王婭麗,李嬡,秦健秀,尹利,唐丹紅，康強

護理人力資源配置是護理管理的重要組成部分，直接影響護理服務(wù)質(zhì)量和護理安全[1-2]，探索新的思維模式和管理模式對護理人員合理化使用十分必要。為深入貫徹國家衛(wèi)健委《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》[3]和《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[4]指導(dǎo)精神，加強護理科學(xué)管理，制訂護士人力緊急調(diào)配預(yù)案，確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護理人力的應(yīng)急調(diào)配，計時制護士應(yīng)運而生。計時制護士又稱兼職護士，每周固定工作時數(shù)少于35 h，是以實際工作時間計算報酬，為就診者提供護理服務(wù)的護士[5-6]。計時制護士有利于提高人力資源利用率、降低護理成本、提升滿意度等[7-8]，具有較好的臨床實用性。然而，目前計時制護士研究多集中于臨床應(yīng)用效果，在科學(xué)化評價不同護理服務(wù)項目經(jīng)濟性的相關(guān)方法及策略仍待進一步研究及補充[9-11]。因此,本研究探討計時制護士在門診的應(yīng)用效果并進行經(jīng)濟學(xué)分析,以期為計時制護士的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2020年12月我院計時制護士為研究對象。目前，我院在健康管理中心采血崗、外出核酸采集崗、門診體溫檢測崗啟用了計時制護士，本研究以健康管理中心采血崗為例。納入標準：①本院臨床注冊護士；②工作>1年；③工作責任心強，能熟練完成各種靜脈血標本采集；④知情，同意參與本研究。排除標準：①近2年發(fā)生過有直接責任的Ⅱ級以上不良事件(由于違反核心制度或護理不當導(dǎo)致患者發(fā)生損害結(jié)果，如用藥錯誤、治療錯誤、標本采集錯誤、壓力性損傷、病情觀察處置不及時等)；②動態(tài)考核不合格者。共納入109名采血崗計時制護士，采用傾向性評分匹配法在我院各臨床科室匹配109名非計時制護士，兩類護士一般資料比較，見表1。

表1 計時制護士與非計時制護士一般資料比較

1.2方法

1.2.1管理方法

非計時制護士在我院各固定科室上班，均為全日制，勞動報酬=基本工資+月度績效+年度績效+五險一金，按照我院臨床護理人員統(tǒng)一管理。計時制護士在非計時制護士的基礎(chǔ)上利用業(yè)余時間參與臨時接單服務(wù)，工作及管理方法具體如下。

1.2.1.1準備階段 ①護理部擬定計時制護士選擇標準、工作崗位、工作內(nèi)容，并向全院發(fā)出招募通知，凡符合條件并自愿參加的臨床護理人員均可報名。護理部對報名人員進行資質(zhì)審核，通過審核者進入培訓(xùn)。②護理部對入選人員分批次培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括健康管理中心采血崗崗位職責、工作制度、工作流程、服務(wù)標準、應(yīng)急預(yù)案，以及檢驗標本自動備管系統(tǒng)操作流程等，培訓(xùn)結(jié)束后進行理論和操作考核，考核合格者進入計時制護士庫。③建立微信群，群成員包括管理員(健康管理中心指定的一名高年資護士)、護理部主任、健康管理中心護士長、入庫的計時制護士。該微信群主要用于訂單發(fā)布、訂單響應(yīng)、排班信息公布以及日常工作溝通聯(lián)絡(luò)。

1.2.1.2實施階段 ①健康管理中心根據(jù)下周體檢預(yù)約人數(shù)確定需要的計時制護士數(shù)量，并在微信群發(fā)布訂單。②計時制護士根據(jù)自己的時間選擇接單與否，并在微信群以接龍的方式回復(fù)下周可服務(wù)的具體日期，管理員根據(jù)報名人數(shù)及需求人數(shù)進行人員選擇，每天還需安排1名二線人員，特殊情況時可通知二線人員補崗，并將排班發(fā)布微信群。③選中的計時制護士按照排班時間按時到崗，健康管理中心管理員負責統(tǒng)計每人每天工作時長和工作量，護士長負責對計時制護士進行崗位安排和月度考核(從勞動紀律、工作態(tài)度、工作質(zhì)量考核)，考核結(jié)果作為發(fā)放報酬的依據(jù)。計時制護士勞動報酬除享受固定科室的待遇外，還享有計時制身份工作報酬。后者包括兩部分：基礎(chǔ)報酬，以50元/h計酬(根據(jù)我院健康管理中心采血崗護士的平均每小時績效計算)，則基礎(chǔ)報酬=50×工作時間；工作量報酬，以采血崗上午(7：30～12:00)平均工作量為基數(shù)，每超出10%增加10元/h計算報酬。對于月度考核不合格者，扣除10%的基礎(chǔ)報酬。

