方萍，王玲，張蔚，蘭洋，姚遠(yuǎn)，徐紹蓮，熊祖平

我國精神科病房管理分開放式與封閉式兩種，目前封閉式管理形式居多[1-2]。長期服用抗精神病藥，導(dǎo)致肝臟功能受損及白細(xì)胞減少[3]，加之特殊侵襲性操作、保護(hù)性約束、無創(chuàng)電休克治療，增加了精神科患者感染風(fēng)險(xiǎn)[4]；而封閉式病房較開放式病房患者更易發(fā)生醫(yī)院感染[2,5]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理指對現(xiàn)有和潛在的風(fēng)險(xiǎn)問題識別、評估，系統(tǒng)地消滅或控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，保障患者及醫(yī)院安全的科學(xué)管理方法[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，風(fēng)險(xiǎn)評估與管控可有效降低綜合醫(yī)院感染率[7-8]。本研究將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理用于精神科封閉病房醫(yī)院感染防控，取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后，選擇2019年1月至2020年12月入住皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院精神科封閉式管理病房患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②入院48 h內(nèi)行傳染病篩查及感染病原體排查，無社區(qū)獲得性感染及正在發(fā)生的醫(yī)院感染；③住院持續(xù)時(shí)間≥30 d；④落實(shí)無陪護(hù)護(hù)理。排除合并重要臟器功能障礙或患免疫功能缺陷疾病者。剔除研究過程中因病情需要轉(zhuǎn)入精神科開放病房或綜合科治療及中途退出者。共納入患者1 027例，將2019年1～12月納入的502例作為對照組，2020年1～12月納入的525例作為觀察組。研究過程中對照組剔除12例，觀察組剔除11例，最終分別490例和514例完成本研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2管理方法

對照組按感染控制的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防護(hù)理措施，包括診療環(huán)境及設(shè)備清潔與消毒、切斷傳播途徑的患者安置、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、安全注射、呼吸道衛(wèi)生等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，具體如下。

1.2.1組建精神科封閉病房醫(yī)院感染控制管理小組 組長為醫(yī)院感染管理辦公室主任，成員由精神科2名主任、3名護(hù)士長、2名精神科醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)生、3名質(zhì)控護(hù)士、護(hù)理部分管醫(yī)院感染質(zhì)控的副主任1名，藥劑師及營養(yǎng)師各1名組成。負(fù)責(zé)精神科醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素識別及動(dòng)態(tài)評估、修訂感染控制方案與措施、制訂感染控制質(zhì)量督查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染管理辦公室主任與護(hù)理部副主任按照月計(jì)劃聯(lián)合督導(dǎo)感染控制措施落實(shí)以及匯報(bào)持續(xù)改進(jìn)情況，提出下月醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素與感染控制計(jì)劃。質(zhì)控醫(yī)生及護(hù)士協(xié)助科主任每周進(jìn)行科室日常感染控制質(zhì)量的督導(dǎo)。

1.2.2風(fēng)險(xiǎn)識別 感染控制管理小組回顧性統(tǒng)計(jì)分析對照組34例感染患者一般資料、感染信息、感染危險(xiǎn)因素、病原學(xué)送檢、抗菌藥物使用等情況，通過頭腦風(fēng)暴法，小組成員系統(tǒng)分析精神科封閉病房醫(yī)院感染發(fā)生的原因，繪制精神科封閉病房醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素魚骨圖，見圖1。

圖1 精神科封閉病房醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素魚骨圖

1.2.3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

1.2.3.1護(hù)理人員培訓(xùn) 基于管理小組識別的風(fēng)險(xiǎn)因素，查閱文獻(xiàn)循證醫(yī)院感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素[5，7-9]，結(jié)合感染控制?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐能力[10]及《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[11]，規(guī)范精神科封閉病房醫(yī)院感染高危人群、易感環(huán)節(jié)管理及醫(yī)院感染防控技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。院感辦與護(hù)理部一起督查風(fēng)險(xiǎn)因素控制落實(shí)率：分級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、糖尿病護(hù)理、低蛋白血癥護(hù)理、精神科日常院感巡查，分析評估現(xiàn)狀，制訂精神?？泼舾懈腥究刂浦笜?biāo)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并進(jìn)行全員性培訓(xùn)3次，人人知曉落實(shí)。

