鄭淑云，宋再瀅，張 犇，趙春善

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2.北華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 吉林 132013)

心力衰竭是因心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留等[1].慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)患者在出院6個(gè)月內(nèi)再入院率高達(dá)50%[2]，臨床主要應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑和β受體阻滯劑等藥物進(jìn)行治療，上述藥物可延緩疾病的進(jìn)展，但慢性心功能不全患者病程較長，醫(yī)從性下降[3].科學(xué)且適合個(gè)體的護(hù)理方式可提高患者的自我效能，樹立患者對疾病治療的信心，進(jìn)而降低心血管不良事件的發(fā)生[4].

2001年，英國衛(wèi)生保健及策劃中心提出集束化護(hù)理(carebundles)這一概念[5]，集束化護(hù)理的優(yōu)勢是可有效降低心力衰竭患者的不良反應(yīng)[6]，減少壓瘡[7]和跌倒發(fā)生率[8].本研究主要探討如何通過基于自我效能理論的集束化護(hù)理干預(yù)提高患者的自我管理行為水平及生活質(zhì)量.

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2020年6月—2020年12月于北華大學(xué)附屬醫(yī)院心血管療區(qū)住院并符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者100例.

納入標(biāo)準(zhǔn)：紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；既往未患有精神障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及意識障礙，且理解力正常；自愿加入本次研究并簽訂知情同意書.

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重瓣膜疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、晚期惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病；近1月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、快速心律失常及嚴(yán)重心律失常；死亡、轉(zhuǎn)院患者.

1.2 研究方法

采用方便抽樣法將100例CHF患者分為對照組和試驗(yàn)組，前50例入院的患者為對照組，后50例為試驗(yàn)組.對照組采用常規(guī)護(hù)理措施，試驗(yàn)組采用常規(guī)護(hù)理措施和集束化護(hù)理相結(jié)合方案，兩組患者的其余治療方案相同.

試驗(yàn)組集束化護(hù)理方案：1)通過循證護(hù)理實(shí)踐的基本程序制定集束化護(hù)理方案[9].2)建立干預(yù)小組.集束化護(hù)理管理小組由心血管醫(yī)生2名、心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名、理療康復(fù)師1名和護(hù)士6名組成，組員均通過心力衰竭治療及護(hù)理措施等專業(yè)知識的培訓(xùn)考核.通過互聯(lián)網(wǎng)建立溝通平臺，對疾病的變化進(jìn)行及時(shí)評估、及早干預(yù).3)建立患者電子信息檔案標(biāo)準(zhǔn)庫.指導(dǎo)患者正確使用互聯(lián)網(wǎng)溝通平臺，并及時(shí)更新患者的一般情況及疾病信息，同時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，初步對患者自身疾病的認(rèn)識程度進(jìn)行評估，并設(shè)定自我管理閾值.由集束化護(hù)理管理成員共同對患者病情進(jìn)行評估，最后基于自我效能理論制定集束化護(hù)理方案.集束化護(hù)理方案見表1.

表1 CHF患者以自我效能理論為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理方案Tab.1 Cluster nursing scheme for CHF patients based on self-efficacy theory

1.3 研究工具

一般資料調(diào)查表：主要內(nèi)容有性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、心力衰竭病程、住院次數(shù)、紐約心功能分級(NYHA)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、住院費(fèi)用支付形式等.

慢性病自我效能量表(Self-efficacy for Chronic Disease 6-Item Scale，SECD6)：SECD6量表適用于患者對各種慢性病自我管理任務(wù)的執(zhí)行信心的評估[10].量表包括6個(gè)題目，2個(gè)維度.第1～4題為維度1(癥狀管理)，內(nèi)容涵蓋患者在管理疼痛、疲勞、情緒低落等方面的能力；第5～6題為維度2(疾病共性管理)，內(nèi)容反映患者在總體上管理疾病的能力.SECD6總得分為6個(gè)題目的平均分(1～10分)，得分越高，表明患者自我效能越好.SECD6低于7分說明患者的自我效能水平較低，患者完成特定任務(wù)可能性相對較??；≥7分表明自我效能水平高，即說明患者成功完成某項(xiàng)任務(wù)的可能性相對較大.該量表的信度和效度較好，SECD6的Cronbach’s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.91[11].

