心肺復(fù)蘇教育游戲?qū)ψo(hù)理本科生心肺復(fù)蘇教學(xué)知識(shí)獲得與保留的影響

黃迪，陳燕如，江智霞，周靜，王雨，代永婭

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南表示，心臟驟停患者生命結(jié)局的最重要決定因素之一是為醫(yī)學(xué)生提供教育干預(yù)措施，醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該定期開展心肺復(fù)蘇教學(xué)或活動(dòng)，防止醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)與技能遺忘[1]。世界各大護(hù)理院校將心肺復(fù)蘇作為護(hù)理教學(xué)的重要內(nèi)容。以往心肺復(fù)蘇教學(xué)大多采用傳統(tǒng)多媒體理論授課及高仿真模擬人技能教學(xué)模式，但其對(duì)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力、自信心提高，知識(shí)和技能獲得與保留等方面的教學(xué)效果有限[2]。計(jì)算機(jī)仿真與游戲交互技術(shù)在護(hù)理教育中的應(yīng)用受到越來越多關(guān)注，教育游戲提供的虛擬環(huán)境可以吸引學(xué)生的注意力，帶來的沉浸感可以使學(xué)生投入更多的專注力[3-4]。目前，遵義醫(yī)科大學(xué)已研發(fā)出心肺復(fù)蘇教育游戲，是針對(duì)初中學(xué)生開發(fā)的計(jì)算機(jī)游戲系統(tǒng)，采用基于3D游戲引擎的關(guān)鍵技術(shù)，主要包含胸外按壓、人工通氣、開放氣道等教學(xué)內(nèi)容，在初中生教學(xué)中取得較好效果[5]。但該游戲是否可以作為護(hù)理本科生(下稱護(hù)生)心肺復(fù)蘇的教學(xué)工具，其有效性有待進(jìn)一步考察。本研究將該心肺復(fù)蘇教育游戲用于護(hù)理本科生《急危重癥護(hù)理學(xué)》心肺復(fù)蘇教學(xué)中，在護(hù)生知識(shí)獲得與知識(shí)保留方面取得較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已通過遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(KLLY-2018-097)。2018年10～12月選取我校護(hù)理學(xué)院108名2016級(jí)護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未參與過任何涉及心肺復(fù)蘇相關(guān)理論與技能的教學(xué)；②自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不在同一實(shí)習(xí)地點(diǎn)實(shí)習(xí)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因特殊原因中途退出該教學(xué)研究。采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與觀察組各54人。納入研究對(duì)象中8人被剔除(6人選擇自主實(shí)習(xí)，2人中途休學(xué))，最終100名護(hù)生完成研究，兩組各50人。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)團(tuán)隊(duì)組建 組長(zhǎng)由1名教授承擔(dān)(負(fù)責(zé)方案制訂、實(shí)施過程的指導(dǎo)及質(zhì)量把關(guān)，定期監(jiān)督干預(yù)進(jìn)展，并對(duì)小組成員進(jìn)行方案的講解及培訓(xùn))，團(tuán)隊(duì)成員包括理論講師1名(主要負(fù)責(zé)護(hù)生實(shí)習(xí)前心肺復(fù)蘇理論課程教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇相關(guān)理論知識(shí)；負(fù)責(zé)護(hù)生教學(xué)前、后心肺復(fù)蘇理論考核)、技能講師4名(負(fù)責(zé)護(hù)生實(shí)習(xí)前心肺復(fù)蘇技能課程教學(xué)，指導(dǎo)護(hù)生心肺復(fù)蘇技能及教學(xué)前、后心肺復(fù)蘇技能考核)、游戲程序員1名(負(fù)責(zé)護(hù)生使用心肺復(fù)蘇教育游戲，解決在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生的問題)、臨床考核老師2名(均為中級(jí)以上職稱，負(fù)責(zé)護(hù)生在實(shí)習(xí)期間結(jié)構(gòu)化臨床考試所有內(nèi)容，1人扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人)、在讀護(hù)理研究生2名(負(fù)責(zé)方案實(shí)施，包括組織安排護(hù)生課程，收集資料、反饋數(shù)據(jù)，保證研究質(zhì)量)，翻譯人員1名(英語專業(yè)研究生，已獲得專業(yè)英語8級(jí)證書，負(fù)責(zé)翻譯考核量表)。

