肖云霞

蛛網(wǎng)膜下腔出血到底是什么呢，首先讓我們一起來(lái)了解一下，蛛網(wǎng)膜下腔出血指的是非外傷性腦底部或腦及脊髓表現(xiàn)血管破裂、大量血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病，多數(shù)在醫(yī)學(xué)之中成為SAH。

一、蛛網(wǎng)膜下腔出血分類(lèi)

原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。

繼發(fā)性SAH：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或者腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。

外傷性SAH：腦部受到撞擊導(dǎo)致硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。

二、蛛網(wǎng)膜下腔出血病因以及發(fā)病機(jī)制

發(fā)病的原因一般可能是以下的幾點(diǎn)：1、先天性動(dòng)脈瘤，這種是最多發(fā)的一種情況，患者主要是集中在了30-60歲，并且女性患者的比例更多。2、腦血管畸形。3、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4、腦動(dòng)脈炎等

發(fā)病的機(jī)制是當(dāng)關(guān)閉破裂血液會(huì)大量涌入蛛網(wǎng)膜下腔，并且迅速引起顱內(nèi)高壓，從而導(dǎo)致血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出各種的血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等一些可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣的物質(zhì)，嚴(yán)重的時(shí)候可能會(huì)引起腦梗等問(wèn)題，X光照片之中看到蛛網(wǎng)膜下腔有大量的積血或血凝塊。

三、臨床表現(xiàn)

1 年齡：各年齡均有可能發(fā)病，但是以青壯年和中老年人為主。

2 誘因：多有可能在情緒激動(dòng)或者是用力過(guò)猛的情況之下導(dǎo)致的急性發(fā)生。同時(shí)在發(fā)病前可能還有明顯的誘因，例如劇烈的活動(dòng)、飲酒過(guò)度、用力咳嗽、用力排便以及異常的興奮等等情況。

3 頭痛與嘔吐：突發(fā)性劇烈頭疼、嘔吐以及顏面蒼白、全身冷汗等，如果遇到這些問(wèn)題需要及時(shí)就醫(yī)。并且還伴隨著頭疼和偏頭痛。

4 意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者可能會(huì)產(chǎn)生無(wú)意識(shí)的障礙，例如焦躁不安。病重者還可能出現(xiàn)妄想癥，甚至有些會(huì)出現(xiàn)意識(shí)不清甚至是昏迷，少數(shù)可能出現(xiàn)癲癇癥等情況的發(fā)作。

5 腦膜刺激癥：青壯年病人多見(jiàn)，如同頸部刺痛等等的感覺(jué)伴生。老年患者或者是出血早期以及深度昏迷的患者是沒(méi)有這種情況出現(xiàn)。

四、常見(jiàn)并發(fā)癥

1、再出血：這是SAH最致命的并發(fā)癥，可能會(huì)因?yàn)楫?dāng)病情穩(wěn)定之后再一次感受到劇烈的頭疼以及嘔吐甚至是抽搐或者是昏迷等情況，可能會(huì)因?yàn)榇竽X強(qiáng)直及局灶性神經(jīng)地位體征活腦膜刺進(jìn)顯著加重，還有可能再一次的出血，這個(gè)時(shí)候復(fù)查CSF為鮮血即確診。

2、腦血管痙攣：是SAH死亡以及致殘的重要原因，發(fā)病的時(shí)候多數(shù)有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并且可能有偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺損體征，經(jīng)顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。

3、腦積水：多在發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，也有可能在發(fā)病之后數(shù)個(gè)小時(shí)之內(nèi)或者是2～3周發(fā)生。輕者可能會(huì)嗜睡、記憶力障礙、展神經(jīng)麻痹以及下肢腱反射亢進(jìn)等情況的而出現(xiàn)，而重者可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙、腦疝而死亡。

4、其他：癇性發(fā)作、神經(jīng)源性心肺功能障礙。

五、檢查方式

腦脊液：腦脊液是最具特征性的檢查方式，診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依據(jù)是腦脊液呈現(xiàn)均勻血性，并且壓力增高。

眼底檢查：視乳頭水腫，并且視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。

CT：確診的最主要的方式，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征像。

腦動(dòng)脈造像：可顯示動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤和其他導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。

