先冬梅，許小明，鐘際香，劉寧

隨著全球肥胖人群的比例不斷增加，肥胖[1](BMI≥30)目前已經(jīng)成為全球面臨的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，妊娠期肥胖的發(fā)病率也隨之逐年增加[2-3]。肥胖可降低女性的生育能力，并且懷孕期肥胖會(huì)增加妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠期糖尿病、子癇前期、剖腹產(chǎn)、產(chǎn)后出血、難產(chǎn)、流產(chǎn)等[4-6]；同時(shí)，母親懷孕時(shí)體質(zhì)量過(guò)度增加也會(huì)帶來(lái)如巨大兒、胎兒畸形、早產(chǎn)等諸多不良影響，甚至可能危害隔代子女的健康[4-7]。但目前我國(guó)醫(yī)療保健人員對(duì)于妊娠期肥胖婦女的護(hù)理管理措施仍不成熟[4,8]，尚未建立一套規(guī)范有效的護(hù)理管理體系。對(duì)肥胖孕婦實(shí)施有效干預(yù)措施，可以減少妊娠不良結(jié)局[9]，提高孕婦及胎兒生存質(zhì)量。本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)妊娠期肥胖護(hù)理管理的高質(zhì)量證據(jù)并進(jìn)行匯總，為醫(yī)療決策機(jī)構(gòu)制訂肥胖孕婦護(hù)理管理措施和規(guī)范肥胖孕婦護(hù)理管理體系提供參考。

1 資料與方法

1.1問(wèn)題確立 根據(jù)PIPOST原則構(gòu)建循證護(hù)理問(wèn)題：P(Population)為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，指妊娠期肥胖孕婦；I(Intervention)為干預(yù)措施，包括體質(zhì)量管理(飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等)、胎兒監(jiān)測(cè)、母體監(jiān)測(cè)與篩查、圍生期保健(心理指導(dǎo)、健康教育等)；P(Professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員，指醫(yī)療衛(wèi)生保健人員；O(Outcome)為結(jié)局指標(biāo)，包括孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)率、母體結(jié)局(產(chǎn)后出血、子癇、妊娠期糖尿病等發(fā)生率)、胎兒結(jié)局(巨大兒、早產(chǎn)兒、胎兒畸形等發(fā)生率)；S(Setting)為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所，包括醫(yī)院、婦幼保健院；T(Type of evidence)為證據(jù)類型，包括臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.2文獻(xiàn)檢索 按照“6S”金字塔證據(jù)模型[10]檢索關(guān)于妊娠期肥胖管理的所有文獻(xiàn)。①指南網(wǎng)：檢索BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究所(JBI)、Up To Date、Cochrane Library、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、英國(guó)指南網(wǎng)(NICE)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)；②專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站：檢索國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)網(wǎng)站、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)指南網(wǎng)(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)網(wǎng)站、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)網(wǎng)站(The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC)、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(The Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG)網(wǎng)站；③數(shù)據(jù)庫(kù)：檢索PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(Embase)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)。英文關(guān)鍵詞為“obesity”“pregnancy，pregnant women，gestation”“nursing care，nursing management，care”“guideline，consensus，practice guideline，clinical decisions，systematic review，randomized controlled trials，Meta-analysis”，中文關(guān)鍵詞為“孕婦、妊娠期”“肥胖”“護(hù)理、管理”“指南、共識(shí)、實(shí)踐指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年12月。

1.3文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為肥胖(BMI≥30)孕婦，關(guān)于妊娠期管理的研究；證據(jù)資源類型為臨床指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。語(yǔ)種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文、信息缺失及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果低的研究。

1.4文獻(xiàn)及證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 臨床指南采用英國(guó)發(fā)布的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREEⅡ)[11]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文和臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)[12]的論文真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行。利用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[13]對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)和確定推薦強(qiáng)度。根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)分為1～5級(jí)，同時(shí)，研究人員依據(jù)JBI證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)并結(jié)合JBI 2014版證據(jù)推薦級(jí)別，共同確定證據(jù)推薦建議：A級(jí)強(qiáng)推薦和B級(jí)弱推薦[12]。

1.5文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名通過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)價(jià)過(guò)程中出現(xiàn)意見(jiàn)沖突時(shí)，由第3名循證護(hù)理研究人員決定是否納入。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循的納入原則為高質(zhì)量的證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先和高質(zhì)量的指南優(yōu)先[14]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)基本信息 經(jīng)過(guò)檢索和篩選最終納入11篇文獻(xiàn)，包括7篇指南[15-21]，1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22]，3篇臨床RCT[23-25]。納入文獻(xiàn)基本信息，見(jiàn)表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 基 本 信 息

2.2證據(jù)匯總結(jié)果 本研究對(duì)納入的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，提取105條關(guān)于妊娠期肥胖管理的證據(jù)。剔除內(nèi)容重復(fù)的證據(jù)60條，剔除不符合研究對(duì)象的證據(jù)17條，剩余28條證據(jù)。最后從體質(zhì)量管理、母體篩查與評(píng)估、胎兒監(jiān)測(cè)和圍生期保健及干預(yù)4個(gè)方面總結(jié)了20條最佳證據(jù)。見(jiàn)表2。

