張嵐，何嬌，樂瓊

提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵在于合理的喂養(yǎng)策略，早產(chǎn)兒通常需要經(jīng)歷5～7個(gè)階段完成從腸外到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過渡，管飼轉(zhuǎn)換至完全經(jīng)口喂養(yǎng)[1]，然而從管飼逐步向完全經(jīng)口喂養(yǎng)這一過渡時(shí)期是最重要也是最困難的階段?？谇话茨κ墙陙韲?guó)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)常用的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，國(guó)內(nèi)也陸續(xù)在開展。本科室于2018年開展了早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)循證護(hù)理實(shí)踐，研究證實(shí)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法(Premature Infant Oral Motor Intervention，PIOMI)對(duì)32周胎齡早產(chǎn)兒吸吮吞咽及經(jīng)口喂養(yǎng)能力有促進(jìn)作用，可以縮短早產(chǎn)兒全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間，但對(duì)住院時(shí)間無明顯影響[2]。音樂療法是利用樂音、節(jié)奏對(duì)生理疾病或心理疾病患者進(jìn)行治療的一種方法，父母及家屬的聲音刺激也是音樂療法的一種。有研究表明在監(jiān)護(hù)室指導(dǎo)父母唱歌，父母的聲音刺激可以幫助親子關(guān)系的建立，促進(jìn)早產(chǎn)兒大腦發(fā)育[3]。研究指出，音樂療法可以促進(jìn)早產(chǎn)兒成長(zhǎng)發(fā)育，提高喂養(yǎng)效果，減少相關(guān)并發(fā)癥[4]。家屬聲頻音樂療法(Relative Audio Music Therapy)相比普通音樂療法，更能促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)展，實(shí)現(xiàn)父母與早產(chǎn)兒更深入的交流[5]。且近年來，國(guó)內(nèi)新生兒大力提倡半開放式管理模式，鼓勵(lì)家庭參與式護(hù)理模式，說明“早產(chǎn)兒-家庭”關(guān)系建立越來越受到關(guān)注。因此，本研究將家屬聲頻音樂療法融入早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)過程，以早產(chǎn)兒及家庭需求為服務(wù)導(dǎo)向，實(shí)施個(gè)性化的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療，取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5～10月入住我科的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡或糾正胎齡達(dá)32～34周；②經(jīng)口喂養(yǎng)困難；③家長(zhǎng)知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②合并其他嚴(yán)重先天畸形、神經(jīng)并發(fā)癥、先天性疾病、重度窒息、嚴(yán)重感染、其他嚴(yán)重合并癥者(如壞死性小腸結(jié)腸炎)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因經(jīng)濟(jì)或疾病原因轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院者；②因早產(chǎn)兒家長(zhǎng)要求退出研究者。共納入早產(chǎn)兒123例，將2020年5～7月入住我科的57例作為對(duì)照組，8～10月入住的66例作為干預(yù)組，研究過程中對(duì)照組剔除9例(4例轉(zhuǎn)科、2例并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎、3例轉(zhuǎn)院)，干預(yù)組剔除14例(1例死亡、4例轉(zhuǎn)科、6例轉(zhuǎn)院、2例出現(xiàn)腸道并發(fā)癥、1例中斷錄制視頻或音頻)，最終兩組分別48例和52例完成本研究。兩組一般資料比較見表1。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，編號(hào)為[2018]倫審字(S245)號(hào)，開展前與家屬簽訂協(xié)議書，隨時(shí)可提供研究過程錄像供家屬觀看。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

注:各指標(biāo)值為開始接受口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)的測(cè)量值；NNS為非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(Non-nutrition Sucking, NNS)[6]評(píng)分。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 在早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，于每天上、下午喂奶前30 min由受訓(xùn)合格的護(hù)士采用PIOMI方法[7]對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每次5 min(3 min口腔支持與2 min非營(yíng)養(yǎng)性吸吮)。待NNS評(píng)分≥50分時(shí)，代表早產(chǎn)兒可安全經(jīng)口喂養(yǎng)[6]，即停止口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.2.2干預(yù)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入家屬聲頻音樂療法，即在口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)過程中播放患兒家屬錄制的音頻和(或)視頻，具體如下。