1.2.2教學(xué)方案制訂及實(shí)施 《急危重癥護(hù)理學(xué)》在護(hù)理本科生第三學(xué)年第一學(xué)期開設(shè)，根據(jù)教學(xué)改革計(jì)劃，按照基于系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧及相關(guān)專家建議，最終方案經(jīng)過反復(fù)修訂確定，其中第七章《心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇》放置最后一章進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行本學(xué)期期末考核與本課程理論和技能考核，考核結(jié)束后開始臨床實(shí)習(xí)期。具體方案及實(shí)施如下：①理論學(xué)習(xí)。集中對(duì)兩組進(jìn)行4個(gè)課時(shí)的理論課程教學(xué)，理論課講師采用PPT以及靜態(tài)人體模型演示，達(dá)到兩組護(hù)生心肺復(fù)蘇知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化以及完成理論教學(xué)大綱要求。②技能操作學(xué)習(xí)。理論授課結(jié)束后1周內(nèi)進(jìn)行技能操作學(xué)習(xí)。根據(jù)護(hù)生隨機(jī)分組結(jié)果通知護(hù)生進(jìn)行技能操作學(xué)習(xí)。觀察組在計(jì)算機(jī)輔助模擬的仿真虛擬教室進(jìn)行4個(gè)課時(shí)的心肺復(fù)蘇教育游戲體驗(yàn)，體驗(yàn)前游戲程序員對(duì)護(hù)生進(jìn)行15～30 min的游戲操作培訓(xùn)與講解。對(duì)照組在多媒體教室進(jìn)行4個(gè)課時(shí)自主學(xué)習(xí)，以觀看心肺復(fù)蘇相關(guān)視頻及案例為主，由理論課講師進(jìn)行演練操作，以解決護(hù)生在學(xué)習(xí)中產(chǎn)生的疑惑。③技能操作練習(xí)。待觀察組游戲體驗(yàn)后，兩組同時(shí)進(jìn)入急危重癥仿真人體模型模擬試驗(yàn)室進(jìn)行4個(gè)課時(shí)的心肺復(fù)蘇技能操作練習(xí)。由同一批技能講師進(jìn)行本階段示范操作與技能指導(dǎo)，8個(gè)課時(shí)的實(shí)驗(yàn)課程安排在同一天進(jìn)行。④臨床實(shí)習(xí)。兩組均在同一所醫(yī)院實(shí)習(xí)。期末考核結(jié)束后，在學(xué)期末由護(hù)理學(xué)院臨床教研室統(tǒng)一安排臨床實(shí)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間為2019年1～10月。若最終試驗(yàn)結(jié)果較好，研究結(jié)束時(shí)，即臨床實(shí)習(xí)結(jié)束返回校園時(shí)，為對(duì)照組增加4個(gè)課時(shí)的心肺復(fù)蘇教育游戲體驗(yàn)課程，以遵循教學(xué)公平原則。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 ①心肺復(fù)蘇教學(xué)知識(shí)獲取。由于所有研究對(duì)象納入時(shí)均未進(jìn)行過心肺復(fù)蘇相關(guān)教學(xué)及培訓(xùn)，默認(rèn)兩組前測(cè)技能成績(jī)具有均衡性，僅比較教學(xué)后的技能成績(jī)?？己税才旁诮虒W(xué)后1周內(nèi)進(jìn)行。理論考核參照AHA Heartsaver教學(xué)理論考試的試卷結(jié)構(gòu)，結(jié)合《心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇》的教學(xué)大綱要求，從中選題組成試卷，包含胸外按壓(20分)、人工通氣(20分)、氣道開放(10分)、綜合能力(50分)4個(gè)版塊，綜合能力包含病例分析、評(píng)估環(huán)境、搶救順序等相關(guān)內(nèi)容。技能考核根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的成人技能評(píng)估表[9]改編，由7個(gè)項(xiàng)目組成：評(píng)估環(huán)境與準(zhǔn)備(10分)，檢查脈搏與呼吸(5分)，胸外按壓(42分)，開放氣道(10分)，人工通氣(18分)，效果評(píng)價(jià)(10分)及操作后測(cè)試(5分)。②心肺復(fù)蘇教學(xué)知識(shí)保留。內(nèi)容為心肺復(fù)蘇理論考核問卷，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議每2年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇相關(guān)教學(xué)，以保證高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的有效性，但并未指出醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇知識(shí)水平下降的間隔期[7]。Rajeswaran等[8]發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇知識(shí)水平會(huì)在2～4周內(nèi)開始下降，3個(gè)月后胸外按壓水平明顯下降。本研究對(duì)兩組實(shí)習(xí)期第3、6、10個(gè)月的心肺復(fù)蘇知識(shí)水平進(jìn)行測(cè)試，以探索知識(shí)保留水平。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析，數(shù)據(jù)缺失值直接應(yīng)用期望最大化算法進(jìn)行填補(bǔ)并分析，運(yùn)用時(shí)間序列預(yù)測(cè)模型對(duì)心肺復(fù)蘇知識(shí)保留進(jìn)行預(yù)測(cè)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1心肺復(fù)蘇教學(xué)知識(shí)獲取情況 兩組教學(xué)前后理論及技能成績(jī)比較見表2、表3。

