骨科醫(yī)療糾紛特征分析及針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)防范

韓磊 郭志慧

摘要：本文通過對(duì)2020年全國45例骨科醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件生效判決進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)骨科醫(yī)療爭議的特點(diǎn)和關(guān)鍵因素，結(jié)合實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，從告知說明義務(wù)履行，圍手術(shù)期管理，病歷書寫、保管和復(fù)制等方面闡述骨科醫(yī)療糾紛的針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策。

關(guān)鍵字：醫(yī)療糾紛;骨科;風(fēng)險(xiǎn)防范

基金項(xiàng)目：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)青年創(chuàng)新基金項(xiàng)目“新常態(tài)下骨科醫(yī)療爭議風(fēng)險(xiǎn)管控研究”（編號(hào)YKD2018QNCX060）

現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)具有高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)和高情感的特點(diǎn)，為保障醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全的管理應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院管理永恒的課題，而對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和防范，是醫(yī)院管理的重要舉措。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從法學(xué)和管理學(xué)視角重新審視醫(yī)療行為，總結(jié)糾紛規(guī)律和特點(diǎn)，對(duì)可能預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)提前介入干預(yù)。骨科是醫(yī)療糾紛最常發(fā)的科室（專業(yè)）之一，本文通過回顧性分析骨科醫(yī)療損害糾紛案件，總結(jié)骨科醫(yī)療爭議的特點(diǎn)和關(guān)鍵因素，結(jié)合實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，探索針對(duì)性防范對(duì)策，以期為骨科專業(yè)醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理工作提供參考。

一、骨科醫(yī)療糾紛的特征分析

骨科醫(yī)療糾紛是醫(yī)患雙方因骨科專業(yè)診療行為而引發(fā)的爭議。本文通過對(duì)2020年全國45例骨科醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件生效判決進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出骨科醫(yī)療糾紛的以下特點(diǎn)：

（一）骨科為糾紛常發(fā)科室

2018年至2020年，全國骨科醫(yī)療損害糾紛案件分別為421件、534件和264件，骨科僅次于婦產(chǎn)科連續(xù)3年成為糾紛高發(fā)科室。本文篩選出2020年度入院診斷為骨科疾病的45份生效判決作為研究資料。按骨科亞專業(yè)劃分，其中創(chuàng)傷骨科21例，占46.7%;脊柱外科12例，占26.7%;關(guān)節(jié)外科6例，手外科4例，小兒骨科2例。

（二）時(shí)間上具有延續(xù)性

1.病程長。45例骨科糾紛病例平均住院日達(dá)到了31.5天，遠(yuǎn)高于骨病診治的通常水平。而術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)癥治療、后續(xù)康復(fù)等情況常常存在，延長的病程不僅增加患方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，也增加了糾紛的處理難度。

2.延期手術(shù)和二期手術(shù)。為控制創(chuàng)傷反應(yīng)、基礎(chǔ)病情、隱性感染等情況，以及面對(duì)復(fù)雜疾病、多發(fā)傷、術(shù)后感染、手外傷患者時(shí)，延期手術(shù)和二期甚至多期手術(shù)是骨科醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)癥治療的常用手段。特別是因植入性醫(yī)療器械在骨科臨床中被廣泛應(yīng)用，因內(nèi)置物斷裂、取出困難等情況引發(fā)的糾紛中，患者治療和康復(fù)周期均存在不同程度的延長。研究資料中超過一半病例存在二期手術(shù)治療的情形。

（三）發(fā)生的環(huán)節(jié)多

為應(yīng)對(duì)多發(fā)傷、骨感染或基礎(chǔ)病復(fù)雜等情況，轉(zhuǎn)診外院或多學(xué)科會(huì)診為常規(guī)措施，醫(yī)療問題與護(hù)理問題也常常交織在一起，另外手術(shù)器械產(chǎn)品的質(zhì)量、保管和消毒流程等都會(huì)增加環(huán)節(jié)。研究資料中涉及多家醫(yī)院和科室的情況占到了42.2%。

（四）防范與處理的難度大

1.后果嚴(yán)重。骨科病例治療特別是手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生較多，研究資料中，不構(gòu)成傷殘的糾紛案例僅有1例，而造成死亡和一級(jí)傷殘后果的超過兩成。