六、診斷方法

1、突然出現(xiàn)的劇烈頭疼，噴射性嘔吐。

2、腦膜刺激征陽(yáng)性。

3、均勻血性腦脊液。

4、腦CT可見(jiàn)腦池，腦溝內(nèi)高密度影。

5、百分之三十到百分之六十的患者在確診前數(shù)天或者是數(shù)周的時(shí)間內(nèi)有明顯并且預(yù)警性的眼痛、復(fù)視以及頭暈、惡心等等的情況。

七、治療方式

1、讓病人臥床休息：臥床休息能夠減少蛛網(wǎng)膜出血的再次發(fā)生的情況的出出現(xiàn)。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的第一次發(fā)病之后的第二到第四周之中，復(fù)發(fā)率以及病死率都是非常高的，但是第四周之后復(fù)發(fā)率就大大降低。但是一些可能會(huì)引起血壓升高以及情緒激動(dòng)或者是用力大便和劇烈咳嗽等情況都有可能導(dǎo)致再一次出現(xiàn)的癥狀發(fā)生。另外臥床休息也是為了讓病人能夠控制血壓，血壓若是太高則會(huì)再度引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血，所以病人的血壓要保持在平均水平之中，最好是不能超過(guò)20/12kPa，但同時(shí)也不能降得太低，從而導(dǎo)致腦供血不足。

在保持安靜的同時(shí)，必要的時(shí)候還可以使用鎮(zhèn)靜止痛劑，例如含有阿司匹林的解熱止痛藥以及哌替啶與嗎啡等藥物，或者也可以使用布桂嗪、地西泮或者是苯巴比妥等藥物，臥床能夠避免引起顱內(nèi)高壓的因素，而降顱壓可以使用百分之二十的甘露醇、速尿、白蛋白等脫水降顱壓的藥劑。

2、防止繼發(fā)性腦血管痙攣

主張使用鈣拮抗劑，對(duì)于臨床癥狀比較輕的病人，在發(fā)病之后的（96h之內(nèi)），應(yīng)該立即持續(xù)靜脈注射微量的泵注射尼莫通，即為10～20mg，并且應(yīng)該在7～10日之后，改成口服的尼莫地平40～60mgq4h，氟桂利嗪5～10mg，睡前服用，連續(xù)使用三周或者以上。

3、腦脊液置換術(shù)

如果患者出現(xiàn)腦積水以及劇烈頭疼的時(shí)候，可以考慮腰椎刺穿來(lái)釋放腦脊液，并且每次緩慢釋放10ml，改善并且降低顱內(nèi)壓，減輕頭疼，若是放少量的腦脊液之后癥狀能夠明顯改善，則可以每隔4～5d重復(fù)一次，加速蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液的清楚和減少蛛網(wǎng)膜下腔黏連產(chǎn)生的并發(fā)癥。

但是這種方法需要注意一下的幾點(diǎn)：

（1）無(wú)腦疝形成

（2）頭疼劇烈用止痛藥不能控制，又無(wú)局灶定位體征。

（3）腰穿的動(dòng)作要輕柔，并且房放液的速度要慢，防止形成腦疝。

4、血管介入治療

全稱(chēng)為：?DSA全腦血管造影+可脫性彈簧圈栓塞術(shù)，在X線監(jiān)視下，導(dǎo)管從股動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈將球囊、微型彈簧圈等栓塞材料送入動(dòng)脈瘤或畸形的血管內(nèi)進(jìn)行填塞，防止再出血;對(duì)CVS則可采用血管內(nèi)球囊擴(kuò)張，恢復(fù)腦血流，改善相應(yīng)癥狀、體征。

5、手術(shù)治療

在發(fā)病的24～72小時(shí)之內(nèi)，可以考慮立即進(jìn)行手術(shù)，但是對(duì)于昏睡、深度昏迷的患者不適宜使用進(jìn)行手術(shù)，除非是顱內(nèi)血腫的發(fā)展危及到的生命的情況之下，才可以立即開(kāi)展。例如動(dòng)脈畸形以及其他情況等等一般是可以等到情況好轉(zhuǎn)之后再來(lái)進(jìn)行手術(shù)。