合理，存在的違規(guī)空間就大，這對其他醫(yī)療機構(gòu)帶來不利影響。不同醫(yī)療機構(gòu)的例均費用測算受到個別特殊病例的影響，對于情況特殊的病例，目前為止尚未拿出針對性的處理方案。同時，對于超支部分處理辦法存在分歧，對于預(yù)付總額的測算需要進(jìn)一步清晰化、針對性更強。

（二）總額預(yù)付制下的博弈

醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)之間的利益博弈是總額預(yù)付制支付方式改革中最大的矛盾博弈，作為一套成熟的基本醫(yī)保支付方式，其既有優(yōu)越性，同時也存在一定的局限性，二者為尋找最佳平衡點而進(jìn)行博弈。從實踐從面來看，總額預(yù)付制對于控制醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用支出具有積極的、顯著的效果，這對于醫(yī)保基金的健康、可持續(xù)運行具有積極的意義。但從另個方面來說，總額預(yù)付制為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支出額度做出了明確的限制，定然對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營的經(jīng)濟(jì)效益帶來很大影響，尤其是對于超支的懲罰（自負(fù)盈虧），或者結(jié)余后的下年度總額指標(biāo)的調(diào)低，都會影響醫(yī)療機構(gòu)在管理運營方面做出的決策，或積極管理行為，或超出預(yù)算支出行為。

不僅如此，醫(yī)療機構(gòu)為了自身經(jīng)營，以及出于人才吸引而提高薪資福利水平等考慮，甚至?xí){(diào)整營銷策略，加大醫(yī)保外的盈利項目，對于統(tǒng)一病患采用不同的治療方案，甚至醫(yī)生也可能會為了配合醫(yī)院經(jīng)營策略而推薦自費性服務(wù)或其他盈利性醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而損害到患者利益。

在醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)追求雙方利益最大化的博弈中，以醫(yī)療服務(wù)的最優(yōu)化、患者利益最大化為核心出發(fā)點，采用科學(xué)理性的方法與原則進(jìn)行博弈，追求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率的提升，醫(yī)療技術(shù)的革新等，開展良性競爭，提升患者滿意度，進(jìn)而獲得更好的經(jīng)營效益，形成良性循環(huán)。

（三）支付方式改革下問題產(chǎn)生的原因

任何改革都需要經(jīng)歷“陣痛”，也會觸及一部分群體的“利益”，基本醫(yī)?？傤~預(yù)付制支付方式改革在實施伊始，同樣會因利益各方對改革的認(rèn)知存在偏差，進(jìn)而影響改革的推進(jìn)速度。由于缺乏足夠的經(jīng)驗借鑒，總額預(yù)付制支付方式在技術(shù)層面存在一些困境，比如預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是否具有針對性，配套管理制度是否合理，獎懲機制、監(jiān)督機制是否能夠起到激勵作用等，這些都是導(dǎo)致問題出現(xiàn)的主要原因。此外，外部環(huán)境中縣級醫(yī)療機構(gòu)提檔升級的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)共體的形成、民營醫(yī)院的發(fā)展與滲透、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、尋租行為的產(chǎn)生等也是重要原因。

三、蒼南縣基本醫(yī)保支付方式改革的討論

通過調(diào)查分析可知，總額預(yù)付制支付方式改革對于控制基本醫(yī)?；鸾】?、可持續(xù)運營具有積極的意義，能夠有效遏制醫(yī)療費用增長過快的問題，至少目前看來，總額預(yù)付制改革不失為一種比較有效的方法。但同時考慮到各方利益的博弈，還需要更加深入的研究，尋找一個博弈均衡點，最終實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平最優(yōu)化、患者利益最大化的方案。

針對目前的運行情況，以及存在的問題，在今后的工作中，需要加強對醫(yī)共體所有相關(guān)單位和個人的宣傳教育，提高其對總額預(yù)付制的正確認(rèn)識。醫(yī)療、醫(yī)保相關(guān)部門還應(yīng)深入調(diào)查醫(yī)共體、醫(yī)生群體、醫(yī)保群體的實際情況，了解各方利益的實際需求，通過實踐調(diào)查與研究，進(jìn)一步優(yōu)化總額測算方法，合理確定覆蓋范圍，合理確定總額預(yù)付制支付對象，尋求綜合性的支付方式，然后循序漸進(jìn)地過渡?？傤~預(yù)付制的約束機制應(yīng)結(jié)合實際情況轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束激勵復(fù)合機制，探索有效的談判機制，并針對新的支付方式改革監(jiān)管體系。

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（作者單位：蒼南縣醫(yī)療保障局 浙江蒼南 325800）（責(zé)編：若佳）