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      基于APP線上自主學(xué)習(xí)模式的關(guān)節(jié)超聲診斷的精準(zhǔn)教學(xué)探索

      2021-09-13 01:29:16趙辰陽趙瑞娜王若蛟
      關(guān)鍵詞:受訓(xùn)者滑膜炎滑膜

      王 銘,趙辰陽,韋 瑤,桂 陽,趙瑞娜,王若蛟,楊 萌

      (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科,北京 100730)

      網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)文字、圖像、音頻和視頻的同步傳輸,為醫(yī)療工作者提供大量信息資料,同時(shí)也為探索線上自主學(xué)習(xí)模式以及開展全球化、跨領(lǐng)域合作交流提供了有力平臺(tái),目前已被應(yīng)用在內(nèi)科、外科、急診科和耳鼻喉科等的教學(xué)中[1-5]。新型冠狀病毒肺炎疫情下網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)已成為一種常態(tài)化的教學(xué)、培訓(xùn)模式廣泛融入在臨床醫(yī)學(xué)教育中,但是對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)從泛化向精準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)變,現(xiàn)有研究報(bào)道尚少。

      肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound, MSKUS) 在北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科處于薄弱專業(yè),亟待發(fā)展,同時(shí)由于關(guān)節(jié)超聲診斷專業(yè)性較強(qiáng),除系統(tǒng)理論教學(xué)、操作實(shí)踐教學(xué)外,超聲醫(yī)師合理利用碎片時(shí)間進(jìn)行自主學(xué)習(xí)也是極為重要的學(xué)習(xí)途徑。基于以上需求,本研究探索建立基于應(yīng)用程序(手機(jī)軟件)(application, APP)的關(guān)節(jié)超聲教考結(jié)合平臺(tái),采取學(xué)員線上自主學(xué)習(xí)模式進(jìn)行關(guān)節(jié)超聲診斷培訓(xùn)及考核,通過分析考核結(jié)果及學(xué)員教學(xué)反饋建議,探索優(yōu)化改進(jìn)教學(xué)方法,為實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)超聲診斷的精準(zhǔn)教學(xué)提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

      1 資料與方法:

      1.1 研究對(duì)象

      12名北京協(xié)和醫(yī)院超聲科醫(yī)師參與本項(xiàng)研究,其中4人從事超聲工作≥10年(3人關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷>50人次,1人關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷30~50人次), 4人從事超聲工作5~7年(關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷30~50人次),4人從事超聲工作≤3年(2人關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷<30人次,2人既往無關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷)。

      1.2 方法

      1.2.1 教學(xué)模式的開展:所有受訓(xùn)者均參加關(guān)節(jié)超聲診斷兩個(gè)階段的培訓(xùn),第一階段通過APP電子培訓(xùn)課程自主學(xué)習(xí)“關(guān)節(jié)超聲相關(guān)理論知識(shí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”;第二階段進(jìn)入APP電子考核平臺(tái),以選擇題形式對(duì)關(guān)節(jié)超聲圖像進(jìn)行自主評(píng)分,最后對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

      1.2.1.1 APP電子培訓(xùn)課程:由3部分構(gòu)成:1)EULAR-OMERAC(Outcome Measures in Rheumatology)組織發(fā)布的關(guān)節(jié)病變超聲表現(xiàn)國際共識(shí),以及相應(yīng)的超聲圖片,包括滑囊積液、滑膜增生、骨侵蝕、腱鞘炎/腱周炎;2)Szkudlarek Scoring關(guān)節(jié)超聲評(píng)分[6],包括滑膜灰階超聲(Grayscale Ultrasound, GSUS)評(píng)分0~3分、腱鞘炎/腱周炎有無(1/0分)、骨侵蝕有無(1/0分),滑膜炎性區(qū)域血流能量多普勒超聲(Power Doppler Ultrasound, PDUS)評(píng)分0~3分;同時(shí)示例腕關(guān)節(jié)(wrist) GSUS 0~3分超聲圖片,第2遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(second proximal interphalangeal, PIP2) PDUS 0~3分超聲圖片;3)選取第二部分“關(guān)節(jié)超聲評(píng)分測(cè)試APP試題庫”中滑膜增生GSUS 0~3分,PDUS 0~3分各1例代表性關(guān)節(jié)圖像,進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

      滑膜炎GSUS評(píng)估:0分,無增厚;1分,輕度增厚;2分,滑膜增厚,凸出于關(guān)節(jié)周圍骨骼線,不沿骨干延伸;3分,滑膜增厚,凸出于關(guān)節(jié)周圍骨骼線,并向骨表面延伸。