2.證據(jù)復(fù)雜。醫(yī)療糾紛相關(guān)證據(jù)作為妥善處理醫(yī)療爭議的關(guān)鍵，具有高度專業(yè)性和易滅失性，尤其對(duì)專門性問題的鑒定難度大，責(zé)任比例的認(rèn)定結(jié)論通常也是區(qū)間范圍。特別是涉及醫(yī)療器械鑒定時(shí)，實(shí)踐中往往因?yàn)榫邆浼夹g(shù)檢測資質(zhì)的機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，送檢存在障礙，法院最終只能根據(jù)舉證責(zé)任來確定是否存在產(chǎn)品問題。

3.賠付比例高。45份判決無一例外都是醫(yī)方敗訴且承擔(dān)賠償責(zé)任，法院有時(shí)還會(huì)酌定增加醫(yī)方責(zé)任比重，醫(yī)方被認(rèn)定為承擔(dān)同等及以上責(zé)任的達(dá)22例，而平均賠償金額也達(dá)到了24.38萬元。

二、骨科醫(yī)療糾紛的針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)防范

45例骨科醫(yī)療糾紛中，損害后果普遍較重，醫(yī)方承擔(dān)次要及以上責(zé)任的案例居多，即使排除法官和鑒定專家在訴訟和鑒定活動(dòng)中存在有利于患方的傾向性評(píng)斷的可能，實(shí)際上大部分糾紛的醫(yī)方都存在不同程度的過錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在以依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理等內(nèi)容為核心的防范機(jī)制基礎(chǔ)上，從告知說明義務(wù)履行，圍手術(shù)期管理，病歷書寫、保管和復(fù)制等方面開展針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)防范。

（一）告知說明義務(wù)履行中的風(fēng)險(xiǎn)防范

患方知情同意權(quán)在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)?shù)玫匠浞肿鹬兀挥嗅t(yī)患共同對(duì)病情和診療措施的風(fēng)險(xiǎn)盡可能達(dá)成共同認(rèn)知，才是實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)防范措施有效落實(shí)的基礎(chǔ)。下面重點(diǎn)討論幾個(gè)實(shí)踐中常見風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的防范對(duì)策。

1.告知對(duì)象和形式的選擇

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮向患者本人履行告知義務(wù)，患者本人是完全民事行為能力人且能夠?qū)ψ陨聿∏槔硇耘袛鄷r(shí)，應(yīng)充分尊重本人意見，即使患者與其近親屬或代理人意見不一致時(shí)，也應(yīng)當(dāng)尊重本人對(duì)疾病治療的決定權(quán)，并向患者近親屬或代理人說明情況。當(dāng)患者病情危及生命且本人意見明顯不利于診療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將其理解為患者對(duì)其自身病情及醫(yī)療措施不充分知情，在采取積極救治的同時(shí)，向其近親屬或代理人履行告知義務(wù)。

（2）向患者近親屬或其授權(quán)委托人進(jìn)行告知是患者知情同意的補(bǔ)充。近親屬眾多的患者可要求患方確定委托一名家屬履行知情同意權(quán)。患者本人不具備知情同意能力且近親屬與代理人意見不一致時(shí)，應(yīng)當(dāng)尊重患者代理人意見并由其對(duì)知情同意書簽字確認(rèn)。當(dāng)患者病情危及生命且近親屬或代理人意見明顯不利于診療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的治療處置權(quán)優(yōu)先于代理權(quán)。如發(fā)生不能取得患方一致意見的情形，應(yīng)采取有利于患者病情的診療措施，并保留履行告知義務(wù)過程的證據(jù)資料，必要時(shí)進(jìn)行公證、第三方見證或報(bào)警。

（3）一般診療活動(dòng)可采用口頭或書面告知形式;特殊診療活動(dòng)應(yīng)采用知情同意書的形式;對(duì)管理制度、注意事項(xiàng)等內(nèi)容的告知可采用公示或書面形式;重要事項(xiàng)的特別告知可采用病歷記載并簽字確認(rèn)的形式。

2.多次診療活動(dòng)的分別告知

患者病情隨疾病轉(zhuǎn)歸和醫(yī)療措施干預(yù)而變化發(fā)展，這不僅影響患者對(duì)診療方案的選擇意見，也可能會(huì)影響到對(duì)告知對(duì)象的選擇。另外，診療措施的適應(yīng)性、可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及可替代的診療方案都可能隨病情的變化而發(fā)生改變，因此無論每次診療內(nèi)容是否相同，都應(yīng)當(dāng)履行告知說明義務(wù)并取得患方知情同意。