1.2.2.1組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)及人員培訓(xùn) 組建的干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員主要包括新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)生(副主任醫(yī)師)及項(xiàng)目負(fù)責(zé)護(hù)士(主管護(hù)師)各1名?？浦魅渭白o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的整體統(tǒng)籌與規(guī)劃；負(fù)責(zé)醫(yī)生及負(fù)責(zé)護(hù)士各自領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)(4人)及護(hù)士團(tuán)隊(duì)(8人)實(shí)施家屬聲頻音樂療法聯(lián)合早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)項(xiàng)目，并向科主任及護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)項(xiàng)目實(shí)施情況。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒病情評(píng)估、喂養(yǎng)評(píng)估、是否可以開展口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)及知情同意書的告知與簽署，護(hù)士團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒家屬口腔喂養(yǎng)宣教、早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能情況反饋、護(hù)士及家屬培訓(xùn)以及家屬對(duì)項(xiàng)目實(shí)施滿意度調(diào)查及反饋分析工作。①護(hù)理人員培訓(xùn)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)護(hù)士對(duì)科室所有護(hù)理人員進(jìn)行家屬聲頻音樂療法理論與實(shí)踐技能培訓(xùn)，指導(dǎo)音頻播放音量與距離，并模擬情景現(xiàn)場(chǎng)示范，解答操作過程中的各類問題，共培訓(xùn)4次。培訓(xùn)后，現(xiàn)場(chǎng)情景實(shí)操，設(shè)定各類問題，受試者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演練和解答，培訓(xùn)考核合格者方能成為護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員參與家屬聲頻音樂療法聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)。②家屬培訓(xùn)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)護(hù)士對(duì)參與音頻及視頻錄制的患兒家屬進(jìn)行項(xiàng)目?jī)?nèi)容宣傳和健康教育，以及項(xiàng)目移動(dòng)終端的實(shí)際操作演練和問題解答。

1.2.2.2創(chuàng)立聯(lián)合干預(yù)項(xiàng)目移動(dòng)終端版塊 護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)在科室微信公眾號(hào)“XHNICU”創(chuàng)辦家屬聲頻音樂療法聯(lián)合早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)項(xiàng)目服務(wù)版塊，家屬通過掃碼關(guān)注科室微信公眾號(hào)“XHNICU”后,通過活動(dòng)推送消息了解與參與項(xiàng)目。該版塊包括以下四大功能：①視頻和(或)音頻錄制功能。早產(chǎn)兒家屬(一名或多名)填寫早產(chǎn)兒住院號(hào)，進(jìn)行身份驗(yàn)證，驗(yàn)證后家屬可自行通過微信公眾號(hào)活動(dòng)版塊終端錄制音頻(30 s)和/或視頻(15 s)，如果錄制內(nèi)容較多可分段錄制，并依次編號(hào)1、2、3、4等。要求家屬錄制過程中保持心情愉悅，情緒穩(wěn)定，錄制內(nèi)容可為講故事、朗誦詩歌、送祝福語、唱歌等積極內(nèi)容，使用原聲，杜絕錄制非本人原聲音頻或視頻。所有視頻及音頻經(jīng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員審核后，導(dǎo)入帶存儲(chǔ)設(shè)備的播放器，方可對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行播放。②動(dòng)態(tài)評(píng)定反饋查詢功能。護(hù)理組成員每天下午評(píng)估并輸入早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能及24 h奶量，家屬輸入早產(chǎn)兒住院號(hào)及自己的身份證信息，便可動(dòng)態(tài)了解早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能及奶量情況。③干預(yù)執(zhí)行動(dòng)態(tài)信息和相關(guān)宣教內(nèi)容獲悉功能。護(hù)理組成員及時(shí)更新家屬聲頻音樂療法聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)內(nèi)容的最新訊息和宣教內(nèi)容，以供家屬了解，并提供項(xiàng)目答疑。④項(xiàng)目反饋滿意度調(diào)查和建議搜集功能。家屬可以通過此通道填寫項(xiàng)目參與滿意度問卷，以及對(duì)項(xiàng)目的意見和建議，持續(xù)優(yōu)化項(xiàng)目實(shí)施。

1.2.2.3口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合家屬聲頻音樂療法實(shí)施 每天上、下午喂奶前30 min由受訓(xùn)合格的護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒采用PIOMI方法[7]進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，并全程使用帶存儲(chǔ)功能的播放器在床邊播放家屬自行錄制的音頻和(或)視頻，播放音量45～55 dB。播放器統(tǒng)一放置在暖箱床尾處，與早產(chǎn)兒雙耳保持15～25 cm距離，每天2次，每次播放時(shí)長(zhǎng)同口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)，單個(gè)音頻或視頻總時(shí)長(zhǎng)不足5 min時(shí)，可循環(huán)播放，多個(gè)音頻或視頻總時(shí)長(zhǎng)不足5 min時(shí)，可依次循環(huán)播放。待NNS評(píng)分≥50分，即可停止干預(yù)。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 ①非營(yíng)養(yǎng)性吸吮系統(tǒng)評(píng)分。通過護(hù)理記錄單獲得干預(yù)第3、6、9天兩組的NNS評(píng)分。②全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間。也稱為喂養(yǎng)進(jìn)程，全經(jīng)口喂養(yǎng)指奶量達(dá)150 mL/(kg·d)，連續(xù)3 d，代表全經(jīng)口喂養(yǎng)成功[8]。全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始到全經(jīng)口喂養(yǎng)之間的時(shí)間，通過護(hù)理記錄單獲得。前兩項(xiàng)指標(biāo)可以評(píng)定早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果。③康復(fù)科會(huì)診次數(shù)，通過會(huì)診記錄獲得。④住院時(shí)間。為早產(chǎn)兒本次住院總時(shí)間，通過早產(chǎn)兒住院信息獲得。⑤家屬滿意度。采取自制滿意度調(diào)查問卷，于早產(chǎn)兒出院時(shí)由家屬填寫，主要涉及干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施各環(huán)節(jié)的滿意度及住院期間對(duì)護(hù)理服務(wù)整體滿意度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“很不滿意”到“很滿意”依次賦1～5分。家屬滿意度可以通過回收問卷和移動(dòng)終端后臺(tái)獲取。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.2兩組早產(chǎn)兒家屬滿意度比較 見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒家屬滿意度比較

