路秀云 于慧敏 尹鳳祥 劉冼宜 孫平 王振宇

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;蛋白丟失性腸病;中西醫(yī)結(jié)合;醫(yī)案

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種常見的風(fēng)濕病，可累及多臟器、多系統(tǒng)。但SLE合并蛋白丟失性腸?。╬rotein-losing enteropathy，PLE）臨床報(bào)道不多。筆者收治1例SLE合并PLE患者，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療取得顯著臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，66歲，2018年1月9日就診。以間斷發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛25年，腹脹、水腫2個(gè)月為主訴?；颊?993年開始出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍、抗核抗體等多種自身抗體陽性，于某醫(yī)院診斷為SLE，應(yīng)用激素、丙種球蛋白、甲氨蝶呤等治療，病情好轉(zhuǎn)。1996年出現(xiàn)口干、眼干、猖獗齲齒，求治于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，診斷為繼發(fā)性干燥綜合征、高血壓病，定期門診復(fù)查，應(yīng)用硫酸羥氯喹、白芍總苷膠囊、免疫調(diào)節(jié)膠囊（曾為本院院內(nèi)制劑，主要組成：醋酸潑尼松、珍珠粉、人工牛黃、維生素B6等）維持治療。2017年11月開始逐漸出現(xiàn)腹脹、水腫，2018年1月9日為求系統(tǒng)診治而至本院中醫(yī)科治療。查體：體溫36 ℃，脈搏100次·min-1，呼吸22次·min-1，血壓143/94 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），喘促，不能平臥，滿月臉、周身水腫，腹部膨隆、移動(dòng)性濁音（+）、雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：抗心磷脂抗體G、抗心磷脂抗體M及抗β2-糖蛋白抗體（-）。血常規(guī)：血小板（PLT）80×109·L-1，血紅蛋白（Hb）151 g·L-1，尿蛋白（+），24 h尿蛋白定量0.423 g。生化系列：白蛋白18.9 g·L-1，鉀3.35 mmol·L-1，血尿素氮5.1 mmol·L-1，血肌酐73 μmol·L-1，膽固醇總量9.36 mmol·L-1，甘油三酯3.4 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇6.02 mmol·L-1，鈣1.57 mmol·L-1。抗核抗體譜：抗核抗體核顆粒1∶1000、胞漿顆粒1∶100，抗nRNP抗體（+++），抗核糖體P蛋白抗體（++），抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA抗體）定量正常，補(bǔ)體C3 0.445 g·L-1，補(bǔ)體C4 0.072 g·L-1，糖類抗原CA125 > 1000 U·mL-1。超聲示腹水，盆腔深徑78 mm。頭磁共振提示多發(fā)缺血灶。胸部CT示雙肺間質(zhì)性改變，雙肺下葉膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液。全身PET-CT示升結(jié)腸節(jié)段性管壁增厚伴局限性代謝增高，考慮結(jié)腸炎性增殖性改變可能，建議結(jié)腸鏡檢查除外惡性病變。結(jié)腸鏡示結(jié)腸炎，病理示黏膜慢性炎。補(bǔ)充白蛋白及對(duì)癥治療2周后復(fù)查：PLT 65×109·L-1，白蛋白19.5 g·L-1，鈣1.82 mmol·L-1?；颊咭蛐枳C實(shí)蛋白從腸道丟失故于外院查99mTC-HSA核醫(yī)學(xué)顯像，提示腸蛋白丟失，部位可能位于空腸。治療過程中患者出現(xiàn)視力下降，進(jìn)而失明，眼科會(huì)診考慮急性狼瘡脈絡(luò)膜病變，遂應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療3 d（每日500 mg），改為常規(guī)用量后，患者視力逐漸恢復(fù)。仍有周身水腫、腹脹、焦慮及對(duì)西藥的畏懼，回本院在原有西藥基礎(chǔ)上加服中藥湯劑治療。臨床診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、蛋白丟失性腸病、低白蛋白血癥、急性狼瘡脈絡(luò)膜病變、腔隙性腦梗死、高血壓病。