1.2.3.2高危人群感染控制 感染高危人群包括重癥精神病急性期或攜帶傳染性病原體患者；導(dǎo)尿、胃管、無創(chuàng)電休克(MECT)、約束、接受侵襲性操作或特殊治療患者；高齡、并存糖尿病或低蛋白血癥[12]患者。入院時(shí)進(jìn)行感染(傳染)性病原體篩查以及生化常規(guī)檢查，結(jié)合病史，盡早識別傳染病與免疫功能低下人群，控制感染(傳染)源，保護(hù)易感人群。主要護(hù)理措施如下。①分級護(hù)理：重癥精神病患者因焦慮、抑郁情緒容易發(fā)生自殺[13]，肇事肇禍患者容易沖動(dòng)、傷人或自殺。給予分級分類護(hù)理，急性期看服藥物、約束、心理治療并加強(qiáng)巡視，緩解期行運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理治療，嚴(yán)防意外事件[14]。②基礎(chǔ)護(hù)理：熟悉患者病情、根據(jù)病情落實(shí)安全與活動(dòng)護(hù)理、督促患者加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生、給予個(gè)體化飲食與營養(yǎng)、加強(qiáng)病房消毒通風(fēng)及患者皮膚護(hù)理。③糖尿病護(hù)理：由糖尿病?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師會診，根據(jù)患者的治療、營養(yǎng)、身體狀況，行飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、藥物治療、健康教育、糖尿病專科護(hù)理，防藏藥、拒食、暴飲暴食。④低蛋白血癥護(hù)理：由營養(yǎng)師會診，采用營養(yǎng)篩查量表結(jié)合患者體質(zhì)量、生化指標(biāo)等綜合評估，增加蛋白質(zhì)攝入，必要時(shí)喂服，防噎食及拒食；輔助運(yùn)動(dòng)治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

1.2.3.3易感環(huán)節(jié)感染控制 容易感染的環(huán)節(jié)需依據(jù)感染性(傳染性)病原體特點(diǎn)，評估傳播途徑及易感部位，切斷傳播途徑，控制感染暴發(fā)[11]。①標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：當(dāng)患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，優(yōu)先單間隔離(以病種分類病房隔離，以實(shí)物屏障距離以及限制患者間流動(dòng)，盡可能做到通道流程規(guī)范)；隨時(shí)評估發(fā)生暴露的風(fēng)險(xiǎn)性，戴口罩、手衛(wèi)生、呼吸道禮儀等，隨時(shí)消毒，終末消毒；醫(yī)療廢棄物放置帶蓋醫(yī)用垃圾桶，盡可能減少分泌物空間暴露；安全注射，切斷經(jīng)血液或體液傳播的針刺傷職業(yè)暴露感染等。經(jīng)接觸/飛沫傳播疾病患者護(hù)理須在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者安置隔離、轉(zhuǎn)運(yùn)安全、解除隔離等管理。②感染暴發(fā)或疑似感染暴發(fā)：及時(shí)報(bào)告，及時(shí)驗(yàn)證、及時(shí)救治、防控措施、感染暴發(fā)資料分析。