自我感受負(fù)擔(dān)量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)：SPBS量表經(jīng)過多次修改，最終確定為10個(gè)條目.該量表主要用于測量慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)水平，包括身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).每個(gè)條目采用Likert五級評分法評分，1、2、3、4、5依次表示“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，其中，條目8為反向計(jì)分，總得分為10～50分，自我感受負(fù)擔(dān)總分為每個(gè)條目得分之和，得分越高，患者的自我感受負(fù)擔(dān)情況越嚴(yán)重.無明顯癥狀：<20分；輕度：20～29分；中度：30～39分；重度：≥40分.SPBS Cronbach’s α系數(shù)為 0.85，該量表信度和效度良好[12].

自我管理行為量表(CSMS)：CSMS量表用于評估冠心病自我管理行為.該量表內(nèi)容涵蓋癥狀管理、疾病知識管理、急救管理、情緒認(rèn)知管理、不良嗜好管理、治療依從性管理和日常生活管理，共有維度7個(gè)，27個(gè)條目，每個(gè)條目賦1～5分，總分135分.量表總分為條目分?jǐn)?shù)之和，得分越高，表明患者的自我管理能力越強(qiáng).該量表具有實(shí)用性、科學(xué)性，具有良好的信度和效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.913[13].

明尼蘇達(dá)心功能不全生活質(zhì)量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)：MLHFQ由明尼蘇達(dá)大學(xué)教授Cohnh J N[14]于1987年編制，該量表共有3個(gè)維度，21個(gè)條目，其中身體領(lǐng)域8個(gè)條目、情緒領(lǐng)域5個(gè)條目、其他領(lǐng)域8個(gè)條目.每個(gè)條目賦0～5分，量表總分0～105分，得分越低，表明患者生活質(zhì)量越好.北京中醫(yī)藥大學(xué)朱燕波[15]將量表修訂為中文版本，并通過對心功能Ⅱ～Ⅳ級的心功能不全患者進(jìn)行前后兩次數(shù)據(jù)的相關(guān)分析，得到總分r=0.468，身體領(lǐng)域r=0.458，情緒領(lǐng)域r=0.446，重測信度尚可.總分、身體領(lǐng)域及情緒領(lǐng)域的Cronbach’s α系數(shù)為0.776～0.881，證實(shí)量表有較好的內(nèi)部一致性.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

100例CHF患者中男53例，女47例，年齡44～85歲，平均(68.95±9.36)歲，左室射血分?jǐn)?shù)為25%～76%，心力衰竭病程中位數(shù)為5 a，紐約心功能分級Ⅱ級患者占11%，Ⅲ級占61%，Ⅳ級占28%.兩組患者的性別、心衰病程、住院次數(shù)、心功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性.見表2.

表2 兩組患者一般資料Tab.2 General information of patients

2.2 兩組患者干預(yù)前后SECD6、SPBS、CSMS、MLHFQ評分

兩組患者干預(yù)前后SECD6評分比較見表3；兩組患者干預(yù)前后SPBS評分比較見表4；兩組患者干預(yù)前后CSMS評分比較見表5；兩組患者干預(yù)前后MLHFQ評分比較見表6.