表2 妊娠期肥胖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1妊娠期肥胖管理證據(jù)總結(jié)的必要性 隨著育齡期婦女生育年齡的推遲，肥胖妊娠的發(fā)生率逐年增加。肥胖妊娠不僅會(huì)增加母體和胎兒不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)影響其遠(yuǎn)期健康及后代子女的健康[26]。目前，國(guó)外關(guān)于肥胖妊娠管理的指南比較常見(jiàn)，但我國(guó)由于全國(guó)范圍內(nèi)的妊娠肥胖流行病學(xué)資料的缺乏，設(shè)計(jì)良好的干預(yù)性研究少見(jiàn)，多集中于單一的隨機(jī)對(duì)照研究，缺乏綜合性管理措施干預(yù)，同時(shí)國(guó)內(nèi)肥胖妊娠管理的臨床規(guī)范尚未成型[5,8]。因此有必要總結(jié)關(guān)于妊娠期肥胖管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)務(wù)人員制訂符合我國(guó)孕產(chǎn)婦特點(diǎn)的肥胖管理方案提供循證依據(jù)。

3.2妊娠期肥胖管理證據(jù)總結(jié)的應(yīng)用價(jià)值 本研究1～6條證據(jù)總結(jié)指出在肥胖孕婦首次產(chǎn)前檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)講解肥胖妊娠的危害，并根據(jù)指南推薦的妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)范圍(BMI≥30的孕婦體質(zhì)量增加應(yīng)限制在5.0～9.1 kg)[8]，結(jié)合孕婦的實(shí)際情況及意愿從飲食控制及運(yùn)動(dòng)鍛煉方面制訂個(gè)性化的體質(zhì)量管理方案。Thangaratinam等[27]發(fā)現(xiàn)，孕期飲食干預(yù)可減少孕期體質(zhì)量增加，降低不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)；張莉等[28]Meta分析結(jié)果表明，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉可降低妊娠期糖尿病和妊娠高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)，降低剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。7～13條證據(jù)對(duì)肥胖妊娠婦女應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)及篩查的項(xiàng)目進(jìn)行描述。由于肥胖孕婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常體質(zhì)量婦女，因此在進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對(duì)高危妊娠并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和篩查，同時(shí)對(duì)于心肺功能不全及患有其他基礎(chǔ)疾病的肥胖孕婦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)評(píng)估。孕前肥胖婦女發(fā)生妊娠期糖尿病、子癇前期、剖宮產(chǎn)的概率是正常體質(zhì)量孕婦的2.2～5.9倍[29]；同時(shí)，孕期的高壓力及抑郁情緒也是影響母體和子代健康的危險(xiǎn)因素，因此在進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可利用相關(guān)量表或問(wèn)卷對(duì)此類不良情緒進(jìn)行評(píng)估和篩查。母體肥胖對(duì)于胎兒的健康也有著巨大的影響，因此14～16條證據(jù)總結(jié)出對(duì)胎兒監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目、時(shí)機(jī)以及方法，以便能盡早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒、巨大兒、流產(chǎn)、胎兒畸形等不良妊娠結(jié)局，提高胎兒的生存質(zhì)量。17～20條證據(jù)從藥物預(yù)防、心理干預(yù)等方面總結(jié)出了肥胖妊娠婦女圍生期的保健措施。周曉等[30]研究表明，孕早期小劑量服用阿司匹林可以降低肥胖婦女子癇前期的發(fā)生率，從而改善妊娠結(jié)局；吳靜[31]研究表明剖宮產(chǎn)手術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染效果最佳，同時(shí)可縮短孕婦住院天數(shù)；對(duì)于存在負(fù)性情緒的肥胖孕婦進(jìn)行以正念為基礎(chǔ)的心理社會(huì)干預(yù)方法，可有效降低其焦慮及抑郁情緒[32]。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了肥胖婦女妊娠期管理的最佳證據(jù)，包括體質(zhì)量管理、母體監(jiān)測(cè)和篩查、胎兒監(jiān)測(cè)和圍生期保健及干預(yù)4個(gè)方面，可為醫(yī)療保健人員及醫(yī)療決策者管理肥胖妊娠婦女提供借鑒和參考。臨床決策者在將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、文化差異、孕婦本人及家屬意愿和應(yīng)用過(guò)程中的障礙及促進(jìn)因素等，確保應(yīng)用過(guò)程中證據(jù)的可行性和可適性；此外，應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)務(wù)工作者須結(jié)合我國(guó)孕婦生理特點(diǎn)，對(duì)肥胖孕婦及其家庭社會(huì)支持系統(tǒng)進(jìn)行全面綜合評(píng)估，制訂適宜我國(guó)孕婦的個(gè)性化管理方案，提高醫(yī)療決策依從性，改善妊娠不良結(jié)局，提升母兒生存質(zhì)量。