表2 兩組教學(xué)前后理論測(cè)試成績(jī)比較 分，

表3 兩組教學(xué)后技能測(cè)試成績(jī)比較 分，

2.2心肺復(fù)蘇教學(xué)知識(shí)保留情況

2.2.1兩組不同時(shí)間心肺復(fù)蘇知識(shí)比較 釆用重復(fù)測(cè)量的方差分析評(píng)估兩組知識(shí)保留情況，分析結(jié)果 見表4。

表4 兩組不同時(shí)間心肺復(fù)蘇知識(shí)比較 分，

2.2.2觀察組知識(shí)保留時(shí)間趨勢(shì)預(yù)測(cè)分析 采用時(shí)間序列模型進(jìn)行趨勢(shì)分析顯示，觀察組護(hù)生整體知識(shí)保留水平持續(xù)下降，下降至6個(gè)月后，進(jìn)入一段較平穩(wěn)的階段，至第10個(gè)月后，呈現(xiàn)繼續(xù)下降趨勢(shì)，具體見圖1。

圖1 知識(shí)保留水平時(shí)間預(yù)測(cè)趨勢(shì)

3 討論

3.1心肺復(fù)蘇教育游戲有利于提高護(hù)生的知識(shí)獲取能力 本研究結(jié)果顯示，教學(xué)后1周觀察組理論測(cè)試成績(jī)總分、綜合能力評(píng)分及技能測(cè)試中檢查脈搏與呼吸、效果評(píng)價(jià)、操作后測(cè)試評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明心肺復(fù)蘇教育游戲可以在一定程度上提升護(hù)生心肺復(fù)蘇教學(xué)知識(shí)獲取水平，與其他研究[10-11]結(jié)果一致。可能因?yàn)橛?jì)算機(jī)模擬通過虛擬游戲場(chǎng)景讓護(hù)生參與到高階認(rèn)知任務(wù)中，例如評(píng)估、應(yīng)用以及分析能力的培養(yǎng)[12]，護(hù)生在游戲中扮演重要的搶救者，根據(jù)游戲任務(wù)要求，判斷搶救方案，實(shí)施搶救操作。同時(shí)，計(jì)算機(jī)為護(hù)生提供了一種形成性反饋，在游戲過程中系統(tǒng)立即為護(hù)生的操作進(jìn)行有效評(píng)估，這種信息反饋的即時(shí)性為護(hù)生接下來的操作提供了有效的幫助[13]。但兩組教學(xué)后理論成績(jī)中胸外按壓、人工通氣、開放氣道評(píng)分及技能測(cè)試中評(píng)估環(huán)境與準(zhǔn)備、胸外按壓、人工通氣、開放氣道及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)樾姆螐?fù)蘇教育游戲只是通過鼠標(biāo)點(diǎn)擊，所提供的交互感不足以彌補(bǔ)模擬與實(shí)際操作的差異。因此，需要在后期的優(yōu)化設(shè)計(jì)中增強(qiáng)操作的交互性。