3 討論

32～34周早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育相對(duì)成熟，主要問題為經(jīng)口喂養(yǎng)吸吮吞咽困難。NNS量表可以用來評(píng)估32～34周早產(chǎn)兒吸吮吞咽能力，評(píng)分分值直觀表現(xiàn)早產(chǎn)兒吸吮吞咽能力高低[6]。表2結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒于干預(yù)的第3～9天NNS評(píng)分均逐漸提升，且干預(yù)組干預(yù)第3、6、9天NNS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，說明家屬聲頻音樂療法聯(lián)合早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)更能提高早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能。因?yàn)樾律鷥撼錾院蠼邮艿闹饕碳な桥c環(huán)境之間的互動(dòng)，通過撫摸、聲音刺激等而形成一個(gè)互動(dòng)的模式，進(jìn)而產(chǎn)生吸吮、反射等活動(dòng)[9]。干預(yù)組相對(duì)于對(duì)照組加入家庭成員的聲音刺激能強(qiáng)化早產(chǎn)兒吸吮、吞咽動(dòng)作，從而提升早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能，提升早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果，加強(qiáng)早產(chǎn)兒的吸吮吞咽能力。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)，表明家屬聲頻音樂療法聯(lián)合早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)有利于縮短早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程。因?yàn)楦深A(yù)組相對(duì)于對(duì)照組融入了聲音刺激，有利于提高早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒盡快由管飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，從而縮短早產(chǎn)兒全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間。

表2結(jié)果顯示，干預(yù)組接受康復(fù)科會(huì)診的次數(shù)顯著少于對(duì)照組，患兒住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(均P<0.01)，表明家屬聲頻音樂療法聯(lián)合早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能促進(jìn)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。由于家屬聲頻音樂療法聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能的促進(jìn)作用，加速了早產(chǎn)兒全經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，從而降低了康復(fù)科進(jìn)一步進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)功能鍛煉的次數(shù)，且早產(chǎn)兒達(dá)全經(jīng)口喂養(yǎng)被視為早產(chǎn)兒出院的重要指標(biāo)之一，由于全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間縮短，早產(chǎn)兒達(dá)全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間縮短，從而縮短住院時(shí)間，還可能降低住院成本。

表3結(jié)果顯示，干預(yù)組早產(chǎn)兒家屬各項(xiàng)滿意度及總體滿意度得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，表明家屬聲頻音樂療法聯(lián)合早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)有利于提升患兒家屬的滿意度。NICU封閉無陪管理模式阻斷了患兒與家庭之間的情感建立[10]，故有學(xué)者提出音樂療法可以有效降低患兒及照顧者的焦慮情緒，提升照顧者自我存在感[11]，且母親聲音對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果具有促進(jìn)作用。家屬聲頻音樂療法融入早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)中，既能解決無陪管理模式對(duì)早產(chǎn)兒家屬情感的阻斷問題，又能通過早產(chǎn)兒家屬聲音對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)食的良性刺激作用，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減少住院時(shí)間，降低住院成本，從而提升家屬對(duì)項(xiàng)目成效滿意度。本研究參與錄制的聲音不限于母親聲音，讓更多的家屬成員參與早產(chǎn)兒喂養(yǎng)項(xiàng)目中，促進(jìn)整個(gè)家庭對(duì)早產(chǎn)兒的支持，提升家屬的家庭責(zé)任感。項(xiàng)目實(shí)施過程中，意見的收集與反饋，加強(qiáng)了家屬與醫(yī)務(wù)人員的溝通與交流，從而提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。借助微信公眾號(hào)移動(dòng)終端開展家屬聲頻音樂療法聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，不僅讓早產(chǎn)兒家屬直接參與項(xiàng)目中，更能直觀便捷地了解項(xiàng)目相關(guān)信息，宣教內(nèi)容以及項(xiàng)目進(jìn)展評(píng)定情況，深化了家屬對(duì)項(xiàng)目的了解以及對(duì)項(xiàng)目的信賴，從而提升家屬對(duì)項(xiàng)目流程便捷度、宣教內(nèi)容的滿意度。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，在NICU實(shí)施家屬聲頻音樂療法聯(lián)合早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高早產(chǎn)兒口腔喂養(yǎng)效果，促進(jìn)早產(chǎn)兒康復(fù)，縮短住院時(shí)間，從而改善患兒家屬的就醫(yī)體驗(yàn)，提升滿意度。微信公眾號(hào)移動(dòng)終端服務(wù)模式還需要在以后的工作中不斷優(yōu)化和改進(jìn)，根據(jù)患兒家屬的意見和建議為患兒提供標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和人性化的服務(wù)模式是今后不斷努力的方向。