治療：①適飲食、慎起居、調(diào)情志。中鏈甘油三酯膳食，注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累、感染及情緒激動(dòng)。②西藥治療。甲潑尼龍由每日80 mg隨病情調(diào)整至每日24 mg后維持治療。環(huán)磷酰胺0.4 g每周1次靜脈滴注，靜脈累積1.6 g后每日0.1 g口服（每周連用5 d，周六、周日停用），每周監(jiān)測(cè)血細(xì)胞及肝腎功能，門診調(diào)整用藥?；前芳讎f唑片，每日0.4 g，口服，預(yù)防性抗感染治療。鞏固治療眼部病變給予尼麥角林膠囊每次30 mg，每日1次，口服;銀杏葉膠囊每次0.5 g，每日3次，口服;腦血管動(dòng)脈硬化給予苯磺酸氨氯地平片每次5 mg，每日1次，口服;阿托伐他汀鈣片每次20 mg，每日1次，口服。抑制血小板黏附、聚集和釋放，防止和抑制血栓形成給予硫酸氫氯吡格雷片每次75 mg，每日1次，口服。

③中藥治療。一診患者呼吸困難，不能平臥，滿月臉，周身水腫，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢可凹性水腫，焦慮，心煩不寧，小便短少，舌苔少微黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。給予五皮飲和五苓散加減，處方：桑白皮25 g、陳皮20 g、茯苓25 g、大腹皮25 g、地骨皮20 g、牡丹皮15 g、白術(shù)20 g、豬苓20 g、澤瀉20 g、桂枝15 g、葶藶子20 g、薏苡仁30 g、山藥20 g、山茱萸20 g。15劑，每日1劑，水煎，早、晚分服?；颊吆粑щy改善，逐漸可平臥，周身水腫部分消退。患者自行續(xù)服15劑。

方解：澤瀉利水滲濕、瀉熱、化濁降脂，能夠直接作用于膀胱、腎臟，起到滲濕利水的效果;《藥品化義》言其除濕熱，通淋濁，分消痞滿，透三焦蓄熱停水，為利水第一良品;《本草匯言》言其為利水之主藥，能瀉膀胱、包絡(luò)之火，膀胱包絡(luò)有火，病癃閉結(jié)脹者，火瀉則水行，行水則火降矣，水火二義，并行不悖。茯苓利水滲濕、健脾寧心，《本草綱目》言茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液、開腠理，滋水源而下降、利小便，言其性，屬陽，浮而升，言其功，為陽中之陰。薏苡仁利水消腫，健脾祛濕;豬苓利水滲濕，治小便不利、水腫、泄瀉。茯苓與豬苓合用，能夠強(qiáng)化滲濕利水之效。大腹皮利水消腫，清降肺氣。陳皮理氣和胃，醒脾化濕。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，以運(yùn)化水濕，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏水精四布之功。桂枝溫經(jīng)通脈，助陽化氣，既能解太陽之表，又有助于膀胱氣化，《素問·靈蘭秘典論篇》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂字畾饣匈囉陉枤庵趄v，故又佐以桂枝溫陽化氣以助利水，且可辛溫發(fā)散以祛表邪，一藥而表里兼治。桑白皮肅降肺氣以通調(diào)水道，令“肺氣清肅，則水自下趨”。桑白皮、地骨皮、牡丹皮清熱涼血，退虛熱。葶藶子瀉肺降氣、祛痰平喘、利水消腫、瀉熱逐邪。山茱萸、山藥補(bǔ)肝脾腎，澀精固虛脫。諸藥合用，標(biāo)本兼治，促進(jìn)水腫消散，恢復(fù)脾腎之氣機(jī)。

二診患者呼吸困難改善，可平臥，周身水腫大部分消退，面色少華，神疲乏力，氣短，多汗，口干，眼干，腹微脹，食欲欠佳，舌淡紅，少苔，脈沉細(xì)。調(diào)整中藥湯劑，處方：大腹皮25 g、陳皮20 g、桑白皮25 g、澤瀉20 g、茯苓25 g、豬苓20 g、車前子20 g、白術(shù)20 g、黃芪40 g、沙參25 g、麥冬25 g、木瓜25 g、草豆蔻25 g。15劑，煎服方法同前?；颊吆粑щy消失，無喘促，周身水腫完全消退，乏力、氣短緩解，口干改善。患者自行續(xù)服15劑。此次以原方為基礎(chǔ)加減而成，方中加入黃芪，具有固表止汗、補(bǔ)氣升陽之功效。黃芪素有補(bǔ)氣諸藥之最之稱，根據(jù)氣能生津、行津的理論，故補(bǔ)氣藥能促進(jìn)患者唾液、淚液分泌的增加。加入沙參、麥冬滋陰潤(rùn)燥之品，沙參味甘，入肺經(jīng)，體質(zhì)輕潤(rùn)，可升可降，養(yǎng)陰清肺，益胃生津，使腎水足而滋肝木;麥冬味甘，入肺、胃經(jīng)，為治療肺胃陰虛之津少口渴之藥。木瓜消食、健脾;草豆蔻辛、溫，辛可破氣，溫可散寒，歸脾胃經(jīng)，能夠運(yùn)中焦而行氣溫中?；颊咦孕欣m(xù)服15劑后（2018年4月）復(fù)查血小板、白蛋白、血鈣均上升至正常，PLT 165×109·L-1，白蛋白41 g·L-1，鈣2.52 mmol·L-1。

