加速康復(fù)外科，護(hù)理在行動

陳濤

摘要：快速康復(fù)外科是圍手術(shù)期（即指術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）處理的一種全新理念，它革新了近100年來形成的傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期處理的思維和行為原則。它是目前國際上最先進(jìn)的外科圍手術(shù)期處理方案，這些治療措施都是目前國際最新的治療策略，已經(jīng)過大量病例證明加速康復(fù)外科是安全有效的，得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。目前快速康復(fù)外科在結(jié)直腸切除病人中開展的最為成功，但其理念可用于各類手術(shù)病人的治療中。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)? 手術(shù)

1、圍手術(shù)期營養(yǎng)管理：（1）手術(shù)前不需要長期禁食。傳統(tǒng)手術(shù)要求患者在手術(shù)前午夜禁食，以防止麻醉期間肺部插管。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前飲用12.5%碳水化合物飲料800ml，術(shù)前2-3小時(shí)飲用400ml，不僅可以改善術(shù)前口渴，饑餓，煩躁，降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率和手術(shù)誘導(dǎo)的分解代謝，而且還不會增加麻醉期間肺部的吸入。（2）快速康復(fù)手術(shù)鼓勵患者在手術(shù)后短期內(nèi)可以吃一些食物。這是由于快速康復(fù)手術(shù)后的合理鎮(zhèn)痛和有效緩解惡心，嘔吐和腸麻痹。研究證實(shí)，胃小腸切除術(shù)和結(jié)直腸切除術(shù)后24小時(shí)內(nèi)正常吃飯是安全可行的，有利于胃腸功能恢復(fù)，降低高分解代謝，無吻合口漏等并發(fā)癥。（3）輸液管理：圍手術(shù)期輸液的成分和劑量仍存在爭議。越來越多的研究表明，過量輸注會延遲胃腸功能的恢復(fù)，并增加術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。然而，過度的液體限制也會導(dǎo)致功能性血容量不足并延遲術(shù)后恢復(fù)。

2、控制惡心，嘔吐和腸麻痹：術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)30%，可適當(dāng)給患者一些止吐藥，局部麻醉技術(shù)和圍手術(shù)期輸液管理，無阿片類鎮(zhèn)痛藥等，可緩解治療后的惡心和嘔吐。需要強(qiáng)調(diào)的是，多方面的方法治療比單一方法更有效。腸麻痹是術(shù)后恢復(fù)延遲的重要原因。緩解腸麻痹的最有效方法是繼續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)后使用外周嗎啡受體拮抗劑和瀉藥，使用鼻胃管和預(yù)防液體過量也可以顯著減少術(shù)后腸麻痹。最近的隨機(jī)對照試驗(yàn)和系統(tǒng)評價(jià)證實(shí)，口香糖可以減少腸麻痹21至30小時(shí)，而不會增加術(shù)后并發(fā)癥。由于其簡單，有效，安全和低成本，建議在腹部手術(shù)后常規(guī)使用。

3、合理使用引流管：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，腹部手術(shù)后使用鼻胃管可以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥，并且可以減少吻合口瘺的發(fā)生率，使患者感覺更舒適。除食管手術(shù)外，腹部手術(shù)一般不提倡常規(guī)使用鼻胃管。

4、早期術(shù)后活動：快速康復(fù)手術(shù)，鼓勵患者在無痛狀態(tài)下進(jìn)行。手術(shù)后第一天起床。早期放松活動可以預(yù)防靜脈血栓形成和肺部感染，減輕術(shù)后疲勞和睡眠障礙，促進(jìn)胃腸功能和精神恢復(fù)。

5、縮短禁食時(shí)間，禁食時(shí)間在選擇期之前，禁食和禁酒是為了減少胃內(nèi)容物的體積和酸度，同時(shí)可以防止麻醉時(shí)出現(xiàn)嘔吐和誤吸。目前，我國的教科書仍采用傳統(tǒng)觀點(diǎn)：成人擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食8～12h，禁飲4h。然而，近年來，已發(fā)現(xiàn)實(shí)際禁食時(shí)間大于10h且不飲水時(shí)間大于6h會引起患者口渴，饑餓，焦慮，脫水和低血糖等不良反應(yīng)。

6、手術(shù)前未準(zhǔn)備好的腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械灌腸。然而，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致手術(shù)患者脫水和水電解質(zhì)紊亂，尤其是老年患者。目前尚無相關(guān)研究證明胃腸道手術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可使患者受益，因此不宜常規(guī)使用。

7、早期活動傳統(tǒng)護(hù)理主張?jiān)缙谛g(shù)后活動，但活動的時(shí)間，強(qiáng)度和頻率取決于患者的主觀意愿。手術(shù)后長期臥床休息會增加肌肉廢用性萎縮，損害肺功能和組織氧化能力，增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者。

8、早期進(jìn)食和營養(yǎng)的概念要求患者在肛門排氣后進(jìn)食。然而，分析顯示，與術(shù)后禁食相比，沒有證據(jù)表明術(shù)后禁食比術(shù)后早期胃腸手術(shù)更有益。減慢患者的胃和小腸蠕動，及早期術(shù)后喂養(yǎng)有利于加速腸胃蠕動，改善門靜脈循環(huán)，減少并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)手術(shù)認(rèn)為腸麻痹已得到解決或口服喂養(yǎng)的恢復(fù)不應(yīng)該是恢復(fù)腸鳴音。而快速康復(fù)手術(shù)主張患者可在麻醉6小時(shí)后逐漸飲用少量水，直至正常飲食。為了促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)，麻醉后可以立即咀嚼口香糖?？谙闾蔷捉朗菫榱嗽黾油僖悍置?，促進(jìn)腸胃蠕動。

綜上所述，通過加速康復(fù)外科一些護(hù)理的應(yīng)用，極大地降低了患者在治療過程中的痛苦，縮短了患者的治療時(shí)間，明顯的減少了患者的住院治療時(shí)間，降低了患者治療疾病的負(fù)擔(dān)，與此同時(shí)，患者預(yù)后良好，降低了疾病并發(fā)癥和疾病復(fù)發(fā)的可能性，隨著加速康復(fù)外科的廣泛應(yīng)用，使得我國稀缺的醫(yī)療資源得到一定的緩解，改變了患者對治療的恐懼心理。

參考文獻(xiàn)：

[1]卜君，李念，黃雄，等.快速康復(fù)外科在不同年齡階段結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（15）：2445-2447.

北川羌族自治縣疾病預(yù)防控制中心?四川綿陽??622750