1.2.2評價方法

1.2.2.1主觀評價 2020年12月進行職業(yè)獲益感、職業(yè)幸福感及滿意度調(diào)查。①職業(yè)獲益感：使用張曉嬌[12]編制的護士職業(yè)獲益感問卷進行調(diào)查，共33個條目，采用5級評分，“很不同意”至“非常同意”依次計1～5分，總分33～165分，得分越高職業(yè)獲益感越強。②職業(yè)幸福感：采用陳麗媛[13]編制的職業(yè)幸福感量表調(diào)查，共24個條目，采用 Likert 5級評分法，總分24～120分，得分越高，職業(yè)幸福感越高。③工作滿意度：采用我院自制護士工作滿意度調(diào)查表，共10個條目，采用 1～5級評分法，得分越高工作滿意度越高，本研究以條目均分作為滿意度評分。

1.2.2.2經(jīng)濟學(xué)評價

1.2.2.2.1成本 本研究計算直接成本，即護士支出成本。①計時制護士成本：2019年8月至2020年12月計時制護士合計在健康管理中心采血崗工作2 575.5 h，以50元/h計算，成本=2 575.5×50=12.878萬元。②非計時制護士成本：根據(jù)前期調(diào)查可知我院健康管理中心新增一層樓，人力測算大概需新增3名護理人員，因?qū)嵤┯嫊r制護士，無需新增人力，故非計時制護士以擬聘3人計算成本。根據(jù)2020年綿陽市統(tǒng)計年鑒[14]，綿陽市醫(yī)務(wù)人員在崗職工年工資標準為68 587元，月工資為5 715.6元。2019年8月至2020年12月共17個月，非計時制護士成本=5 715.6×3×17=29.150萬元。

1.2.2.2.2成本-效果分析 指單位效果所花成本，即成本-效果比值(Cost-Effectiveness Ratio，CER=C/E)，C為項目實施所需的成本，E為項目實施后獲得的效果[15]，本研究為職業(yè)獲益感、職業(yè)幸福感得分。增量成本-效果比(ICER)表示增加一單位的效果產(chǎn)出所消耗的增量成本，即增量成本除以增量效果，ICER=(C計時制-C非計時制)/(E計時制效果-E非計時制效果)[16-17]。

1.2.2.2.3成本-效益分析 通過比較某一個衛(wèi)生服務(wù)方案或若干備選方案的全部預(yù)期收益和全部預(yù)期成本來判斷衛(wèi)生服務(wù)方案的經(jīng)濟性[11]，以效益為產(chǎn)出指標，以貨幣形式表現(xiàn)[18]。本研究采用效益-成本比率法(Benefit-Cost Ratio，BCR)[19]對效益現(xiàn)值總額和成本現(xiàn)值總額進行比較。效益是指項目實施后減少的經(jīng)濟損失，本研究指計時制護士與非計時制護士相比節(jié)約的成本，BCR=(C非計時制-C計時制)/C計時制。

1.2.2.2.4敏感性分析 是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價中研究不確定性的方法，在確定性分析的基礎(chǔ)上，從眾多不確定性因素中找出對經(jīng)濟評價有重要影響的敏感參數(shù)，從而判斷實施的衛(wèi)生服務(wù)項目承受風險能力大小[20]。若敏感度參數(shù)變化較大，而原優(yōu)選方案不改變，說明該結(jié)果的穩(wěn)定性高，反之則不穩(wěn)定。本研究采用計時制與非計時制護士成本各減少10%進行敏感性分析，若各敏感指標(CER、ICER、BCR)變化范圍在10%以內(nèi)則判斷分析結(jié)果未發(fā)生反轉(zhuǎn)[21]。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1計時制護士與非計時制護士職業(yè)獲益感、職業(yè)幸福感及工作滿意度比較 見表2。

表2 計時制與非計時制護士職業(yè)獲益感、職業(yè)幸福感及工作滿意度比較 分，

2.2經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果 根據(jù)計算公式及表2中職業(yè)獲益感和職業(yè)幸福感評分均值，各種衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價指標的基礎(chǔ)分析(非敏感性分析)結(jié)果及敏感性分析結(jié)果見表3。

