周雁榮，張雅芝，陳瑩瑩，吳前勝

冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)是針對冠狀動脈粥樣硬化多支病變的主要治療方案，且隨著現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展,冠狀動脈旁路移植技術(shù)從體外循環(huán)到微創(chuàng)小切口及機器人輔助手術(shù),取得飛速進展。加速康復(fù)外科以其能減輕患者痛苦、促進術(shù)后快速恢復(fù)的優(yōu)勢在臨床普遍開展，但國內(nèi)對于病情重、手術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥多的冠狀動脈旁路移植術(shù)加速康復(fù)外科的臨床實踐報道較少。2019年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會首次發(fā)布《心臟手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護指南》[1-2]，基于目前的臨床證據(jù)對心臟外科圍術(shù)期干預(yù)措施做出詳細推薦。我科依據(jù)指南及臨床具體情況，制訂并實施冠狀動脈旁路移植術(shù)患者加速康復(fù)標準化護理流程，以規(guī)范臨床護理實踐，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018～2019年我院心臟大血管外科全麻下行冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者為研究對象。納入標準：①診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，擬行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)；②年齡18～70歲；③心功能≤Ⅲ級或射血分數(shù)≥45%；④知情同意參與本研究。排除標準：急診或病情危重；意識障礙，有精神疾病史或認知功能障礙。共納入162例患者，按照入院時間分為對照組88例(2018年1～12月)和觀察組74例(2019年1～12月)，兩組一般資料比較，見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1護理干預(yù)方法

對照組實施圍手術(shù)期常規(guī)護理，即責任護士完成患者入院介紹、術(shù)前準備、術(shù)后病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥護理，以及圍術(shù)期健康教育、心理護理、康復(fù)訓(xùn)練等。觀察組按照建立的加速康復(fù)標準化護理流程實施圍術(shù)期護理，具體如下。

1.2.1.1流程建立 成立心臟大血管外科加速康復(fù)團隊，以心臟大血管外科科護士長為組長，病區(qū)護士長、護士團隊(專職護士、責任護士、營養(yǎng)護士、康復(fù)護士、疼痛護士、血栓護士)、醫(yī)生團隊(管床醫(yī)生、主治醫(yī)生及分管醫(yī)療主任)、輔助團隊(麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)師)等為組員。全體成員共同制訂并實施冠狀動脈旁路移植術(shù)患者加速康復(fù)標準化護理流程，見樣表1。

表1 兩組患者一般資料比較

樣表1 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者加速康復(fù)護理標準化流程

1.2.1.2實施及質(zhì)量控制 ①患者手術(shù)前，由管床醫(yī)生、責任護士、專職護士共同評估，符合條件患者即入組。醫(yī)生完成入院體檢，責任護士進一步完成患者慢性病史、心理狀況及社會支持狀態(tài)的評估，并通知營養(yǎng)護士完成營養(yǎng)狀態(tài)評估。小組成員擬定患者手術(shù)及快速康復(fù)計劃，與患者和家屬首次溝通，進行手術(shù)相關(guān)知識宣教并發(fā)放快速康復(fù)手冊。責任護士、心理護士、營養(yǎng)護士、康復(fù)護士分別依據(jù)評估結(jié)果及快速康復(fù)醫(yī)囑實施心理護理、營養(yǎng)支持、慢性病糾正及術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練。②患者手術(shù)期間，由手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護士依據(jù)快速康復(fù)計劃實施術(shù)中液體管理、體位及血栓預(yù)防護理干預(yù)。③患者手術(shù)后，由責任護士為主導(dǎo)，分別聯(lián)合小組成員實施體位、營養(yǎng)、管道、早起活動、疼痛管理、鍛煉等術(shù)后康復(fù)護理，專職護士實施出院后隨訪。④護士長完成每日一級質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見并指導(dǎo)改進，同時將質(zhì)控結(jié)果發(fā)布微信群，必要時組織全體成員會議，協(xié)調(diào)解決實施過程中的困難。每個月接受大外科二級質(zhì)控及護理部三級質(zhì)控，每個月組織全體護士對質(zhì)控結(jié)果實施持續(xù)質(zhì)量改進。患者出院后，由專職護士整理資料及歸檔。

1.2.2評價方法 術(shù)前禁食禁飲時間，術(shù)后首次進食進飲時間、首次排便及下床活動時間，管道(氣管插管、心包引流管、縱隔引流管、胸腔引流管、尿管)拔除時間；資料均由專職護士從HIS系統(tǒng)及護理記錄提取。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前禁食禁飲時間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)前禁食禁飲時間比較

