嚴(yán)婷婷，薛 靜

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科， 浙江 杭州 310000；2.嘉興市第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科， 浙江 嘉興 314000)

抗Ro52抗體是抗可提取核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗體譜中的分布最廣、最常見(jiàn)的抗體成分之一，因其靶抗原成分屬于三結(jié)構(gòu)域蛋白(tripartite motif,TRIM)家族，故又稱(chēng)為抗TRIM 21抗體。既往認(rèn)為它是抗SSA(Sj?gren’s syndrome A)抗體的組成成分之一，與抗Ro60抗體共同組成統(tǒng)一的抗SSA抗體。隨著現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)及臨床疾病診治精準(zhǔn)分型的發(fā)展，抗Ro52抗體已公認(rèn)為獨(dú)立抗體，目前在ENA系列檢測(cè)中要求必須獨(dú)立檢測(cè)并報(bào)告該抗體。本文綜述抗Ro52抗體的發(fā)展歷史及近年來(lái)相關(guān)臨床意義的文獻(xiàn)，從而重新認(rèn)識(shí)其在結(jié)締組織病(connective tissue disease， CTD)致病及預(yù)后評(píng)估中的臨床作用。

1 抗Ro52抗體的發(fā)展變遷

1.1 抗SSA/Ro52抗體的由來(lái)

1961年，在干燥綜合征(Sj?gren’s syndrom，SS)患者的血清中發(fā)現(xiàn)了新的特異抗體并命名為SjD 和SjT，這是對(duì)抗SSA/Ro52抗體的最早描述。隨后在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)患者的研究同樣檢測(cè)到未知抗體，研究者將其命名為Ro。1975年，在SS患者血清中發(fā)現(xiàn)了抗SSA和SSB抗體，故將此名稱(chēng)沿用至今。直到1979年才證明SSA和Ro與之前報(bào)道的屬相同抗原類(lèi)型，此后該抗原系統(tǒng)稱(chēng)為SSA/Ro，抗SSA抗體又稱(chēng)抗Ro抗體。早期研究認(rèn)為抗SSA/Ro抗原是由分子量相近的兩部分多肽(52 ku和60 ku)組成的同一大分子復(fù)合體，隨著研究的深入，現(xiàn)有的研究結(jié)果已證實(shí)天然的抗SSA抗體僅包括抗Ro60抗體，而抗Ro52抗體為何？長(zhǎng)期存有爭(zhēng)議。

1.2 抗Ro52抗體是獨(dú)立的自身抗體

隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展使用HeLa-S100免疫印跡法證實(shí)了Ro52抗原在免疫反應(yīng)中不與抗Ro60抗體與抗SSB抗體反應(yīng)，即抗Ro52抗體為獨(dú)立存在的自身抗體，并提倡在臨床診斷中需要區(qū)分對(duì)待。抗Ro52抗體缺乏特異的細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)熒光染色，這可能是導(dǎo)致抗Ro52抗體在臨床檢測(cè)中長(zhǎng)期遺漏的重要原因。隨后抗Ro60抗體與SS、SLE，亞急性皮膚型紅斑狼瘡的臨床關(guān)系逐漸研究清晰,但抗Ro52抗體的臨床意義仍不明確，關(guān)注亦較少。對(duì)1 438份連續(xù)的血清樣本檢測(cè)自身抗體，結(jié)果測(cè)得獨(dú)立存在的抗Ro52抗體僅為0.5%(12例)，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗Ro52抗體與SS或SLE臨床表現(xiàn)及疾病進(jìn)展等均無(wú)關(guān)，考慮到檢測(cè)復(fù)雜性和檢測(cè)的經(jīng)濟(jì)成本，一度對(duì)抗Ro52抗體是否有必要獨(dú)立檢測(cè)引起爭(zhēng)論。

