1例嚴重痔瘡應用吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療的臨床效果觀察

董劍鋒 楊思寧

摘要：痔瘡在普外科手術患者中較為常見，臨床研究發(fā)現，長時間站立或久坐群體容易出現痔瘡，痔瘡不僅給患者帶來明顯疼痛感，還會給患者正常生活及工作帶來負面影響。傳統(tǒng)臨床上治療痔瘡的常見方式有局部用藥、注射療法、膠圈套扎等等，但是這些治療方法療效不盡人意，特別是針對嚴重痔瘡，最有效的治療方式便是手術，其中以吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術（PPH）最為常見[1]。本文回顧了吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療1例嚴重痔瘡的臨床療效，詳細情況見本分析見本報道。

【中圖分類號】R266 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-047-02

1.病例資料

王某，男，35歲，以反復便血3年左右，但是最近加重于2019年8月24日前來就診。

1.1患者主訴

王某自訴在肛門有腫物脫出，便痛便血時間長達3年，于1周年加重。

1.2現病史

患者在3年前無明顯誘因發(fā)現自己肛門有腫物脫出，且伴有便痛，伴有少量鮮紅色血液。脫出物休息后能夠自行換納。在門診就醫(yī)口服藥物和外用馬應龍痔瘡膏治療后療效一般。但是在1周前癥狀突然加重，便痛嚴重，便血量增加，于2019年8月24日前來我院就診，門診以“痔瘡”收住院。患者從發(fā)病以來，飲食正常，睡眠一般，無頭痛、頭暈、惡心、胸悶、胸痛、咳嗽、尿急、尿頻、尿痛、腹痛等癥狀。

1.3既往史

患者平常身體健康，無肺結核、肝炎等傳染病史和密切接觸史，無腫大手術史和外傷，無藥物過敏史。

1.4個人史

本地戶口，飲食嗜辣。

1.5體格檢查

身體健康良好，營養(yǎng)一般，神志清晰，查體合作。全身皮膚無黏膜黃染和出血點，表淺淋巴結未見腫大，頭顱正常，眼結膜無充血、眼瞼無浮腫，耳鼻未見異常。牙齦未見出血、口唇無紫紺，扁桃體、甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率79次/分，律齊，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。

1.6專科所見

視診：肛門位置正常，閉合良好，3，7，11點的肛緣皮膚隆起，約1.0x1.0cm大小，色暗，柔軟，局部未見分泌物。

指診：患者肛門括約肌功能良好，3，7，11點點可觸及質軟的包塊達黏膜區(qū)，在直腸內未觸及硬性腫物和條索狀物，指套無染血。

肛鏡檢查：肛緣環(huán)狀腫物突起，齒線上3，7，11點粘膜隆起，11點黏膜糜爛，齒線上方纖維化，堆積鏡口。

1.7診斷

嚴重環(huán)狀混合痔。

2方法

2.1術前處理

在手術前1d對患者進行導瀉，具體方法如下：讓患者口服5%的硫酸鎂溶液，將硫酸鎂溶液100ml加入至1500ml溫開水中，混合均勻后讓患者服下。

2.2手術方法

手術采用連續(xù)腰硬復合麻醉，取患者的截石位，常規(guī)消毒后并鋪巾，應用組織鉗將患者痔瘡脫垂較少和黏膜外部較輕的部位，從而以使直腸下端的黏膜或者痔核輕輕往外翻，將患者的肛門擴至四指頭并維持1～2min，應用Allies鉗子持夾患者肛周3，7，11點方向的皮膚并向外側牽開，然后在患者肛門內置入透明肛管擴張器，將擴張器中內栓取出后置入肛鏡縫扎器，在用2-0號的可吸收線在同齒狀線上相距4cm的位置直腸黏膜下層做一圈荷包縫合，最后將縫扎器取出，將吻合器旋轉至最大處，置入直腸內，將釘鉆頭穿過荷包的縫合處，將荷包線收緊并將其打結固定在吻合器的中心桿上，使用勾線針把線尾由為何棄兩側的側孔引出，在小血管鉗的輔助下將線尾固定并朝外持續(xù)牽拉。再將吻合器旋緊并打開保險開關，擊發(fā)吻合器并維持30s，最后再將吻合器旋開四分之三圈，輕輕搖晃后再緩慢將其拔出。由于在手術過程中，該患者的吻合口出現了出血的情況，需要應用3-0號可吸收線以8字縫合出血點，術畢用碘伏消毒患者肛管內，并放上1支馬應龍痔瘡膏，最后再放入1條凡士林紗布[2]。