      滑膜炎PDUS評(píng)估:0分,無血流信號(hào);1分,滑膜內(nèi)可探及1~2處點(diǎn)狀血流信號(hào);2分,可探及線狀血流信號(hào),>3條血管,但未超過滑膜面積的50%;3分,豐富血流信號(hào),超過滑膜面積的50%。

      腱鞘炎/腱周炎定義為指腱鞘內(nèi)或周圍可見低或無回聲增厚組織,有/無積液;骨侵蝕定義為在兩個(gè)相互垂直平面均可見骨表面連續(xù)性中斷。

      1.2.1.2 APP關(guān)節(jié)超聲評(píng)分考核系統(tǒng):由2位從事超聲診斷4年、關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷>2年的超聲醫(yī)師對(duì)10例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者臨床受累側(cè)(腫脹/疼痛側(cè))手部小關(guān)節(jié)根據(jù)EULAR指南進(jìn)行超聲檢查,包括腕關(guān)節(jié)、第2/3掌指關(guān)節(jié)(second and third metacarpophalangeal, MCP2/3)、第2/3遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(second and third proximal interphalangeal, PIP2/3)。操作者通過初步圖像質(zhì)控后留存wrist背側(cè)正中,MCP2/3背側(cè),以及PIP2/3關(guān)節(jié)背側(cè)GSUS及PDUS各一張代表性的靜態(tài)、縱切面圖像構(gòu)建“APP關(guān)節(jié)超聲評(píng)分考核系統(tǒng)試題庫”。

      質(zhì)控后,APP試題庫包括MCP2關(guān)節(jié)10例,MCP3、PIP2、PIP3及腕關(guān)節(jié)各9例病例,總計(jì)GSUS、PDUS、腱鞘炎及骨侵蝕評(píng)分共計(jì)140題。所有超聲圖像均由上述2位超聲醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分判定,當(dāng)圖像評(píng)分不一致時(shí),由另一位從事超聲診斷10年的超聲醫(yī)師再次評(píng)分,經(jīng)討論統(tǒng)一意見后判定最終答案。

      1.2.2 考核結(jié)果分析:將12位醫(yī)師按超聲診斷年資不同分為3組(≥10年,5~7年,≤3年),每組4人,采用診斷符合率及觀察者間一致性(intraclass correlation coefficients, ICC)對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析(%/ICC)。當(dāng)ICC>0.8 時(shí)認(rèn)為可信度顯著,可被接受。超聲診斷符合率定義為觀察到的正確結(jié)果所占百分比,其中≥70%定義為診斷符合率較好[7]。

      1.2.3 教學(xué)效果反饋:考核結(jié)束后,APP平臺(tái)會(huì)自動(dòng)推送“成績單”顯示試題正確率,并對(duì)錯(cuò)誤試題給予答案解析。同時(shí)利用APP平臺(tái)對(duì)受訓(xùn)者推送本研究調(diào)查問卷,了解受訓(xùn)者對(duì)該教學(xué)方式是否能接受及滿意度情況。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

      統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 19.0軟件。 ICC值<0.20認(rèn)為一致性差,0.21~0.40一致性一般,0.41~0.60一致性中等,0.61~0.80良好,0.81~1.0極好[8]。

      2 結(jié)果

      12位超聲醫(yī)師在關(guān)節(jié)病變?cè)u(píng)估中 ICC呈中等~極好水平(0.52~0.97),除滑膜炎GSUS診斷符合率較低外,其余病變?cè)\斷符合率均較好。3組不同年資超聲醫(yī)師間診斷一致性較好(65.2%~67.7%/均≥0.8),其中滑膜炎PDUS(n=45)評(píng)分及腱鞘炎(n=4)有無判斷考核結(jié)果最好,但在滑膜炎GSUS評(píng)分上診斷符合率較低(n=46, 45.10%~47.80%/0.58~0.74),骨侵蝕判斷上,不同組間ICC均較低(n=45, 66.70%~77.80%/0.44~0.58)(表1)。

      表1 不同年資組超聲診斷醫(yī)師的評(píng)估一致性分析Table 1 Interobserver agreement among the different diagnostic ultrasound experience groups

      3組超聲醫(yī)師對(duì)于MCP2整體超聲診斷符合率要高于MCP3(70%~71.70% vs. 61.1%~71.3%)。對(duì)于wrist關(guān)節(jié),3組超聲醫(yī)生診斷符合率差異較大(64%~80%)。而PIP2/3整體培訓(xùn)效果較差,各組醫(yī)師間ICC不穩(wěn)定且診斷符合率較低(57.4%~63.9%/0.33~0.69)(表2)。

      表2 不同年資超聲診斷醫(yī)師對(duì)不同部位關(guān)節(jié)超聲波檢查術(shù)評(píng)估一致性分析Table 2 Interobserver agreement among the different experience sonographers in ultrasonography of the all joints