1.3 Ro52抗原和抗Ro52抗體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

Ro52抗原基因位于人類(lèi)11號(hào)染色體短臂末端，其表達(dá)的Ro52抗原標(biāo)記為T(mén)RIM 21，因此抗Ro52抗體也稱(chēng)為抗TRIM 21抗體。TRIM 21蛋白具有典型的3個(gè)結(jié)構(gòu)域，即環(huán)指/Bbox/卷曲-螺旋結(jié)構(gòu)，根據(jù)C-末端結(jié)構(gòu)域的序列，還能將TRIM蛋白分為11個(gè)不同的家族，TRIM21屬于C-IV家族，共有34個(gè)成員蛋白。其中已知環(huán)指結(jié)構(gòu)域具有E3泛素連接酶活性，在蛋白質(zhì)的泛素化修飾中起到積極作用。另外Ro52抗原C端的B30.2結(jié)構(gòu)(亦成為PRYSPRY結(jié)構(gòu))可特異性與血清中IgG分子的Fcγ段結(jié)合，導(dǎo)致Ro52自身免疫性抗原的暴露從而出現(xiàn)自身抗體，這也可能是抗Ro52抗體導(dǎo)致自身免疫性疾病的機(jī)制之一。另外，Ro52抗原有兩種剪接模式，包括Ro52α和Ro52β，其蛋白結(jié)構(gòu)的差異可能導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不同[1]。

多種實(shí)驗(yàn)室方法可用于檢測(cè)抗Ro52抗體，如間接免疫熒光、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附、免疫配體測(cè)定法、免疫印跡法和可尋址激光珠試驗(yàn)等。世界疾病預(yù)防控制中心(centers for disease control,CDC) 的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)參考血清(CDC 2、3、7和10)也明確定義了抗Ro52抗體，從而使得實(shí)驗(yàn)室更好地標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)。

2 抗Ro52抗體在結(jié)締組織病中臨床意義再評(píng)價(jià)

2.1 抗Ro52在CTD中的分布及診斷效能

抗Ro52抗體可在CTD中廣泛檢測(cè)到，除早期認(rèn)識(shí)的SLE、SS外，還包括炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies,IIM)、系統(tǒng)性硬化(systemic sclerosis,SSc)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝病等[2-3]?？筊o52抗體在CTD中的陽(yáng)性分布多不具特異性(表1)，既往認(rèn)為抗Ro52抗體與SS關(guān)聯(lián)密切，2016年〈美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟〉發(fā)布的SS診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]僅采納抗SSA/Ro60抗體，并不包括抗Ro52抗體?？梢?jiàn)，抗Ro52抗體對(duì)SS缺乏診斷特異性。另外，在IIM中自身抗體的研究越來(lái)越受到重視。該病的抗體類(lèi)型分為肌炎特異性抗體(myositis-specific autoantibodies, MSAs)和肌炎相關(guān)性抗體(myositis-associated autoantibodies, MAAs)兩大類(lèi)，而抗Ro52抗體是MAAs中最常見(jiàn)的抗體?？筊o52抗體可與多種MSAs重疊，包括抗合成酶抗體(anti-aminoacyl-tRNA synthetases antibodies,ARSs)[4]、抗MDA5抗體[11]，少部分亦可獨(dú)立存在于MSAs陰性的IIM患者。但其是否具有診斷效能呢？國(guó)內(nèi)研究對(duì)280例受試者，包括130例多發(fā)性肌炎/皮肌炎(polymyositis/dermatomyositis,PM/DM)，100例CTD對(duì)照和50例健康受試者進(jìn)行MSAs收入研究發(fā)表時(shí)間為2015—2019年間，排除個(gè)案、摘要、短片報(bào)告、樣本<50例研究;CTD.結(jié)締組織??；ASS.抗合成酶抗體綜合征；Jo-1.抗Jo-1抗體；PM.多發(fā)性肌炎；DM.皮肌炎；ILD.間質(zhì)性肺炎；IIM.炎性肌??；JM.幼年型肌炎；SSc.系統(tǒng)性硬化癥；SS.干燥綜合征；SLE.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；MCTD.混合型結(jié)締組織病.

