羅晗 樊瑜 萬祖友 張欣蔚 張義

摘要：目的：分析痔套扎器在治療肛瘺伴混合痔手術(shù)中的運(yùn)用。介紹了痔套扎器工作原理，闡述目前肛瘺伴混合痔常見治療方案，分析了痔套扎器在肛瘺伴混合痔手術(shù)中相對其他治療方式的優(yōu)勢。得出在治療肛瘺伴混合痔時，使用痔套扎器行自動痔瘡套扎術(shù)+瘺管切除術(shù)可在達(dá)到有效治療的同時，降低術(shù)中出血量，降低術(shù)后24h疼痛積分、降低首次排便疼痛積分及持續(xù)時間、縮短手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間。分析表明：痔套扎器在肛瘺伴混合痔手術(shù)應(yīng)用中是安全可行的，且近、遠(yuǎn)期療效肯定，值得臨床應(yīng)用和推廣。

關(guān)鍵詞： 痔套扎器;自動痔瘡套扎術(shù);肛瘺;混合痔

1前言

痔套扎器是使用于自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）手術(shù)的，主要適用于II、III期以內(nèi)痔為主的痔瘡，使用時將套扎器頭端對準(zhǔn)需要處理的痔核，利用負(fù)壓吸引套扎患者的內(nèi)痔及粘膜組織，將肛管上已脫垂、處于松弛狀態(tài)的粘膜下基層吸出，固定直腸粘膜，并充分利用膠圈或套扎阻斷直腸粘膜下血管和痔動靜脈之間的血運(yùn)，同時套扎已壞死脫落的組織，固定周圍組織，從而達(dá)到懸吊、牽拉脫垂肛墊的效果。在痔核根部使用膠圈套扎，使痔核局部缺血、壞死、自然脫落，達(dá)到治療目的。

2 肛瘺伴混合痔治療的歷史發(fā)展

傳統(tǒng)治療肛瘺伴混合痔主要采用外剝內(nèi)扎加肛瘺切除術(shù)治療，肛瘺伴混合痔在臨床中較為常見，痔病的存在會影響肛瘺創(chuàng)面的愈合，以往傳統(tǒng)手術(shù)方式，將兩種疾病同時治療，術(shù)后創(chuàng)面多，痛苦大，恢復(fù)慢，不易被患者接受。如果分次治療，患者將面臨兩次手術(shù)的痛苦，長時間的治療過程及高額的治療費(fèi)用，影響患者的工作與生活，也不易被患者接受。

2.1 研究通過觀察在臨床中對比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)與自動痔套扎術(shù)兩種手術(shù)方式。賓東華等將121例內(nèi)痔合并低位單純性肛屢患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，治療組61例患者采用RPH+瘺管管切除術(shù)治療;對照組60例患者采用內(nèi)痔縫扎術(shù)+瘺管切除術(shù)治療;觀察周期為35 d，隨訪3年。比較兩組患者治療效果、術(shù)后24 h疼痛積分、術(shù)后首次排便疼痛積分及持續(xù)時間、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3年痔復(fù)發(fā)情況。結(jié)果兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05 ） ;治療組患者術(shù)后24 h疼痛積分、首次排便疼痛積分及持續(xù)時間、手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間與對照組比較顯著降低或縮短P < 0.01;治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）;兩組術(shù)后3年痔復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05 ）。結(jié)論RPH在痔合并肛瘺中應(yīng)用的近、遠(yuǎn)期療效肯定，值得臨床推廣。

2.2 PPH加肛瘺切除術(shù)治療合并肛瘺的重度痔瘡也是目前較為常見的同期治療肛瘺伴混合痔的術(shù)式。劉冬良，孫剛等將60例混合痔合并肛瘺患者隨機(jī)分成吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)加肛瘺切除術(shù)組（觀察組）和外剝內(nèi)扎加肛瘺切除術(shù)組（對照組），每組30例。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后控便能力下降、肛門墜脹及水腫、住院時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p值均小于0.05） ; 2組在尿潴留、感染、肛瘺復(fù)發(fā)等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均大于0.05）。結(jié)論P(yáng)PH加肛瘺切除術(shù)治療重度痔瘡合并單純性肛瘺是安全可行的術(shù)式。

3痔套扎器手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：各期內(nèi)痔、混合痔的內(nèi)痔部分、直腸粘膜脫垂、痔環(huán)切后遺留粘膜外翻和直腸低息肉;對那些不愿意接受手術(shù)治療的病人或者有手術(shù)禁忌的患者，套扎療法也是首選。禁忌證：任何外痔;內(nèi)痔伴血栓、感染或粘膜糜爛者;合并有嚴(yán)重的全身性疾病。

