羅永霞

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-376-01

前言

禽流感病毒即A型流感病毒，病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為血細(xì)胞凝集素（即HA），一型為神經(jīng)氨酸酶（即NA），HA又分18個(gè)亞型，NA分11個(gè)亞型。所以，禽流感的亞型數(shù)量就變成了排列組合問(wèn)題，共有198種亞型。H5N6，只是其中的1個(gè)亞型。

禽流感病毒很少感染人，引起人類(lèi)感染的禽流感最常見(jiàn)的亞型是H5、H7和H9病毒。其他病毒，如H10N8、H10N7和H6N8也在人群中被檢測(cè)到，但程度較低。具體到H5亞型的病毒，H5病毒有9種，已知的亞型包括H5N1、H5N2、H5N3、H5N4、H5N5、H5N6、H5N7、H5N8和H5N9。在世界各地的野生鳥(niǎo)類(lèi)和家禽中發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)H5病毒都是LPAI（低致病性禽流感病毒），但偶爾也檢測(cè)到HPAI（高致病性禽流感病毒）。H5病毒也可感染人，呈散發(fā)性，如亞洲譜系的HPAIH5N1病毒，目前在亞洲和中東家禽中流行。

臨床資料

（一）病史摘要

患者聶**，女，65歲，已婚，農(nóng)民，南溪區(qū)汪家鎮(zhèn)白廟村人

主訴：因頭昏、乏力5天入院。

現(xiàn)病史： 入院前5天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏、雙下肢乏力、行走不穩(wěn)，頭昏呈持續(xù)性，伴行走時(shí)左下肢疼痛，不伴視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、惡心、嘔吐，不伴頭疼、偏身感覺(jué)麻木、吐詞不清、飲水嗆咳、口角歪斜、偏癱、意識(shí)障礙，不伴畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉。為求治療入我院。

既往史：腰椎間盤(pán)突出病史20年，曾于瀘州醫(yī)學(xué)院行“腰椎間盤(pán)手術(shù)”（具體不詳）。有“高血壓”病史，最高收縮壓170mmHg ，口服降壓藥（具體不詳），未監(jiān)測(cè)血壓;3+月前，因頭昏、行走不穩(wěn)在南溪區(qū)人民醫(yī)院就診，診斷“腦梗死” 。否認(rèn)新冠病肺炎病例疫區(qū)旅居及新冠病毒感染者接觸史。

（二）體格檢查

一般查體 ：T：36.7℃ ? P：108次/分 ? ?R：24次/分 ? BP：106/58mmHg，呼吸稍促，口唇無(wú)紫紺，未見(jiàn)三凹征，胸廓正常，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部查體陰性。

專(zhuān)科查體：神志清楚，精神差，反應(yīng)可，對(duì)答切題，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，光敏，雙側(cè)眼球活動(dòng)到位，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)存在，口角不歪，伸舌不偏，頸阻陰性，四肢肌力及肌張力正常，生理征存在，病理征未引出，四肢減反射對(duì)稱(chēng)（++），雙側(cè)淺深感覺(jué)未見(jiàn)異常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟脛膝試驗(yàn)陰性，閉目難立征未查。

（三）輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：13.92x 109/L ? ?中性粒細(xì)胞數(shù)：11.96X109/L ? 中性粒細(xì)胞百分比：85.9% ? CRP ：54.8mg/L

肝功：天門(mén)冬氨酸：42.5u/L。電解質(zhì)：K：3.39mmol/L。

腎功、傳染病四項(xiàng)、新冠病毒核酸、新冠病毒抗體：未見(jiàn)明顯異常。

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。

頭顱CT： 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及半卵圓中心斑片狀密度減低影，腦梗塞灶可能，部分不除外脫髓鞘改變可能，請(qǐng)結(jié)合臨床或MR檢查分析。

胸部CT：右肺上葉大片密度增高影，考慮感染性病變可能，建議治療后復(fù)查。

腰椎CT： 2.L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤(pán)膨出，L4-S1椎間盤(pán)變性;腰椎骨質(zhì)增生退變

（四）初步診斷：

1、多發(fā)性腦梗死 ?2、社區(qū)獲得性肺炎 3、腰椎間盤(pán)突出癥 ?4、高血壓病2級(jí)很高危 ? 5、低鉀血癥

（五）診療過(guò)程：

2021年7月13日 ?入院后予以頭孢他啶抗感染、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、天麻注射液、倍他司汀注射液、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療。

7月14日 ?患者出現(xiàn)氣促加重，予以調(diào)整治療方案，予以吸氧、頭孢他啶 2.0g ?q8h 、氨茶堿注射液、補(bǔ)液;患者于當(dāng)日15：24開(kāi)始出現(xiàn)高熱，最高體溫39.4℃。