表1 抗Ro52抗體在CTD中的分布Table 1 Distribution of anti-Ro52 antibody in CTD

和MAAs檢測(cè)，以評(píng)價(jià)不同抗體對(duì)疾病診斷的效能以及是否合并間質(zhì)性肺炎(interstitial lung disease，ILD)的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗Ro52抗體陽(yáng)性對(duì)在CTD中診斷PM/DM及DM/PM-ILD的敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)能力均有限，故單純抗Ro52抗體陽(yáng)性亦無(wú)法成為IIM診斷指標(biāo)[6]。

抗Ro52抗體雖特異性不高，不具有診斷獨(dú)立CTD的價(jià)值，卻在區(qū)分疾病是否具有免疫色彩中起到了良性作用。其可能成為未分化結(jié)締組織病[20]和具有自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎[21]的血清學(xué)指標(biāo)，作為這些疾病的發(fā)展或嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因子，從而增加必要的免疫學(xué)隨訪。

2.2 抗Ro52抗體與CTD臟器受累的臨床意義

既往認(rèn)為抗Ro52抗體非獨(dú)立抗體，甚至認(rèn)為它僅是抗SSA/Ro60抗體交叉反應(yīng)的附屬產(chǎn)物, 其臨床特征相關(guān)性存在較多不確定。近年的研究較集中于其在IIM和SSc中的臨床意義，不僅先后發(fā)現(xiàn)了抗Ro52抗體與ILD、心臟受累、不良預(yù)后的相關(guān)性，還顯示其陽(yáng)性可能與某些獨(dú)特的臨床特征相關(guān)，如技工手、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)炎等(表2)。

表2 抗Ro52抗體與CTD臨床特征的關(guān)系

2.2.1 抗Ro52抗體與ILD：抗Ro52抗體與IIM并

收入研究發(fā)表時(shí)間為2015—2019年，排除個(gè)案、摘要、短片報(bào)告、樣本<50例研究；CTD.結(jié)締組織?。籌LD.間質(zhì)性肺炎；IIM.炎性肌病；JM.幼年型肌炎；ASS.抗合成酶抗體綜合征；Jo-1.抗Jo-1抗體；PM.多發(fā)性肌炎；DM.皮肌炎；RP-ILD.快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺炎；SSc.系統(tǒng)性硬化癥；MDA5.抗MDA5抗體；ARSs:抗合成酶抗體；MSAs.肌炎特異性抗體；DMARDs:改善疾病的抗風(fēng)濕藥發(fā)ILD密切相關(guān)，對(duì)PM、 DM、 抗合成酶抗體綜合征(anti-synthetase syndrome,ASS)等亞型的研究，同樣顯示抗Ro52抗體陽(yáng)性與ILD的發(fā)生存在的密切聯(lián)系。在抗Jo-1抗體陽(yáng)性ASS中發(fā)現(xiàn)抗Ro52抗體與急性起病的ILD相關(guān)，其中高滴度的抗Ro52抗體顯示了對(duì)ILD更顯著的相關(guān)性[7]。對(duì)PM/DM受試者檢測(cè)16項(xiàng)肌炎抗體的研究發(fā)現(xiàn)，DM/PM-ILD中抗Ro52抗體表達(dá)顯著高于非ILD的DM/PM[6]。在幼年型肌炎患兒這一特殊群體中，具有抗Ro52抗體陽(yáng)性的患兒會(huì)更容易并發(fā)ILD[11]。另外，抗Ro52抗體獨(dú)立存在而其他MSAs陰性的PM/DM患者可并發(fā)快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺炎,病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)其HRCT上的影像主要表現(xiàn)為實(shí)變?yōu)橹鞯臋C(jī)化性肺炎[9]。

抗Ro52抗體在SSc中的臨床意義也受到關(guān)注。加拿大硬皮病研究組(CSRG)[22]的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)20%的SSc患者存在抗Ro52抗體，并且抗Ro52 抗體與ILD發(fā)病密切相關(guān)。之后該CSRG團(tuán)隊(duì)整合了澳大利亞、美國(guó)的多中心數(shù)據(jù)，組成1 574例SSc患者的大型隊(duì)列，分析發(fā)現(xiàn)ILD是唯一與獨(dú)立存在的抗Ro52抗體顯著相關(guān)的臨床變量[13]。相悖的聲音同樣存在，兩項(xiàng)SSc研究認(rèn)為抗Ro52與SSc臨床表現(xiàn)(包括ILD)無(wú)相關(guān)性，但相較后者，前者的樣本量顯然更龐大[15，23]。