門診長(zhǎng)期隨訪2年余，患者出現(xiàn)焦慮、倦怠、胸悶、氣短、口干等癥狀，間斷服用疏肝解郁、活血化瘀及益氣生津類中藥湯劑對(duì)癥治療，諸癥緩解，于2019年10月停服環(huán)磷酰胺及磺胺甲噁唑片，開始口服雷公藤多苷片，每次20 mg，每日3次;甲潑尼龍隨病情改善逐漸減量至每日8 mg。

2020年10月隨訪，患者無腹脹，無周身水腫?？诜诐娔猃埰咳? mg，雷公藤多苷片每日60 mg;仍服用降脂藥物及抑制血小板聚集藥物。復(fù)查：尿蛋白陰性，補(bǔ)體、抗ds-DNA抗體、白蛋白、血小板、鈣離子、免疫球蛋白、24 h尿蛋白定量及T細(xì)胞亞群均在正常范圍。

2 討 論

SLE是一種多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可累及心、腎、肺，以及消化系統(tǒng)。當(dāng)患者臨床上表現(xiàn)為低蛋白血癥時(shí)，通?？紤]是并發(fā)了腎病綜合征、合并肝臟疾病或狼瘡病情活動(dòng)等原因[1]。本病案特點(diǎn)為頑固性低白蛋白繼之發(fā)生急性狼瘡脈絡(luò)膜病變，根據(jù)SLE疾病活動(dòng)度評(píng)分（SLEDAI）存在器質(zhì)性腦病、視覺受損及血小板減少，評(píng)分為17分，考慮為疾病重度活動(dòng)，查99mTC-HSA核醫(yī)學(xué)證實(shí)蛋白從腸道丟失，診斷為SLE合并PLE。PLE最早于1949年由ALBRIGHT等用核素標(biāo)記技術(shù)證實(shí)了蛋白質(zhì)從胃腸道丟失，從而確定了本病的本質(zhì)，也創(chuàng)立了其研究的基本方法[2]。PLE是由于胃腸道蛋白丟失導(dǎo)致全身水腫及嚴(yán)重低蛋白血癥的一種病理狀態(tài)[3]。低蛋白血癥為患者臨床表現(xiàn)中的一種重要征象，能夠?qū)е滤[、體液平衡紊亂等，甚至出現(xiàn)心力衰竭，而且低蛋白血癥患者繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，且SLE患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑等藥物更易繼發(fā)感染。PLE并非SLE的常見并發(fā)癥，可以是SLE的首發(fā)癥狀，也可以伴隨著其他臟器損害而相繼出現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)有研究表明，SLE合并PLE的發(fā)生機(jī)制大致為γ干擾素、腫瘤壞死因子-α及白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子或補(bǔ)體介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，致使血管或黏膜損傷，產(chǎn)生非壞死性血管炎和黏膜乳突，引起血漿蛋白的泄漏。當(dāng)SLE引起腸系膜和（或）腸血管的非壞死性血管炎，造成血管通透性增加;或是SLE患者血管內(nèi)補(bǔ)體活化，腸黏膜細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子增多，致使微血管通透性增加，導(dǎo)致腸壁水腫、淋巴管擴(kuò)張。血管通透性增加引起蛋白（包括白蛋白，免疫球蛋白IgG、IgM、IgA）滲出進(jìn)入腸道丟失致低蛋白血癥[4]。細(xì)胞免疫及體液免疫在發(fā)病過程中可能均發(fā)揮了相當(dāng)?shù)淖饔谩ｊ愓娴萚5]對(duì)SLE并發(fā)PLE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行病例對(duì)照研究，總結(jié)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)并得出結(jié)論，血清抗SSA抗體陽性、低白蛋白血癥和高膽固醇血癥是SLE并發(fā)PLE的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，同時(shí)提出當(dāng)SLE患者出現(xiàn)全身性水腫、嚴(yán)重低白蛋白血癥，而且24 h尿蛋白水平不高時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)PLE的可能。本病案中具有多種抗體陽性、高膽固醇血癥、全身性水腫、嚴(yán)重低蛋白血癥，且24 h尿蛋白水平不高等特征，與相關(guān)報(bào)道一致。臨床上SLE合并PLE治療以激素、免疫抑制劑等為主。有研究指出，對(duì)PLE的最根本治療是對(duì)基礎(chǔ)疾病的病因治療，只有治愈導(dǎo)致PLE的基礎(chǔ)疾病，PLE才有可能被治愈，故糖皮質(zhì)激素為治療SLE合并PLE首選藥物[6]。SLE合并PLE大多數(shù)預(yù)后良好，大約60%患者對(duì)激素治療有效。有文獻(xiàn)報(bào)道，如口服激素療效不好，可選擇靜脈用藥及聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑治療，并輔以補(bǔ)充白蛋白、利尿消腫及預(yù)防性抗凝等對(duì)癥治療[7]。本病案在甲潑尼龍每日500 mg沖擊治療3 d后選擇每日80 mg給藥，同時(shí)選擇免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療，治療方案與相關(guān)報(bào)道一致。患者堅(jiān)持門診隨訪及口服藥物治療至2020年秋季未再出現(xiàn)低蛋白血癥、視力下降及腦血管器質(zhì)性病變等臨床癥狀。有報(bào)道國外最長(zhǎng)隨診4年，20%～30%復(fù)發(fā)，激素加量有效[8]。