3.2心肺復(fù)蘇教育游戲?qū)ψo(hù)生知識(shí)保留的影響 本研究結(jié)果顯示，兩組知識(shí)水平隨時(shí)間推移呈不斷下降趨勢(shì)，根據(jù)時(shí)間序列預(yù)測(cè)模型推測(cè)，在第10個(gè)月后，知識(shí)水平將再次進(jìn)行一定幅度的下降。心肺復(fù)蘇是一種基于知識(shí)的實(shí)踐操作，一次性心肺復(fù)蘇教學(xué)有效性受到明顯限制[14]。根據(jù)遺忘曲線，人在學(xué)習(xí)后的1個(gè)月，學(xué)習(xí)的知識(shí)內(nèi)容記憶保持僅占21.1%[15]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議，每?jī)赡赀M(jìn)行1次教學(xué)，以保證心肺復(fù)蘇教學(xué)的有效性[7]，但兩年間隔并不能證明具體知識(shí)保留的效果。其他研究表明，在訓(xùn)練后2～6周，護(hù)生心肺復(fù)蘇知識(shí)的連續(xù)性顯著下降，胸外按壓、人工呼吸的準(zhǔn)確性下降[16-17]。但是也沒有明確下降時(shí)間持續(xù)多久，在多久可以達(dá)到穩(wěn)定期后開展新的心肺復(fù)蘇教學(xué)。本研究結(jié)果顯示，雖然護(hù)生的心肺復(fù)蘇總體知識(shí)水平呈持續(xù)性下降，但下降至第6個(gè)月后，會(huì)有一段平穩(wěn)期，一直維持到第10個(gè)月，預(yù)測(cè)10個(gè)月后會(huì)繼續(xù)下降。當(dāng)出現(xiàn)穩(wěn)定期時(shí)進(jìn)行再次學(xué)習(xí)，是提升知識(shí)保留的最佳時(shí)期。故建議在臨床實(shí)習(xí)期間每6個(gè)月進(jìn)行一次規(guī)范的心肺復(fù)蘇教學(xué)，在教學(xué)時(shí)使用心肺復(fù)蘇教育游戲可以提升知識(shí)保留的效果。本研究對(duì)照組在實(shí)習(xí)結(jié)束才增加心肺復(fù)蘇教育游戲訓(xùn)練，因此知識(shí)保留水平時(shí)間預(yù)測(cè)趨勢(shì)圖僅分析觀察組護(hù)生的數(shù)據(jù)。

3.3不足與展望 本研究發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇教育游戲應(yīng)用于本科護(hù)生心肺復(fù)蘇教學(xué)從一定程度上有利于促進(jìn)護(hù)生知識(shí)獲取與知識(shí)保留。為了保障心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量，建議每6個(gè)月進(jìn)行心肺復(fù)蘇教學(xué)。但是，該游戲并未展現(xiàn)出對(duì)護(hù)生核心操作與理論知識(shí)的影響，揭示該游戲未來可作為心肺復(fù)蘇護(hù)理教育的輔助教學(xué)方法，而非替代傳統(tǒng)課程的教學(xué)方法?？赡芤?yàn)椋孩購(gòu)挠螒蝾悓偕?，該游戲?qū)儆谟?jì)算機(jī)交互類游戲,而心肺復(fù)蘇屬于人體交互操作，兩者從本質(zhì)上出現(xiàn)了交互差異，故本研究并未繼續(xù)探討技能保留與技能獲得效果。②從游戲內(nèi)容上，由于研發(fā)時(shí)間原因，該游戲是按《2010版心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》設(shè)計(jì)，但目前《急危重癥護(hù)理學(xué)》心肺復(fù)蘇相關(guān)章節(jié)是按《2015版心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》內(nèi)容編寫，所以教學(xué)內(nèi)容存在差異，并且該游戲僅包含了院外心肺復(fù)蘇相關(guān)內(nèi)容，無院內(nèi)心肺復(fù)蘇、高級(jí)生命支持、除顫儀使用等內(nèi)容。③從目標(biāo)需求上，該游戲最初設(shè)計(jì)的目標(biāo)人群為初中生，最本質(zhì)的教學(xué)要求不同。對(duì)初中生而言，運(yùn)用心肺復(fù)蘇教育游戲在于提升對(duì)心肺復(fù)蘇急救技術(shù)的興趣，普及心肺復(fù)蘇急救知識(shí)，全面提高初中生心肺復(fù)蘇知信行；而護(hù)士通常作為院內(nèi)心臟驟停的“第一目擊者”，其應(yīng)用心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)確性直接影響到患者的生命結(jié)局。因此，護(hù)士準(zhǔn)確、全面掌握心肺復(fù)蘇技能顯得尤為重要[18]。研究發(fā)現(xiàn)，新進(jìn)入臨床的護(hù)生容易反映出缺乏批判能力、自信心、團(tuán)隊(duì)合作能力以及實(shí)施較低質(zhì)量的心肺復(fù)蘇術(shù)[19]。因此，需要在后期的優(yōu)化設(shè)計(jì)中更新教學(xué)內(nèi)容，按最新指南要求設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，以保證達(dá)到教學(xué)目標(biāo)要求。還需增加院內(nèi)實(shí)施心肺復(fù)蘇模擬場(chǎng)景，并開發(fā)設(shè)計(jì)多人角色心肺復(fù)蘇相關(guān)交互操作，多方面提升護(hù)生的臨床實(shí)踐水平。