【中圖分類(lèi)號(hào)】R271.9 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-186-01

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是浸潤(rùn)性乳腺癌分類(lèi)當(dāng)中最大一組異質(zhì)性腫瘤， 臨床上目前通常根據(jù)患者具體病情采取手術(shù)、化療、放療、靶向治療以及免疫治療等多種方式相結(jié)合的綜合治療模式，在乳腺癌患者早期進(jìn)行相關(guān)治療能獲得良好的治療效果，但由于發(fā)病隱匿或者處于某些特殊時(shí)期，部分患者在明確疾病時(shí)常處于中晚期，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。本文主要以我院收治的1例BRCA/2基因胚系突變 Luminal B型妊娠期乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌作為研究樣本，對(duì)患者的臨床診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行闡述，報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

患者性別：女，年齡：30歲。主訴：發(fā)現(xiàn)右乳腫塊3月，確診右乳浸潤(rùn)性癌1天。現(xiàn)病史：于2017年8月哺乳期間無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，約雞蛋大小，無(wú)乳房疼痛，無(wú)乳頭溢液，無(wú)局部紅腫痛，3月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮“積乳囊腫”，未予重視，入院前一周來(lái)我院門(mén)診，完善檢查及進(jìn)一步行CNB后病檢回示：右乳浸潤(rùn)性癌?；橛罚阂鸦椋?產(chǎn)2。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

專(zhuān)科檢查：心肺腹查體無(wú)異常，雙乳呈半球形型，雙乳對(duì)稱(chēng)。雙側(cè)乳頭無(wú)凹陷，無(wú)皸裂，無(wú)濕疹。雙乳皮膚無(wú)橘皮樣改變，無(wú)酒窩征，無(wú)淺表靜脈擴(kuò)張。右乳（10-12）點(diǎn)鐘位乳暈旁捫及一腫塊約6.4cm×2.4cm，質(zhì)硬，邊界不清楚，不活動(dòng)，局部無(wú)壓痛。雙乳其余部位未捫及明顯硬結(jié)及腫塊，雙側(cè)腋窩及鎖骨上下未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。

輔助檢查：病理及免疫組化：右乳浸潤(rùn)性癌ER（+ 約45%）;PR （+ 約 3%） ;HER-2（+）;Ki-67（約10%）。CT（胸腹部平掃+增強(qiáng)）、骨掃描、心臟彩超、陰道彩超（子宮盆腔附件）等全身檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化（-）、凝血（-）、輸血及術(shù)前肝炎病原學(xué)檢查等）無(wú)異常。

1.2初步診斷

右乳妊娠期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 cT3N1M0 IIIa期 LuminalB

2.病情觀察及臨床治療

患者入院后，根據(jù)患者的體征及臨床癥狀給予相應(yīng)的臨床檢查，根據(jù)臨床診斷明確患者的病情后，結(jié)合指南及相關(guān)診療規(guī)范給予相應(yīng)的治療方案，診療方案措施如下：

患者為局部晚期乳腺癌，有明確的新輔助化療指征，與患者共同進(jìn)一步治療方案為新輔助化療序貫手術(shù)，遂于2017年8月～12月行TEC*6（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺）治療，期間定期評(píng)估患者新輔助治療療效，6次新輔助化療后患者療效達(dá)到PR，遂于2017年12月20日行右乳癌改良根治術(shù)治療，術(shù)后病理回示： （右乳）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（WHOⅡ級(jí)），最大徑約4.5cm，癌旁伴導(dǎo)管內(nèi)癌，脈管內(nèi)癌栓（+++），未查見(jiàn)確切神經(jīng)侵犯;癌細(xì)胞輕度退變，部分區(qū)域間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生、玻變，符合輕度治療后改變（Miller&PayneⅠ級(jí)）;乳頭、皮膚、胸肌筋膜、中內(nèi)象限、中下象限及中外象限均未查見(jiàn)癌累及。（右側(cè)腋窩淋巴結(jié)）查見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌（13/24），免疫組化：ECD（+），ER（++，約70%），PR（弱+，約3%），Her-2（弱+），p53（-），ki-67（+，小于10%），故術(shù)后修正診斷：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌ypT2N3M0，IIIC期 Luminal B，術(shù)后于2018年2月～3月予以放療，同時(shí)予以戈舍瑞林聯(lián)合他莫西芬內(nèi)分泌輔助治療到2019年10月，期間門(mén)診定期復(fù)查。于2019年10月患者復(fù)查提示出現(xiàn)全身多處骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，參考指南及患者病情（晚期乳腺癌無(wú)內(nèi)臟危象），遂制定解救治療方案為：內(nèi)分泌治療：氟維司群+戈舍瑞林，并予以唑來(lái)膦酸預(yù)防骨相關(guān)事件，并定期復(fù)查，于2020年1月復(fù)查臨床療效為穩(wěn)定（全身多處骨轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)修復(fù)，肝轉(zhuǎn)移灶縮小），于2020年4月復(fù)查提示患者病情再度出現(xiàn)進(jìn)展（全身出現(xiàn)多處新增骨質(zhì)破壞，肝轉(zhuǎn)移灶再次出現(xiàn)增大），再次結(jié)合指南及患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)整治療方案為為H-dac抑制劑 西達(dá)苯胺+戈舍瑞林，2020年7月復(fù)查提示療效欠佳（全身骨質(zhì)破壞加劇，肝轉(zhuǎn)移灶再次明顯增大）