3.診療方案臨時(shí)變更時(shí)的告知

已取得知情同意后，如因病情突然變化或出現(xiàn)意外、操作失誤等情況，可能需要臨時(shí)變更診療方案。如內(nèi)置物取出術(shù)中出現(xiàn)再次骨折，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就新的診療方案履行告知義務(wù)。此類情況中，決定事項(xiàng)往往重要且緊急，而患者常常因麻醉而并無決定能力，新的診療方案、病情、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知履行情況在一定程度上會(huì)影響代理人是否能在短時(shí)間內(nèi)作出理性判斷。如患者無代理人陪同手術(shù)時(shí)，可以術(shù)前由患者授權(quán)手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中選擇最有利于患者利益的方式進(jìn)行處置。

4.患者住院管理及注意事項(xiàng)的告知

實(shí)踐中，常常存在患者住院期間要求請假回家的情形。理論上而言，通過嚴(yán)格執(zhí)行住院管理制度、取消患者請假程序、對(duì)擅自離院的患者判定自動(dòng)出院等措施可以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)踐中往往很難執(zhí)行。建議醫(yī)務(wù)人員做好以下三項(xiàng)工作：患者入院時(shí)充分履行住院管理及注意事項(xiàng)的告知義務(wù);患者請假離院時(shí)履行勸阻義務(wù)并要求簽字確認(rèn);發(fā)現(xiàn)患者不在病房時(shí)及時(shí)通知、聯(lián)絡(luò)本人或其家屬并保留相關(guān)證據(jù)。

（二）圍手術(shù)期管理中的風(fēng)險(xiǎn)防范

在對(duì)45例骨科醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)相關(guān)的過錯(cuò)原因達(dá)55%以上，圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)防范成為骨科醫(yī)療糾紛防范的重中之重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從以下幾方面加強(qiáng)管理：

1.術(shù)前討論制度的落實(shí)

實(shí)踐中，對(duì)于非重大疑難病例的術(shù)前討論往往不受重視，在以外科手術(shù)為核心業(yè)務(wù)活動(dòng)的骨科?？漆t(yī)院也是如此。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前討論，除緊急搶救生命目的的急診手術(shù)外，必須組織術(shù)前討論，且術(shù)者必須參加。術(shù)前討論包括了手術(shù)組討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論。涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥時(shí)，經(jīng)內(nèi)部討論后應(yīng)當(dāng)邀請涉及專業(yè)的科室人員參與討論。術(shù)前討論完成后將結(jié)論記入病歷，開具手術(shù)醫(yī)囑，履行術(shù)前告知。

2.手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的執(zhí)行

所有手術(shù)均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士務(wù)必要在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、病人離室前落實(shí)好核查患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容，醫(yī)師、麻醉醫(yī)師嚴(yán)格根據(jù)患者病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬實(shí)施手術(shù)的利弊綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)評(píng)估后，不具備治療條件或效果預(yù)期不佳的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與患方溝通協(xié)商是否轉(zhuǎn)診。

3.落實(shí)好重大手術(shù)上報(bào)制度

骨科常見的重大手術(shù)包括但不限于：四級(jí)手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)≥NNIS—2級(jí)，診斷不明的探查術(shù)、24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、可預(yù)見到的預(yù)后不良手術(shù)，患者高齡、基礎(chǔ)病多、特殊體質(zhì)、病情較重，患者為“三無”人員、外賓、華僑、港澳臺(tái)同胞或特殊保健對(duì)象，外請專家的首次手術(shù)，新開展手術(shù)、臨床試驗(yàn)手術(shù)等。重大手術(shù)除落實(shí)好術(shù)前討論，還應(yīng)當(dāng)履行好上報(bào)備案流程，如填寫上報(bào)擇期重大手術(shù)申請表，術(shù)前完成院外會(huì)診手續(xù)備案，術(shù)前通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審議、新技術(shù)新項(xiàng)目審批等。