PLE屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“陰水”等范疇，治療陰水應(yīng)以補(bǔ)脾溫腎、化氣利水之法。本病案中出現(xiàn)頑固性低白蛋白，中醫(yī)理論認(rèn)為，蛋白屬人體的精微物質(zhì)，來源于腎的先天之本而由后天之本脾不斷化生和補(bǔ)充，若腎虛則精不固，脾虛則失于健運(yùn)，使得清氣不升，精散下注，導(dǎo)致人體精微物質(zhì)大量丟失[9]。本例患者由脾失健運(yùn)，水停氣滯，外溢肌膚而致，臟腑功能失調(diào)，水濕內(nèi)盛，泛溢肌膚，則一身悉腫;水濕不化，氣機(jī)郁滯，則心腹脹滿;肺氣不降，水道不通，小便不利、肢體沉重，法當(dāng)健脾滲濕，利水消腫，理氣除滿兼以溫陽化氣，故在一診時(shí)給予五皮飲和五苓散加減。患者口服30劑后呼吸困難改善，可平臥，周身水腫大部分消退，臨床上出現(xiàn)面色少華，神疲乏力，氣短，多汗，口干，眼干，腹微脹，食欲欠佳，舌淡紅，少苔等癥狀和表現(xiàn)。蛋白質(zhì)總體屬陰血之類，血漿白蛋白的大量丟失，在臨床上可出現(xiàn)舌紅少苔、口干、眼干等陰虛之象。故加入沙參、麥冬生津潤(rùn)燥。氣能攝血，氣能生津，氣虛則固攝無權(quán)，考慮氣虛為其本質(zhì)，故加入黃芪補(bǔ)中益氣、利水消腫，《名醫(yī)別錄》及《本草綱目》均提及黃芪益氣補(bǔ)虛之功效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出脾者土也、治中央，脾有健運(yùn)之能、土正則自可制水，故加入木瓜、草豆蔻消食健脾。經(jīng)筆者臨床驗(yàn)證，取得良好的療效。

總之，本病例報(bào)道為中西藥并用、辨病與辨證結(jié)合治療SLE合并PLE，在系統(tǒng)應(yīng)用經(jīng)典西藥的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證的優(yōu)勢(shì)，取得了較好的臨床效果。但由于病例數(shù)量的局限，治療與解析難免存在不周之處，臨床當(dāng)辨證論治。

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收稿日期：2021-05-18;修回日期：2021-06-24