張素芬 陳書廣

摘要：急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，簡稱 AOSC）是膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性細(xì)菌感染，病情發(fā)展急驟，進(jìn)展快，易發(fā)生感染性休克和多器官功能衰竭[1]，早期內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）及內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）等解除梗阻和控制感染是治療的關(guān)鍵[2]。我于 2021 年 6 月12日在望都趙莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院幫扶時遇到一例 AOSC合并感染性休克的患者，于三甲醫(yī)院予病危通知需需入ICU搶救，家屬拒絕自動出院。回家后求助于村醫(yī)，在醫(yī)患共同努力下轉(zhuǎn)危為安。

關(guān)鍵詞：抗休克抗感染;心理護(hù)理;家人陪伴;呼喚按摩

【中圖分類號】R749.055 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-007-01

病情介紹及救治護(hù)理過程如下：患者女性，85歲，主因腹痛、發(fā)熱5天意識障礙4小時就診?；颊哂?天前無名誘因出現(xiàn)腹痛、皮膚黃染，嘔吐咖啡樣物一次，體溫39.8℃在村衛(wèi)生所輸液治療無好轉(zhuǎn)，2021-6-10望都縣醫(yī)院查CT考慮膽總管結(jié)石，膽道梗阻，谷丙轉(zhuǎn)氨酶168.7U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶420.3U/L↑、總膽紅素38.7umol/l↑;直接膽紅素21.2umol/l↑、葡萄糖11.51mmol/l住院治療病情無好轉(zhuǎn)，2021-7-11就診于保定市第一中心醫(yī)院急診科考慮病情危重轉(zhuǎn)至河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，查血常規(guī)WBC17.60×10^9/L↑，HGB98g/l↓、N94.9%↑、PLT21.1×10^9/L↓;尿素氮14.3mmol/l↑，肌酐215umol/l↑;凝血：凝血酶原時間14.9秒↑、凝血酶原時間比值1.28↑、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.27↑、纖維蛋白原5.63↑g/L，D 二聚體7049ng/ml↑;肌酸激酶同工酶11.40ng/ml↑肌紅蛋白531.2ng/ml↑，肌鈣蛋白 3.75ngng/ml↑。心電圖：竇性心動過速P156次/分，心肌缺血。CT示：右肺中、下葉及左肺炎癥，兩肺間質(zhì)性改變，心臟增大，肺動脈高壓，主動脈及冠狀動脈粥樣硬化，食管裂孔疝，膽總管低位結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管梗阻，肝右葉鈣化灶，左腎囊腫，頭顱CT未見異常。彩超報告：左室下壁心尖段運(yùn)動幅度減低，主動脈瓣退行性變伴少量反流，三尖瓣少量反流，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下段結(jié)石不除外，主胰管內(nèi)徑略增寬?？紤]急性重癥梗阻性化膿性膽管炎 感染性休克 腎功能不全，予對癥治療及病危通知建議轉(zhuǎn)ICU救治，必要時行膽道穿刺引流或ERCP，家屬不能接受在ICU隔離救治，由救護(hù)車送回家。既往高血壓病史30年，膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)后30年。2021-06-12 14：00查體：T35.0℃、HR180次/分、R30次/分、BP80/40mmHg，昏睡狀態(tài)，皮膚黏膜紫紺，四肢濕冷，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛，四肢肌張力低，雙巴氏征陰性?？紤]AOSC 并感染性休克，予吸氧、血糖監(jiān)測，禁食水、亞胺培南西司他汀抗感染、碳酸氫鈉糾酸擴(kuò)容、多巴胺升壓、抑酸、甘草酸苷保肝、間苯三酚解痙、補(bǔ)充維生素、氨基酸、能量補(bǔ)液對癥支持治療;并指導(dǎo)家屬監(jiān)測生命體征及循環(huán)功能如：脈搏、血壓、面色及末梢溫度及皮膚顏色并記錄 24h 液體出入量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù);定時監(jiān)測血糖依據(jù)血糖調(diào)節(jié)能量液中胰島素用量;保持多條靜脈通路，液體24小時持續(xù)輸入，家屬協(xié)助換液。家屬將老人雙手、雙足抱在懷中保暖間斷呼喚并持續(xù)24小時予四肢按摩、改善微循環(huán)。于06-13患者昏睡，四肢皮溫低，尿量少，體溫37.2℃，BP84/40mmHg，繼續(xù)多巴胺維持升壓，保溫、按摩、改善微循環(huán);06-14患者意識模糊，尿少，BP90/40mmHg，依據(jù)血壓調(diào)整多巴胺滴速;06-15，患者嗜睡，尿少，四肢溫暖，無發(fā)熱，BP100/50mmHg，右上腹壓痛+，多巴胺減量，抗生素降級停亞胺培南西司他丁，予頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染，繼續(xù)抑酸、保肝、解痙、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療;6-17患者意識清、精神差、尿少，訴腹痛，BP110/50mmHg，右上腹壓痛+，墨菲氏征+-，小劑量多巴胺維持?jǐn)U張腎小動脈;6-20患者精神可，床上活動，進(jìn)少量流食，訴腹脹痛，尿量、體溫正常，BP120/60mmHg，復(fù)查WBC6.45×10^9/L，N79.6%↑、RBC3.09×10^12/L↓，HGB99g/l↓，PLT174×10^9/L.停多巴胺、左氧氟沙星，予替硝唑靜點(diǎn)，口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌補(bǔ)充腸道益生菌，葉酸+甲鈷胺+琥珀酸亞鐵糾正貧血，繼續(xù)抗感染、保肝、解痙、營養(yǎng)支持治療。于6-25患者進(jìn)流食，可扶床站立，血壓高達(dá)160/80mmHg，心率90次/分。復(fù)查WBC、PLT正常，RBC2.90×10^12/L↓，HGB92g/l↓，血糖、轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽紅素20.7umol/l↑;直接膽紅素9.3umol/l↑，白蛋白31.1g/L，停輸液，予熊去氧膽酸保肝利膽，美托洛爾控制血壓、心率;至07-08復(fù)查腹部CT示肝內(nèi)鈣化灶，膽總管結(jié)石伴膽道低位梗阻，膽囊缺如，胸腔胃;心電圖示：竇性心律 T改變，肝功能正常?；颊呋謴?fù)到病前狀態(tài)。囑其少食多餐，低脂肪、低糖，高蛋白、高維生素易消化飲食，控制體重;監(jiān)測血壓、心率，定期復(fù)查心電圖，建議盡快行ERCP及ENBD，不適隨診。

此患者救治全程均在家中實施，靜脈穿刺輸液由村醫(yī)陳書廣操作，體會啟發(fā)如下：

1、危重患者救治中親人陪護(hù)愛撫是強(qiáng)大的心理支持。

2、休克患者予四肢、末梢實施按摩促進(jìn)血液回流，利于改善微循環(huán)障礙。

3、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)重視全科醫(yī)師的培養(yǎng)，讓更多臨終病人在充滿關(guān)愛的環(huán)境下得到有效救治，避免入住ICU浪費(fèi)醫(yī)療資源。

參考文獻(xiàn)：

[1]曹偉新.外科護(hù)理學(xué)（四）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006.

[2]丁琛，丁偉偉.急性梗阻性化膿性膽管炎合并感染性休 克患者早期內(nèi)鏡微創(chuàng)介入治療的護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué)， 2012，21（9）：321.

作者簡介：張素芬，1973，8，2，女，漢，籍貫：河北省保定市，本科，職稱：主治醫(yī)師，全科醫(yī)師