4.實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換、減輕甚至避免以及易于被患方接受，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)的各種不安全事件進(jìn)行監(jiān)測、分析和預(yù)報(bào)，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，估測風(fēng)險(xiǎn)概率和后果，評(píng)價(jià)是否需要干預(yù)。例如通過運(yùn)行病歷檢查，發(fā)現(xiàn)未及時(shí)完成病程記錄，要求加強(qiáng)病歷書寫;通過調(diào)查核實(shí)發(fā)現(xiàn)因未及時(shí)履行三級(jí)醫(yī)師查房而造成患者投訴，要求加強(qiáng)病情觀察和查房巡視;通過定期分析賠償案例過錯(cuò)因素，要求加強(qiáng)醫(yī)患溝通、知情告知等。根據(jù)不同程度的風(fēng)險(xiǎn)警示，實(shí)施不同的干預(yù)措施。另外，加強(qiáng)營造醫(yī)院分享差錯(cuò)的文化，推進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)文化建設(shè)也是實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的有力舉措。

（三）病歷書寫、保管和復(fù)制中的風(fēng)險(xiǎn)防范

病歷是醫(yī)療糾紛處理中的關(guān)鍵證據(jù)，重視病歷書寫、保管和復(fù)制是醫(yī)療糾紛防范的關(guān)鍵。依法依規(guī)完善病歷書寫是實(shí)現(xiàn)病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范等屬性的途徑，而完善病歷保管、規(guī)范復(fù)制流程是實(shí)現(xiàn)上述病歷屬性的有力保證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從以下方面加強(qiáng)管理：

1.加強(qiáng)病案管理制度建設(shè)，嚴(yán)格病歷質(zhì)量控制，加大病歷保管力度。不僅是傳統(tǒng)概念中的病歷，諸如死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、手術(shù)錄像、交接班記錄等與病歷相關(guān)的其他資料也應(yīng)當(dāng)妥善保管，避免因無法按期提交而承擔(dān)推定過錯(cuò)的不利后果。對(duì)疑難病例、死亡病例討論的內(nèi)容專冊記錄，僅將討論結(jié)論記入病歷，規(guī)避可能存在的敗訴風(fēng)險(xiǎn)，也為避免醫(yī)生消極發(fā)表意見、討論形式化的可能。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備足夠儲(chǔ)存空間，建議對(duì)病歷相關(guān)資料保存20年最長訴訟時(shí)效。

2. 嚴(yán)格規(guī)范病歷查閱和復(fù)制流程。為充分保障患者病歷查閱權(quán)與復(fù)制權(quán)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)受理患者本人、法定繼承人或其委托代理人對(duì)患者病歷的復(fù)制申請，在核實(shí)申請人身份信息后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成復(fù)制，經(jīng)雙方確認(rèn)無誤后交付。對(duì)于運(yùn)行病歷的復(fù)制，臨床科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)管理部門，按照病歷書寫規(guī)范要求和醫(yī)院運(yùn)行病歷復(fù)制規(guī)定，對(duì)已完成的病歷先行復(fù)制，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員擅自向患方提供相關(guān)資料。如果存在醫(yī)療糾紛或糾紛隱患的情形時(shí)，建議醫(yī)院組織患者或其近親屬在場見證病歷資料的復(fù)制過程。

3.歸檔病歷的修誤要謹(jǐn)慎。實(shí)務(wù)中患者常因保險(xiǎn)報(bào)銷、傷情鑒定、第三方糾紛而要求修改病史等病歷內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核查事實(shí)并依規(guī)分類處理。經(jīng)調(diào)查核實(shí)確因醫(yī)院內(nèi)部導(dǎo)致的年齡、住址、錯(cuò)別字等一般信息錯(cuò)誤，可以開具情況說明并加蓋公章;如果是對(duì)患者病情等內(nèi)容描述出現(xiàn)嚴(yán)重失誤的，應(yīng)首先確保原歸檔病歷在沒有被復(fù)制交付的前提下，要求當(dāng)事醫(yī)師重新修改并歸檔。建議醫(yī)務(wù)人員在病史記錄下增加“以上病史記錄屬實(shí)，患者姓名真實(shí)準(zhǔn)確”的描述，并要求患者或其代理人簽字核認(rèn)。

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通訊作者：韓磊，男，31歲，蒙古族，碩士研究生學(xué)歷，醫(yī)院管理師（中級(jí)），內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，Email：350200618@qq.com。

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