表3 兩組患者干預(yù)前后SECD6量表評分Tab.3 SECD6 scores in the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預(yù)前后SPBS量表評分Tab.4 SPBS scores in the two groups before and after intervention

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分Tab.5 The scores of life quality in the two groups before and after intervention

表6 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分Tab.6 The scores of life quality in the two groups before and after intervention

3 討 論

3.1 集束化護(hù)理能夠提高慢性心力衰竭患者的自我效能

慢性心力衰竭患者病程長且易反復(fù)，患者極易產(chǎn)生負(fù)面心理及消極態(tài)度，自我效能感逐漸降低，嚴(yán)重者甚至放棄治療.本研究結(jié)果表明：經(jīng)一系列干預(yù)后，試驗(yàn)組SECD6評分均高于對照組(P<0.05)，提示基于自我效能理論的集束化護(hù)理對患者進(jìn)行的專業(yè)性培訓(xùn)與指導(dǎo)是有意義的.該方案通過觀看宣教視頻、心理咨詢、病友分享得益經(jīng)驗(yàn)等多種方式為患者提供疾病治療的知識指導(dǎo)，能夠?yàn)榛颊呓⒂行У募膊∠到y(tǒng)監(jiān)管機(jī)制，保證治療和護(hù)理的延續(xù)性、持久性；根據(jù)患者情況及時(shí)給予疾病治療和適當(dāng)?shù)男睦碚{(diào)適，可有效提高患者自我重視度，保持對健康生活的良好期待，最終增強(qiáng)患者的自我效能水平.CENE C W等[16]研究結(jié)果表明：慢性心力衰竭患者的主觀意識支持不僅能夠直接正性作用于自我效能，而且能夠間接作用于患者的自我管理行為，從而降低老年患者的自我感受負(fù)擔(dān)，有效降低患者的負(fù)面感知及不良反應(yīng).

本研究結(jié)果表明：干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組SPBS評分均低于對照組(P<0.05)，表明給予心力衰竭患者護(hù)理干預(yù)能有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，這與通過基于自我效能理論的集束化護(hù)理方案側(cè)重于自我效能感有關(guān)，能夠幫助患者認(rèn)識到自我努力程度與治療效果存在正相關(guān)關(guān)系，有效提高患者治療的信心，鼓勵(lì)患者用積極的態(tài)度應(yīng)對疾病和生活.

3.2 集束化護(hù)理能夠提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力

健康指導(dǎo)或健康教育對自我效能的積極調(diào)節(jié)作用已得到證實(shí)[17].CHF預(yù)后恢復(fù)程度和生活方式的良好性呈正相關(guān)，通過藥物治療能顯著改善疾病癥狀，一系列的護(hù)理干預(yù)措施可預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生，與此同時(shí)還可降低CHF嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率.干預(yù)1個(gè)月后，兩組患者的自我管理能力、心力衰竭知識、自我護(hù)理能力和服藥依從性較干預(yù)前均有所提高，但試驗(yàn)組患者自我管理能力、心力衰竭知識、自我護(hù)理能力和服藥依從性較對照組提高明顯，這與實(shí)施以通過自我效能理論為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理措施有較大關(guān)系.

本研究表明：以自我效能理論為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理方案較常規(guī)護(hù)理可明顯改善CHF患者生活質(zhì)量.本研究通過制定的集束化照護(hù)方案，有效提高了患者對疾病的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，從而顯著提高了試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量.實(shí)施常規(guī)護(hù)理的CHF患者生活質(zhì)量有所提高，但較試驗(yàn)組仍有差距.曹小彤等[18]的研究表明：影響CHF患者生活質(zhì)量的因素為1 a內(nèi)再入院次數(shù)、NYHA、焦慮情緒、心力衰竭并發(fā)癥，而通過該集束化護(hù)理方案可使患者的這些影響因素得到改善，有利于患者身體恢復(fù)，降低再入院率.

綜上所述，由于CHF病程較長，醫(yī)院不僅要重視患者的治療的依從性和延續(xù)性，還要采取有效的一系列的護(hù)理干預(yù)措施，以提高CHF患者身體和心理治療的有效性和保障度.以自我效能理論為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理可以有效提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力、自我效能、自我感受負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量，降低患者再入院率，提高患者滿意度.