表3 基礎(chǔ)分析及敏感性分析結(jié)果

3 討論

3.1計時制護士管理有利于實現(xiàn)護士價值，提高工作滿意度 本研究結(jié)果顯示，計時制護士職業(yè)獲益感、職業(yè)幸福感及工作滿意度得分顯著高于非計時制護士(P<0.05，P<0.01)，表明計時制護士管理有利于實現(xiàn)護士價值，提高護士工作滿意度，與相關(guān)研究[22]結(jié)果一致?？赡芤驗橛嫊r制護士可根據(jù)自己的業(yè)余時間自主選擇接單與否，具有較大的自主性與靈活性；再者，我院計時制護士每小時報酬遠高于綿陽市醫(yī)務(wù)工作者在崗職工標準(29.8元/h)[14]，具有客觀的工資報酬。但是，若想實現(xiàn)計時制護士的可持續(xù)性發(fā)展，下單科室需給予其歸屬感及積極的正向反饋等[23-24]。另外，計時制護士管理最大限度地調(diào)動全院可利用人員以應(yīng)對日間高峰時段護理工作需求，提高了人力資源利用率。計時制護士不僅是緩解人力壓力的手段，也是對護士多點執(zhí)業(yè)的一種模式探討，其在同一醫(yī)院的不同崗位利用業(yè)余時間執(zhí)業(yè)，對醫(yī)院環(huán)境熟悉，對醫(yī)院的理念、文化有較多理解，能更好地提供服務(wù)。還可避免護士多點執(zhí)業(yè)所面臨的執(zhí)業(yè)安全、執(zhí)業(yè)責任、執(zhí)業(yè)方式等困境。

3.2計時制護士管理具有較好的經(jīng)濟效益 本研究從全社會角度出發(fā)，采用成本-效益、成本-效果分析計時制護士管理的經(jīng)濟效益?；A(chǔ)分析結(jié)果顯示，計時制護士與非計時制護士總成本差(凈效益)為16.272萬元，BCR為1.264>1，說明具有較好的經(jīng)濟效益。相關(guān)研究結(jié)果也顯示實施計時制有利于節(jié)省成本[7]。且相比非計時制管理，ICER數(shù)據(jù)顯示職業(yè)獲益感、職業(yè)幸福感每增加1分，使用計時制護士管理時醫(yī)院可分別少支付3.499萬元、3.030萬元。人均GDP常作為判斷經(jīng)濟性的閾值，即實施項目后獲得的ICER<人均GDP則認為該方案具有成本效果[25],可被臨床使用。根據(jù)2020年中國統(tǒng)計年鑒[26]，2020年人均GDP為7.0892萬元，大于ICER(職業(yè)獲益感)及ICER(職業(yè)幸福感)，可見計時制護士管理可降低成本，帶來較好的經(jīng)濟效益。表3結(jié)果顯示，敏感性分析結(jié)果與基礎(chǔ)分析結(jié)果一致，凈效益、BCR、CER、ICER等敏感指標的變化范圍均在10%內(nèi)，并未發(fā)生反轉(zhuǎn)，結(jié)果較穩(wěn)定，進一步證實了計時制護士管理的經(jīng)濟性[21]。

3.3計時制護士面臨的發(fā)展與挑戰(zhàn) 計時制護士機制靈活，可帶來較好的臨床效果及經(jīng)濟效益，在檢驗科、門診導(dǎo)醫(yī)崗等可推廣。臨床大部分護理崗位對專業(yè)能力、技術(shù)水平、綜合判斷能力、應(yīng)急能力及溝通協(xié)調(diào)能力要求高，且很多科室工作流程復(fù)雜、安全風險高，因此筆者建議僅在工作量相對集中、風險低、工作流程簡單的崗位采用計時制護士。目前計時制護士多為低年資護士，存在溝通服務(wù)意識相對薄弱、專業(yè)技術(shù)有待加強等問題；另外，因計時制護士為自愿報名，逢節(jié)假日會出現(xiàn)接單率下降現(xiàn)象，可能無法滿足臨床需求。因此，醫(yī)院層面需考慮計時制護士每小時報酬、節(jié)假日報酬；護理部需做好計時制護士的統(tǒng)籌管理，如相關(guān)規(guī)章制度、動態(tài)培訓(xùn)與管理、計時制護士庫擴充等；科室遵循屬地管理原則，保持對計時制護士的持久吸引力；計時制護士則需從基礎(chǔ)理論、專業(yè)技能、溝通技巧等方面加強自身建設(shè)。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，計時制護士管理有利于實現(xiàn)臨床護士價值，提高其工作滿意度，同時具有較好的經(jīng)濟效益。但本研究只考察了直接護理成本，人員斷檔成本、招聘時間成本等未納入測算，導(dǎo)致成本測量不全；其次，效果評價指標未納入差錯率、患者滿意度及等候時間、緊急應(yīng)警次數(shù)等。因此，今后應(yīng)全面考慮成本以及效果評價指標進一步深入研究。