2.2兩組術(shù)后拔管時間及臨床指標比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后拔管時間及臨床指標比較

3 討論

3.1冠狀動脈旁路移植術(shù)患者實施加速康復(fù)的效果 加速康復(fù)外科以循證醫(yī)學(xué)為支撐，通過大量的臨床實踐充分證實了其具備較高的有效性以及安全性[3]。相比其他外科，心臟外科加速康復(fù)有其獨特性，如心臟康復(fù)、血液管理、術(shù)后譫妄監(jiān)測及早期拔管等均具有復(fù)雜性及高危性。由于手術(shù)時間長、手術(shù)復(fù)雜、風險性大，目前有關(guān)冠狀動脈旁路移植術(shù)加速康復(fù)的實踐研究并不多，亦未建立指南或?qū)＜夜沧R[4]。在本研究中，根據(jù)我國加速康復(fù)專家共識[3]及心臟手術(shù)加速康復(fù)的意見[1]，結(jié)合冠心病患者手術(shù)特點，通過多團隊合作共同制訂和實施標準化加速康復(fù)措施后，觀察組術(shù)前禁食、禁飲指標及術(shù)后進食進飲、早期下床及早期排便指標顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，說明冠狀動脈旁路移植術(shù)患者實施加速康復(fù)可促進患者術(shù)后康復(fù)進程，與相關(guān)研究的結(jié)果一致[5-9]。本研究在實施過程中，通過組建多學(xué)科團隊，制訂非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者加速康復(fù)護理標準化流程，針對每例患者不同情況，在充分發(fā)揮團隊成員的專業(yè)特長基礎(chǔ)上，做到分工合作、工作步驟有序推進，并利用微信工作群及時交流分享，以責任護士為主線聯(lián)合其他成員、護士長把控一級質(zhì)量，使患者加速康復(fù)做到標準化、專業(yè)化、品質(zhì)化、特色化，有效提高了工作效率和質(zhì)量保障。

3.2建立并實施加速康復(fù)標準化護理流程的優(yōu)勢 加速康復(fù)通過多年的發(fā)展，已經(jīng)從最初的單中心到多中心的研究探索階段，指南、共識的制定階段，臨床轉(zhuǎn)化階段到了目前的標準化階段。根據(jù)以往研究，冠狀動脈旁路移植術(shù)安全且有效的加速康復(fù)，其關(guān)鍵點在于健康教育、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及早期脫離呼吸機、營養(yǎng)管理、液體管理、早期活動等環(huán)節(jié)的管理[10-12]。本研究在此基礎(chǔ)上，將心理護理、心臟康復(fù)也作為影響患者加速康復(fù)效果的重要因素。研究表明，焦慮、抑郁可引起心肌供血不足，從而產(chǎn)生相應(yīng)軀體癥狀，是冠心病的獨立危險因素[13]。冠心病患者面對陌生環(huán)境、手術(shù)風險、高昂手術(shù)費用等，在圍手術(shù)期過程中容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒或原有的負面情緒加重。另外，冠心病作為一種多因素導(dǎo)致的慢性病，心臟康復(fù)在降低其病死率的過程中起到至關(guān)重要的作用，而院內(nèi)早期康復(fù)是心臟康復(fù)的重要組成部分[14-15]。本研究團隊增加入心理及康復(fù)?？谱o士，從入院評估、術(shù)前早期干預(yù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、出院隨訪等實施針對性的全程干預(yù)策略，有效促進了患者加速康復(fù)各項措施順利實施并取得較好的康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，通過多團隊合作共同制訂和實施標準化加速康復(fù)措施后，觀察組術(shù)后除氣管插管外各項導(dǎo)管拔出時間顯著短于對照組(均P<0.01)。有文獻指出，目前加速康復(fù)外科臨床問題已經(jīng)不再是討論“加速康復(fù)外科”治療模式是否優(yōu)于常規(guī)外科治療，而是如何確保進一步規(guī)范和優(yōu)化并執(zhí)行“加速康復(fù)外科”的相關(guān)策略[15]，即加速康復(fù)流程標準化問題。本研究構(gòu)建的冠狀動脈旁路移植術(shù)患者加速康復(fù)標準化流程，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后全程，包括健康教育、飲食與營養(yǎng)、早期活動、管道管理多個方面，涉及醫(yī)護等多學(xué)科合作，有效改善了患者臨床結(jié)局，促進了患者早期康復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)標準化流程運用于非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，可促進患者早期康復(fù)。本研究納入樣本量較小、觀察時間較短、觀察指標不夠全面，今后還需擴大樣本量，并在臨床應(yīng)用中進一步改進和完善相關(guān)流程。