4現(xiàn)狀分析

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，肛腸疾病的治療也在逐步追求微創(chuàng)。針對痔瘡III期、IV期及更嚴(yán)重的痔瘡患者臨床上主要以手術(shù)治療為主。由于手術(shù)方式多種多樣，臨床上主要根據(jù)痔瘡的分類和分期，依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)方式的選擇。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，不斷涌現(xiàn)出各種各樣痔瘡手術(shù)治療的輔助器械，手術(shù)治療方法也經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的痔切除術(shù)到傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)再到PPH ，RPH ，TST手術(shù)方式開展的過程，不僅方便了痔瘡的手術(shù)治療，也減輕了患者的痛苦。對于患者而言，痔瘺疾病術(shù)后傷口愈合過程漫長，換藥時傷口疼痛是大多數(shù)人所不能接受的。

4.1RPH通過負(fù)壓吸引把膠圈套扎于痔上粘膜，將肛墊上提、粘連，最后瘢痕固定，進(jìn)一步阻斷靜脈血管的血液倒流，減少痔肥大與充血，防止出現(xiàn)血流淤滯。RPH能有效消除痔的臨床癥狀，符合現(xiàn)代臨床對痔微創(chuàng)治療的要求。近期研究發(fā)現(xiàn)，RPH治療內(nèi)痔效果肯定，術(shù)后疼痛輕，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，機(jī)體受到的手術(shù)性不良應(yīng)激相對較輕。相對于中老年人群，對于麻醉及手術(shù)無法耐受的患者，RPH無疑是比較好的選擇。傳統(tǒng)的內(nèi)痔縫扎術(shù)相對于RPH，創(chuàng)面較大，自動痔瘡套扎吻合術(shù)（RPH）作為一種治療痔瘡的創(chuàng)新性手術(shù)方法，符合肛墊下移學(xué)說的新理論，滿足廣大患者對微創(chuàng)、無痛、無明顯后遺癥、不影響后續(xù)治療的要求，同時最大限度地保護(hù)了患者肛門的正常結(jié)構(gòu)與功能，滿足了痔瘡治療的各項(xiàng)條件。

4.2同期手術(shù)處理將漸漸取代分期手術(shù)

同期手術(shù)治療混合痔合并低位肛瘺，避免了二次手術(shù)，縮短了患者的總住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更易被患者接受，具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。 同期手術(shù)的技術(shù)要求不高，掌握混合痔及低位肛瘺的手術(shù)技術(shù)即可開展同期手術(shù)，不需要進(jìn)行專門的培訓(xùn);

由于手術(shù)的刺激，混合痔合并低位肛瘺的患者，在單行肛瘺手術(shù)之后，容易出現(xiàn)痔核水腫，甚至嵌頓在創(chuàng)面中，給患者帶來劇烈的疼痛。同期手術(shù)在術(shù)中對痔核進(jìn)行了處理，有效的減少甚至避免了這一情況的出現(xiàn)。同時，肛瘺內(nèi)口附近內(nèi)痔的處理，能夠使肛瘺切口引流通暢;同期手術(shù)的手術(shù)時間相對較長，術(shù)中出血量相對較多，術(shù)后當(dāng)天患者切口疼痛情況相對較重，但并不影響其手術(shù)療效。在療效、隨訪復(fù)發(fā)率等方面均取得了令人滿意的結(jié)果，達(dá)到了緩解、消除患者癥狀的治療目的;由于有套扎后有殘端的存在，給換藥帶來了一定的難度，換藥過程中應(yīng)避免因換藥造成結(jié)扎殘端脫落，發(fā)生出血。

綜上所述，在同期手術(shù)治療肛瘺伴混合痔手術(shù)中，痔套扎器將肛墊上提，同時對比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)方式，降低術(shù)中出血量，降低術(shù)后24h疼痛、降低首次排便疼痛及持續(xù)時間、縮短手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間，滿足廣大患者對微創(chuàng)、無痛、無明顯后遺癥、不影響后續(xù)治療的要求，同時最大限度地保護(hù)了患者肛門的正常結(jié)構(gòu)與功能。RPH在肛瘺伴混合痔手術(shù)中應(yīng)用療效肯定，不增加原有疾病治療的痛苦，術(shù)后并發(fā)癥較少，遠(yuǎn)期療效肯定，可供臨床借鑒使用。

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