      受訓(xùn)學(xué)員普遍喜歡這一新型教學(xué)方法,認(rèn)為APP培訓(xùn)方式提高了學(xué)習(xí)效率及學(xué)習(xí)興趣,測(cè)試結(jié)果反饋有助于個(gè)人業(yè)務(wù)水平提高,但仍存在超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)闡述不夠明確,考核圖片不夠清晰,缺少動(dòng)態(tài)視頻教學(xué)的不足之處。對(duì)于關(guān)節(jié)超聲考核部分,受訓(xùn)學(xué)員普遍認(rèn)為滑膜增生GSUS分級(jí)及腱鞘炎有無判斷評(píng)估較為困難(均為50%),其次為滑膜增生PDUS評(píng)分及骨侵蝕有無判斷(均為33.3%)。而對(duì)于超聲評(píng)估較為困難的關(guān)節(jié)依次為腕關(guān)節(jié)(75%), MCP2/3(均為25%),及PIP2/3(均為16.6%)(表3)。

      表3 受訓(xùn)者對(duì)線上培訓(xùn)平臺(tái)(教學(xué)方法)的反饋意見Table 3 Questionnaire of identification of online training platform(teaching process) (%, n=12)

      3 討論

      本研究中受訓(xùn)者對(duì)于手部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎超聲診斷分級(jí)評(píng)估水平近似甚至優(yōu)于既往研究中關(guān)節(jié)影像經(jīng)驗(yàn)豐富者(Kappa 0.29~0.57,超聲診斷符合率56.9%~79.9%)[9]。此外,不同年資組超聲醫(yī)師診斷水平可信度高且符合率相似,提示基于APP的自主學(xué)習(xí)模式對(duì)關(guān)節(jié)超聲初學(xué)者具有較好的適用性,可降低臨床操作經(jīng)驗(yàn)的影響,使受訓(xùn)者在相同訓(xùn)練背景下,達(dá)到較好的培訓(xùn)效果。

      通過對(duì)受訓(xùn)者關(guān)節(jié)病變超聲考核結(jié)果分析,有助于發(fā)現(xiàn)APP教考結(jié)合平臺(tái)中存在的不足之處。本研究中滑膜炎GSUS分級(jí)及骨侵蝕判斷上考核效果較差,可能與APP中考核圖像質(zhì)量不規(guī)范導(dǎo)致受訓(xùn)者誤判,以及受訓(xùn)者對(duì)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)存在意見分歧有關(guān)。而部分受訓(xùn)者也認(rèn)為應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)考核圖片質(zhì)量及細(xì)化超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。高質(zhì)量的圖像、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)及讀圖有助于獲得較高的觀察者間重復(fù)性,因此建議未來培訓(xùn)中加強(qiáng)圖像質(zhì)控管理,同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更加詳細(xì)化、具體化的描述定義,適當(dāng)增加動(dòng)態(tài)超聲示例圖,從而實(shí)現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

      而通過綜合分析受訓(xùn)者學(xué)員考核結(jié)果與教學(xué)反饋意見, 有助于了解學(xué)員在關(guān)節(jié)超聲診斷中真正的“難點(diǎn)”。本研究中腕關(guān)節(jié)超聲診斷符合率差異較大,同時(shí)學(xué)員普遍認(rèn)為該關(guān)節(jié)診斷困難,這可能與腕部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜有關(guān)[10],建議未來培訓(xùn)中增加相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)講解。此外,本研究中MCP3整體超聲診斷符合率要略低于MCP2,分析可能是與MCP3解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜,圖像獲取較困難有關(guān)[11],未來可考慮將MCP3可作為考核重點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn),進(jìn)而簡化培訓(xùn)流程。值得注意的是,PIP關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡單,但是本研究中PIP2/3考核結(jié)果較差,可能是由于PIP關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)比較小,靜態(tài)超聲圖像下對(duì)于滑膜分級(jí)評(píng)估存在困難,因此在未來培訓(xùn)中擬建議采用動(dòng)態(tài)超聲視頻與靜態(tài)圖像結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn),從而進(jìn)一步驗(yàn)證是否有助于提高超聲診斷效果。

      綜上所述,基于APP的線上關(guān)節(jié)超聲診斷自主學(xué)習(xí)及即時(shí)考核的模式可作為關(guān)節(jié)超聲學(xué)習(xí)的有效培訓(xùn)手段,在精細(xì)分析考核結(jié)果基礎(chǔ)上同時(shí)結(jié)合學(xué)員教學(xué)反饋意見有助于對(duì)整體教學(xué)方法的改進(jìn)與優(yōu)化,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)超聲診斷的精準(zhǔn)教學(xué)。

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