3.結(jié)果

由于患者反復(fù)原發(fā)性?xún)?nèi)分泌耐藥，遂建議患者行了全基因檢測(cè)，結(jié)果提示患者為BRCA-2胚系突變，結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果，調(diào)整解救治療方案為解救化療方案為以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的TP*6周期 （卡鉑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇），定期復(fù)查提示患者病情明顯好轉(zhuǎn)（肝轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小，骨質(zhì)破壞停止并出現(xiàn)成骨性修復(fù)），目前進(jìn)一步根據(jù)指南予針對(duì)BRCA基因突變靶向藥物奧拉帕利行維持治療，定期復(fù)查提示病情穩(wěn)定。

4.討論

目前我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為威脅女性身體健康的重要因素之一，但大部分患者對(duì)乳腺癌這一疾病相關(guān)知識(shí)并不了解，一旦發(fā)生疾病就會(huì)給患者心理帶來(lái)極大影響，從而影響到患者的治療效果。BRCA/2基因胚系突變與乳腺癌之間的關(guān)聯(lián)比較緊密，其中BRCA/2基因定位于染色體的13q12～13，編碼為BRCA/2，相對(duì)分子質(zhì)量大約為384000，是一種腫瘤抑制蛋白，在細(xì)胞周期、NDA轉(zhuǎn)錄、DNA損傷修復(fù)中具有重要作用。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，對(duì)BRCA/2基因胚系突變?nèi)橄侔┗颊叩闹委煼桨敢灿袠O大的進(jìn)展，最早對(duì)患者應(yīng)用的化療方案為環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶，隨著表柔比星等蒽環(huán)類(lèi)藥物、紫杉醇類(lèi)藥物的出現(xiàn)，乳腺癌患者的治療方案有一定的變化，其中以多柔比星為代表蒽環(huán)類(lèi)藥物是通過(guò)嵌入DNA堿基起到抑制RNA與DNA合成的作用，紫杉醇類(lèi)藥物則是通過(guò)促進(jìn)患者的微管蛋白裝配起到抑制細(xì)胞有絲分裂的作用，而環(huán)磷酰胺能通過(guò)體內(nèi)肝微粒體酶催化，生成氯乙基磷酰胺，充分發(fā)揮其抗腫瘤作用。相比于傳統(tǒng)治療方案來(lái)說(shuō)其臨床療效更為顯著，奠定了蒽環(huán)及紫衫類(lèi)藥物在乳腺癌患者中的治療地位，但仍有部分患者蒽環(huán)及紫衫類(lèi)藥物療效欠佳。

在本次研究中，患者經(jīng)確診之后即參考指南意見(jiàn)予以TEC（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺）這一新輔助化療方案進(jìn)行化療，經(jīng)幾個(gè)月的治療后，患者臨床影像評(píng)估達(dá)到PR，但進(jìn)一步手術(shù)及術(shù)后病檢提示患者新輔助療效欠佳， MP分級(jí)為Ⅰ級(jí)，術(shù)后也予以了局部放療及內(nèi)分泌輔助治療，但仍于術(shù)后兩年內(nèi)出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，考慮晚期乳腺癌以改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期為主要出發(fā)點(diǎn)，由于患者無(wú)內(nèi)臟危象表現(xiàn)，遂選擇了毒副反應(yīng)相對(duì)較輕的內(nèi)分泌治療為解救治療首選方案，病程中患者反復(fù)出現(xiàn)原發(fā)性?xún)?nèi)分泌耐藥，療效欠佳遂進(jìn)一步建議患者行了全基因檢測(cè)，以期尋找靶點(diǎn)，篩選敏感藥物，基因檢測(cè)結(jié)果提示患者為BRCA/2胚系突變，研究證實(shí)BRCA突變相關(guān)腫瘤對(duì)可導(dǎo)致DNA雙鏈斷裂的藥物敏感性較高，鉑類(lèi)藥物其作用機(jī)理正在于此（與DNA堿基結(jié)合導(dǎo)致其DNA損傷），而GeparSixto、TNT等為代表的臨床試驗(yàn)雖然研究入組的均為三陰性乳腺癌，但同時(shí)也證實(shí)鉑類(lèi)藥物對(duì)于無(wú)論是早期還是晚期BRCA1/2突變患者均可以帶來(lái)明顯獲益。

5. 小結(jié)

綜上所述，浸潤(rùn)性乳腺癌是一種全身性疾病，目前臨床發(fā)病率有上升趨勢(shì)，極大的影響到女性的身心健康，且該疾病容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，給女性的生命安全帶來(lái)極大威脅。研究證實(shí)，雖然BRCA1/2突變常見(jiàn)于三陰性乳腺癌患者，但部分Luminal B型乳腺癌患者仍可能存在BRCA/2基因胚系突變，晚期乳腺癌治療宗旨以改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期為主要目的，目前國(guó)內(nèi)外指南及專(zhuān)家共識(shí)針對(duì)HR陽(yáng)性晚期乳腺癌患者均推薦首選解救治療方案為內(nèi)分泌治療，但同時(shí)也提到如患者反復(fù)出現(xiàn)原發(fā)性?xún)?nèi)分泌耐藥可考慮解救化療，該患者基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)為BRCA/2基因胚系突變，遂根據(jù)指南及臨床研究成果調(diào)整解救治療方案取得了良好的臨床療效，證實(shí)基因檢測(cè)對(duì)于晚期乳腺癌制定個(gè)體化，精準(zhǔn)化的治療方案有重要的臨床價(jià)值。

作者簡(jiǎn)介：呂欣霖（1987-02-），男，漢族，碩士研究生，四川樂(lè)山人，主治醫(yī)師，研究方向：普外科。