1.2.3.4強(qiáng)化落實(shí)感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 院科兩級聯(lián)動(dòng)落實(shí)感染防控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，科室每周1次自查，院感辦每月督查1次。①高頻接觸物表的消毒及核查：包括病房環(huán)境、設(shè)施/設(shè)備、辦公區(qū)域，強(qiáng)化清潔工的醫(yī)院感染?？浦R并加強(qiáng)督導(dǎo)，如分區(qū)域清掃，拖把、抹布的終末消毒，消毒液配置及作用時(shí)間等。②標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行及核查：依據(jù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)措施執(zhí)行。③醫(yī)療廢棄物：分類、包裝及封口、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存、交接，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。④侵襲性器械相關(guān)感染防控及核查：主要是導(dǎo)尿管、胃管、各類引流管等相關(guān)感染，除評估導(dǎo)管必要性及盡早拔管外，需防逆流，確保引流通暢及密封性，做好各類導(dǎo)管的消毒護(hù)理。⑤標(biāo)本處理及抗生素合理應(yīng)用：按照規(guī)范采集、運(yùn)送、暫存標(biāo)本，正確配置及應(yīng)用抗生素。⑥職業(yè)暴露處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程核查：加強(qiáng)職業(yè)暴露分類、銳器傷及黏膜暴露處理、暴露源及暴露者免疫狀況、上報(bào)及處理、隨訪。

1.3評價(jià)方法 ①醫(yī)院感染發(fā)生情況。醫(yī)院感染判定依據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。②醫(yī)院感染高危人群護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)院感染防控技術(shù)核查合格率。多學(xué)科合作修訂護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院感染專項(xiàng)核查標(biāo)準(zhǔn)，將質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容細(xì)化條目嵌入護(hù)理移動(dòng)終端信息化及院感實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)，每月對全院精神科封閉病房護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院感染防控技術(shù)進(jìn)行核查。護(hù)理質(zhì)量核查：分級護(hù)理(分級患者安置要求30分、護(hù)理措施40分、護(hù)士知曉病情30分)、基礎(chǔ)護(hù)理(病房及病床單位護(hù)理30分、健康教育10分、患者衛(wèi)生20分、患者安全20分、治療護(hù)理10分、熟悉病情10分)、糖尿病護(hù)理(飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖監(jiān)測、健康教育各20分)、低蛋白血癥護(hù)理(評估20分、飲食40分、健康教育20分、皮膚護(hù)理20分)，總分均100分，≥90分為合格。每月最后一周的周二上午院感辦聯(lián)合護(hù)理部進(jìn)行高危人群督導(dǎo)核查，患者分級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理均核查5例患者；合并糖尿病、低蛋白血癥患者行實(shí)時(shí)專病護(hù)理質(zhì)量核查1次。6項(xiàng)防控技術(shù)核查：高頻接觸物表(30項(xiàng))、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(30項(xiàng))、醫(yī)療廢棄物(10項(xiàng))、侵襲性器械相關(guān)感染防控(30項(xiàng))、抗生素合理應(yīng)用(11項(xiàng))、職業(yè)暴露防控(20項(xiàng))。每月最后一周的周三上午院感辦對前3個(gè)方面核查1次，侵襲性器械相關(guān)感染核查、應(yīng)用抗生素患者核查2例患者；職業(yè)暴露處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程每月實(shí)時(shí)發(fā)生監(jiān)測核查1次,2019年發(fā)生職業(yè)暴露10例，2020年8例。各種過程指標(biāo)合格率=(各次/例督查指標(biāo)合格項(xiàng)目和)/(指標(biāo)項(xiàng)目數(shù)×督查次/例數(shù))×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組感染高危人群護(hù)理質(zhì)量合格率比較 見表2。

表2 兩組感染高危人群護(hù)理質(zhì)量合格率比較 例

2.2兩組醫(yī)院感染防控技術(shù)核查合格率比較 見表3。

表3 兩組醫(yī)院感染防控技術(shù)核查合格率比較 項(xiàng)

2.3兩組醫(yī)院感染發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生醫(yī)院感染34例(6.94%)(呼吸道29例，消化道3例，皮下軟組織1例，胸腔1例)，觀察組發(fā)生醫(yī)院感染17例(3.31%,均為呼吸道)，兩組比較，χ2=6.861，P=0.010。