2.3術后治療

術后3d該患者需要禁食，術后5d控制大便，術后1周內需要靜脈滴注硫酸依替米星注射液以抗感染，靜脈推注白眉蛇毒血凝酶止血。提醒患者飲食宜清淡，不可使用辛辣刺激性強的食物，多食用新鮮的蔬菜和水果，保持大便暢通。待患者創(chuàng)面愈合良好且無滲血時，方可出院。出院后提醒患者出院后1周內每日到醫(yī)院換藥，若1周后創(chuàng)面痊愈且不任何不適便無需換藥。

3.結果

該名患者在我院經吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療后，手術時間為28min，術中出血量為18ml，肛門功能恢復時間為65min，住院5d后出院，通過后期隨訪，7d后創(chuàng)面愈合。術后有輕微的疼痛，出院時疼痛消失，無其他并發(fā)癥。治療前后情況如圖1和圖2所示：

4.結論

當前，痔瘡已經成為臨床上比較常見的一類肛周疾病，患者主要臨床癥狀為肛門瘙癢、疼痛、水腫、脫肛等，大部分患者同時伴有便痛、便血的癥狀，該病常常反復發(fā)作?，F代醫(yī)學在肛墊的基礎上認為痔為直腸下端的唇狀肉贅，痔瘡病理為肥大最終形成痔瘡[3]。痔瘡又分為內痔、外痔、混合痔，其中內痔共包含I、II、III、IV個分度，其中將III、IV度判定為重度。伴隨臨床醫(yī)學的日益發(fā)展，在外科手術中微創(chuàng)理念開始逐漸普及，并被更多的使用，對于痔瘡嚴重的患者采用微創(chuàng)療法進行治療，既能夠得到較為良好的治療效果，又有助于預后的改善，使患者的痛苦最大限度減少[4]。

在本報道中，總結了對1例嚴重的痔瘡患者采用吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療的療效，結果發(fā)現該患者手術時間為28min，術中出血量為18ml，肛門功能恢復時間為65min，住院5d后出院，通過后期隨訪，7d后創(chuàng)面愈合。術后有輕微的疼痛，出院時疼痛消失，無其他并發(fā)癥。證實手術效果顯著。將吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療嚴重痔瘡的作用機制為：第一，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術的本質為保留患者肛墊的完整性，運用特制的吻合器在患者痔的上方通過環(huán)形的方式將直腸下端腸壁黏膜和黏膜下的組織切除，并將遠近端黏膜予以吻合，將松弛的直腸黏膜縮短，將脫垂的缸墊向上懸吊和牽拉，將肛管黏膜和肛門括約肌之間的局部解剖關系予以回復，將痔核脫垂這一基本癥狀消除。第二，考慮到位于粘膜下層為痔供給血液的動脈被切斷，手術后血供下降，痔塊在術后1周后邊能夠逐漸萎縮，如此便可以減輕糞便對粘膜的創(chuàng)剩下積壓摩擦帶來的影響，這也是將痔核出血去除的主要原因。第三，因為吻合口在肛管直腸環(huán)的上部，經吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術手術治療后能夠相對減少上括約肌損失的機會，從而較好的保留肛管粘膜層與肛墊解剖結構，完整地保留了肛墊，將其恢復在直腸下端的位置，改善患者控便能力。第四，直腸粘膜和粘膜下層的切除和吻合是在齒線上方的區(qū)域，該部位分布的感受神經非常少，而在感覺神經分布較多的肛周和肛管不留有切口，從理論上分析有助于減輕患者術后肛門的疼痛和不適。

綜上所述，針對嚴重痔瘡患者，采用吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術具有療效顯著，手術時間短、術中出血量少，術后并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，但是值得注意的是，為了保證手術的效果，運用吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療痔瘡患者的過程中，一定要注意別傷害到患者的患處皮膚，要做到動作輕柔，在進行縫合的時候，須保證縫合的連續(xù)性和平整性，以減少患者的疼痛感，避免牽拉患處。

參考文獻

[1]羅志東，劉英志，鄺煒堅.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療嚴重痔瘡的療效[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2019，29（18）：119-120.

[2]付朝陽.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療重度痔瘡的效果及對患者疼痛應激、肛腸動力學的影響[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（10）：73-74.

[3]張曉童.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術與傳統(tǒng)痔切除術臨床療效對比分析[J].吉林醫(yī)學，2019，40（04）：857-858.

[4]A. Al-Haddad. Severe intra-abdominal bleeding plus large pneumoperitonium following procedure of prolapsed hemorrhoids （PPH）[J]. International Journal of Colorectal Disease，2012，27（11）.

（佳木斯市肛腸醫(yī)院 154000）