周俊芳

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.03.013

靜脈輸液治療護(hù)理是臨床上應(yīng)用最廣泛、最常見(jiàn)的一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)，其質(zhì)量如何直接影響到患者的治療結(jié)果甚至生命安全。近年來(lái)靜脈輸液治療護(hù)理技術(shù)發(fā)展迅猛，越來(lái)越多的新技術(shù)、新方法應(yīng)用于臨床操作中，靜脈輸液已逐步成為涉及多層面知識(shí)與技能的臨床實(shí)踐，呈現(xiàn)操作越來(lái)越復(fù)雜、技術(shù)含量越來(lái)越高、專(zhuān)業(yè)性越來(lái)越強(qiáng)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)日益增加的趨勢(shì)。腫瘤靜脈化療目前較多選擇中心靜脈導(dǎo)管（Central Venous Catheter，CVC）、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）、輸液港（Implantable Venous Access Port，PORT）等。那在臨床工作中該如何選擇呢？

1? 何為CVC、PICC、輸液港？

1.1 CVC 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter），是經(jīng)由頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈穿刺將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留，以提供便利的靜脈通路。

1.2 PICC 外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter）是由外周靜脈穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中、長(zhǎng)期（7 天～1 年）的靜脈輸液治療。

1.3 PORT 輸液港（implantable venous access port，PORT）是完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。

2? 靜脈化療為何要選擇中心靜脈通路？

化療的病人應(yīng)用抗癌藥物大多是化學(xué)制劑或生物制劑，這些藥物作用于細(xì)胞代謝周期的各階段，可以引起血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，血管對(duì)于正在進(jìn)行化療的腫瘤病人來(lái)說(shuō)，是運(yùn)輸治療藥物的管道，是治療腫瘤的重要途徑，也是病人維護(hù)治療的關(guān)鍵。

2.1保障用藥安全

化療藥物在靜脈給藥過(guò)程中意外滲漏的發(fā)生率為0.1%～6%，外滲的后果有多種，可以表現(xiàn)為輕度紅斑、局部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰爛以及深部結(jié)構(gòu)如肌腱和神經(jīng)損傷。

2.2減輕病人痛苦

晚期病人需要長(zhǎng)期反復(fù)治療、反復(fù)靜脈穿刺，不但損傷血管，也使病人感覺(jué)到十分痛苦。使用中心靜脈通路可以減少病人反復(fù)穿刺的痛苦。

2.3方便治療

病人有了中心靜脈通路，操作方便，可以減少護(hù)士工作量，同時(shí)可用于急救時(shí)快速靜脈輸液、輸血、注藥和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

3? CVC、PICC、輸液港有何不同？

3.1 CVC

費(fèi)用：600～800元，維護(hù)約20 元 /日;留置時(shí)間：2～4周左右，時(shí)間長(zhǎng)容易感染 ;留置部位：右側(cè)頸部，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈;操作者：專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員或手術(shù)時(shí)麻醉師完成。導(dǎo)管直接由頸內(nèi)靜脈插入上腔靜脈并原位固定。輸液時(shí)針頭直接插在肝素帽。每日輸液后10 U/mL 肝素鹽水 10 mL 封管。優(yōu)點(diǎn)：操作難度小。 缺點(diǎn)：留置時(shí)間短，脫出危險(xiǎn)性大，護(hù)理不方便，舒適性差。并發(fā)癥：氣胸、血胸、氣栓、血腫，臂叢神經(jīng)、胸導(dǎo)管損傷，導(dǎo)管異位、折管，心肌穿孔、心律失常、動(dòng)脈穿孔。血栓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：高 ;感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：最高。

3.2 PICC

費(fèi)用：2000～3000元，維護(hù)約70～80元 / 次 ;留置時(shí)間：數(shù)月，可長(zhǎng)達(dá)1 年;留置部位：肘部，貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈 ;操作者：專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員完成。多使用B超引導(dǎo)下賽丁格（Seldinger）穿刺方法，由導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管引入上腔靜脈。輸液時(shí)針頭直接插在肝素帽。輸液后用生理鹽水10 mL 脈沖，10 U/mL 肝素鹽水 20 mL 封管。日常攜管建議每周沖洗換藥一次（20 mL NS 沖管，肝素鹽水 3～5 mL 封管）。優(yōu)點(diǎn)：相對(duì)便宜，操作護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單，給藥方便，不影響正常的活動(dòng)。 缺點(diǎn)：每周換藥，容易感染及形成血栓。 并發(fā)癥：心律失常、動(dòng)脈穿孔、空氣栓塞（罕見(jiàn)）、折管、心肌穿孔。 血栓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：高，40% ，甚至更高 ;感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：高。

3.3輸液港

費(fèi)用：6000～8000 元，維護(hù)約200元/月;留置時(shí)間：可長(zhǎng)期使用，最長(zhǎng)使用可長(zhǎng)達(dá)10年，適合6 個(gè)月以上的治療需要。 留置部位：前胸皮下，鎖骨下靜脈 ;操作者：多由麻醉師手術(shù)室局麻下完成。輸液港放在前胸皮下，導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。將蝶形針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。輸液后先用生理鹽水 20 mL 脈沖，50～100 U/mL 肝素鹽水 5 mL 封管。日常攜管建議每 4 周沖洗一次（20 mL 生理鹽水沖管，50～100 U/mL肝素鹽水 ，5 mL 封管）。 優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)期使用總體費(fèi)用不增加，可用于血樣采集，美觀方便，可以正常生活和工作，目前惡性腫瘤化療包括長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者的最佳方式。 缺點(diǎn)：置入成本高，置入和取出都有創(chuàng)傷。 并發(fā)癥：導(dǎo)管異位、導(dǎo)管與DDS 銜接脫落并造成導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈或右心房、心律失常、 動(dòng)脈穿孔、空氣栓塞、折管、心肌穿孔。 血栓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：較低 ;感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：低。

世界衛(wèi)生組織（WHO）下屬的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）在《CA：A Cancer Journal for Clinicians》雜志發(fā)布了2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)狀況最新估計(jì)報(bào)告。世界癌癥形勢(shì)同樣嚴(yán)峻：隨著人口的老齡化和快速增長(zhǎng)，全球的癌癥發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)也正在快速增長(zhǎng)。癌癥將成為21世紀(jì)死亡的首要原因，并且將是世界各國(guó)提高預(yù)期壽命的最重要障礙。我國(guó)每年新發(fā)癌癥病例約380萬(wàn)，死亡人數(shù)約229萬(wàn)，總體癌癥發(fā)病率平均每年上升3.9%左右，發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。癌癥已成為我國(guó)四大慢性病之一，嚴(yán)重影響我國(guó)人民健康。癌癥治療又主要包括手術(shù)治療、放療和藥物治療三部分，目前由于我國(guó)醫(yī)療體制和醫(yī)療水平的限制，藥物治療仍占據(jù)較大份額。因此，腫瘤病人靜脈化療時(shí)需要選擇中心靜脈通路，靜脈通路的選擇要根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)狀況、治療時(shí)間、生活環(huán)境、工作特點(diǎn)及環(huán)境、管道風(fēng)險(xiǎn)等綜合評(píng)估，選擇最佳通路。