3 討論

3.1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有利于提高精神科封閉病房醫(yī)院感染高危人群?？谱o(hù)理質(zhì)量 表2顯示，觀察組感染高危人群精神?？谱o(hù)理質(zhì)量核查合格率顯著高于對照組(均P<0.05)，表明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有利于提高醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)人群精神?？谱o(hù)理質(zhì)量?？赡芤?yàn)椋憾鄬W(xué)科感染控制管理小組風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制建立，針對性開展護(hù)士培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士醫(yī)院感染防控意識及知識，精神科封閉病房患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素評估更全面；感染高危人群、易感環(huán)節(jié)管理引領(lǐng)護(hù)士集中力量資源，做到有的放矢，落實(shí)精神專科護(hù)理更規(guī)范；護(hù)士實(shí)時(shí)監(jiān)測高危人群潛在發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，如不配合治療與護(hù)理、破壞性、攻擊性、生活懶散的行為或特殊侵入性治療操作進(jìn)行針對性干預(yù)，及時(shí)消除患者的感染控制風(fēng)險(xiǎn)問題，提高護(hù)理質(zhì)量；多學(xué)科護(hù)理會診，糖尿病?？谱o(hù)士以及營養(yǎng)師的指導(dǎo)，彌補(bǔ)精神科護(hù)士對基礎(chǔ)疾病患者護(hù)理知識的短板，糖尿病及低蛋白血癥護(hù)理規(guī)范，增強(qiáng)患者免疫力；院感辦與護(hù)理部聯(lián)合月質(zhì)量督導(dǎo)并匯報(bào)，在護(hù)理過程中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

3.2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有利于提高醫(yī)院感染防控技術(shù)合格率 表3顯示，觀察組醫(yī)院感染防控技術(shù)指標(biāo)合格率顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有利于提高防控技術(shù)質(zhì)量?？赡芤?yàn)椋壕駥？聘锌毓芾眢w系漸完善，護(hù)士掌握了感控基礎(chǔ)理論及技能，高頻接觸物表強(qiáng)調(diào)對清潔工的督導(dǎo)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防注重切斷傳播途徑、醫(yī)療廢棄物無害化處理、導(dǎo)管插管指征及拔管及時(shí)性的落實(shí)等精準(zhǔn)量化醫(yī)院感染防控條目，便于護(hù)士執(zhí)行；科室自查以及院感辦督查推動(dòng)日常感控指標(biāo)措施落實(shí)執(zhí)行，提高發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)問題的綜合評判能力及效率。

3.3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有利于降低精神科封閉病房醫(yī)院感染發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，表明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有利于降低精神科封閉病房醫(yī)院感染發(fā)生率?？赡芤?yàn)獒t(yī)院感染高危人群及早識別，其精神?？谱o(hù)理質(zhì)量提高，且感染防控技術(shù)執(zhí)行與規(guī)范管理，護(hù)士醫(yī)院感染防控的警覺性提高，及時(shí)控制感染(傳染)源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。精神科封閉病房患者呼吸道感染一旦發(fā)生，疾病傳播速度快，極易引發(fā)聚集性感染暴發(fā)，護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)感染控制技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)措施流程，杜絕交叉感染。精神患者的安全問題是精神科護(hù)士?？谱o(hù)理質(zhì)量的核心問題[15]，有效防控醫(yī)院感染是促進(jìn)患者安全的重要舉措。

4 小結(jié)

本研究將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理用于精神科封閉病房醫(yī)院感染防控，結(jié)果顯示有利于提高感染風(fēng)險(xiǎn)人群精神專科護(hù)理質(zhì)量，落實(shí)防控技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程，降低醫(yī)院感染率。本研究未實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體精神專科護(hù)理同質(zhì)化；且封閉病房缺乏患者家屬的健康教育，患者感染控制延續(xù)護(hù)理欠缺。下一步將推廣護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體，開展延續(xù)護(hù)理，預(yù)防精神科患者社區(qū)獲得性感染。