7月15日 ?患者出現(xiàn)干咳，體溫監(jiān)測(cè)仍是中-高熱，予以加用鹽酸氨溴索口服液、霧化稀釋痰液，余繼續(xù)注射液頭孢他啶 2.0g ?q8h、氨茶堿注射液、補(bǔ)液。

7月16日 ?患者仍間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：5.25X109/L ?淋巴細(xì)胞百分比：9.6%，中性粒細(xì)胞百分比 ：85.6%，淋巴細(xì)胞數(shù)目 ：0.5x109/L，血小板數(shù)目 ?80.0x109/L，C反應(yīng)蛋白 ?61.8mg/L，降鈣素原 ?0.1ng/ml。 血沉：紅細(xì)胞沉降率 ?22.7mm/小時(shí)。新冠病毒核酸檢測(cè)、結(jié)核抗體：陰性，并完善血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。

7月17日 ? 予以聯(lián)合鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液加強(qiáng)抗感染，患者家屬于夜間了解病情時(shí)提到患者家中飼養(yǎng)有家禽（雞），有陸續(xù)有雞死亡情況，且患者將飼養(yǎng)雞食存放入冰箱保鮮室。

7月18日 ?患者呼吸困難情況加重，仍發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：5.53X109/L 淋巴細(xì)胞百分比 ?8.1%，淋巴細(xì)胞數(shù)目 ?0.45x109/L，血紅蛋白濃度 ?108.0g/L，C反應(yīng)蛋白 ?72.1mg/L。血?dú)夥治觯核釅A度 ?7.53，二氧化碳分壓 ?25.0mmHg，氧分壓 ?53.0mmHg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度 ?23.2mmol/L，氧合指數(shù) ?160.0mmHg。肺炎二項(xiàng)、呼吸道病毒二項(xiàng)、新冠病毒核酸檢測(cè)：陰性。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影，考慮為炎性病變可能，較前明顯增多。雙側(cè)胸腔少量積液。結(jié)合患者流行病學(xué)史，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，不排除禽流感可能，聯(lián)系區(qū)疾控中心行禽流感病毒采樣，患者因病情危重轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，最終經(jīng)四川省疾控中心病毒分離，確診為人感染H5N6禽流感，為宜賓市首例確診禽流感病例。經(jīng)區(qū)疾控中心行流行病學(xué)調(diào)查顯示，患者居住地周?chē)凹抑猩菥蓸硬榧癏5N6禽流感病毒，畜牧局采樣顯示患者居住地周?chē)B(niǎo)糞中查及H5N6禽流感病毒。

體會(huì)

依據(jù)《人感染H7N9禽流感防治方案（2017年第一版）》，人感染禽流感病毒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼窘迫迫等臨床癥狀，胸部CT以雙肺多發(fā)磨玻璃影及實(shí)變影為主要表現(xiàn)，可合并少量胸腔積液，多數(shù)發(fā)展為重癥，少數(shù)發(fā)展為輕癥。此例禽流感病人呼吸道癥狀不明顯，容易被忽視。

據(jù)《四川省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮部辦公室關(guān)于四川省仁感染H7N9禽流感疫情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的通報(bào)》，2014年4月四川省南充市南部縣報(bào)告一例疑似人感染禽流感病例，該病例已死亡。從患者的咽拭子檢出了H5N6禽流感病毒。為全球首例報(bào)告人感染H5N6禽流感病例。截止2017年2月4日，全省共報(bào)告人感染禽流感病例11例，其中人感染H5N1禽流感5例（死亡4人，1例痊愈）;1例H5N6病例，死亡;2例H9N2病例（1例治愈，1例死亡）;3例H7N9病例（救治中）。

研究表明，現(xiàn)有報(bào)告各亞型的人禽流感病例感染來(lái)源均為禽源性，人感染禽流感病毒主要來(lái)源于被感染的禽或其污染的環(huán)境，接觸被感染的禽或暴露于活禽市場(chǎng)是人感染的重要危險(xiǎn)因素。我省是家禽養(yǎng)殖大省，活禽經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)普遍存在，家禽散養(yǎng)的現(xiàn)象在短期內(nèi)難以消除，人群暴露感染風(fēng)險(xiǎn)增加。但由于禽流感病毒的嚴(yán)格宿主性，雖不斷有人感染禽流感病例的發(fā)生，但對(duì)于眾多暴露的人群而言，發(fā)病概率也顯極低的。

參考文獻(xiàn)：

[1]四川省人民政府.四川省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮部辦公室關(guān)于四川省仁感染H7N9禽流感疫情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的通報(bào)[S]2017年2月8日

[2]中國(guó)人民政府.中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).人感染H7N9禽流感防治方案（2017年第一版）[S]2017年1月24日