2.2.2 抗Ro52抗體與不良預(yù)后：抗Ro52抗體陽(yáng)性表達(dá)與多種CTD的不良預(yù)后相關(guān)。在ASS患者中，抗Ro52抗體陽(yáng)性者存在更高的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]，這項(xiàng)有意思的研究將ASS患者確定3個(gè)組，分別為抗Jo-1抗體與抗Ro52抗體雙陽(yáng)性組(Jo-1雙陽(yáng)性組)、抗Ro52抗體陽(yáng)性但合并除抗Jo-1抗體外其他ARSs抗體陽(yáng)性組(非Jo-1雙陽(yáng)性組)以及雙陰性組。研究發(fā)現(xiàn)雙陰性組患者復(fù)發(fā)的比例明顯低于前兩組，在Jo-1雙陽(yáng)性組和非Jo-1雙陽(yáng)性組中，復(fù)發(fā)患者的比例沒(méi)有差異。在幼年型肌炎的患兒中抗Ro52抗體的陽(yáng)性者疾病緩解率更低、需使用更多藥物治療，更多表現(xiàn)為慢性復(fù)發(fā)病程[11]。SSc的患者中，與存在獨(dú)立抗Ro52抗體的患者相比抗Ro52 抗體陰性患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[13]。另外，在Ⅰ型自身免疫性肝炎中的患者中可以看到，抗Ro52抗體陽(yáng)性的患者并發(fā)肝病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高[24]，抗Ro52抗體聯(lián)合可溶性肝抗原抗體陽(yáng)性者與患者預(yù)后不良事件的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，如肝硬化、肝衰竭或肝移植。

2.2.3 抗Ro52抗體與心臟損傷：母體抗SSA抗體陽(yáng)性可導(dǎo)致胎兒或新生兒先天性房室傳導(dǎo)阻滯、QTc間期延長(zhǎng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩等心律失常及發(fā)病機(jī)制早有報(bào)道。但早期的研究多數(shù)未將SSA/Ro60抗體與抗Ro52抗體區(qū)分看待，因此究竟是哪一自身抗體導(dǎo)致這些臨床癥狀尚存很大爭(zhēng)議。對(duì)存在房室傳導(dǎo)阻滯的患兒母親進(jìn)行自身抗體檢測(cè)，其中48%的母親血清中有存在自身抗體，其中抗Ro52抗體陽(yáng)性率高達(dá)94.6%,其次為抗Ro60抗體達(dá)63%，這一研究認(rèn)為母體自身抗體特別是抗Ro52抗體存在與胎兒或新生兒心臟不良事件發(fā)生相關(guān)[25]。在并發(fā)QTc間期延長(zhǎng)的CTD成年患者中發(fā)現(xiàn)，血清抗Ro52抗體滴度水平與QTc延長(zhǎng)的發(fā)生相關(guān)，而與抗Ro60抗體無(wú)關(guān)[26]。針對(duì)SSc的研究則顯示，雖然QTc延長(zhǎng)在SSc患者中很常見(jiàn)，但與抗Ro52抗體或抗Ro60抗體陽(yáng)性均未顯示相關(guān)。此外，抗Ro52抗體陽(yáng)性可能與SSc相關(guān)肺動(dòng)脈高壓(超聲心動(dòng)圖顯示的肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)>50 mmHg)相關(guān)[27]。迄今為止，抗Ro52抗體或抗Ro60抗體對(duì)CTD中心臟并發(fā)癥的致病作用尚無(wú)確切定論，但不論心律失常抑或肺動(dòng)脈高壓PAH，鑒于其可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局，仍應(yīng)該重視在抗Ro52抗體陽(yáng)性的CTD患者中篩選和監(jiān)測(cè)心臟損傷。

3 問(wèn)題與展望

近年針對(duì)抗Ro52抗體的研究進(jìn)展顯然與肌炎抗體譜、CTD-ILD和CTD相關(guān)妊娠生育等熱點(diǎn)問(wèn)題同步，因此其最初認(rèn)識(shí)雖來(lái)自于SS和SLE,但已發(fā)現(xiàn)與其臨床特征聯(lián)系最緊密的是IIM，特別是與CTD-ILD之糾葛令其貼上更加嚴(yán)肅的標(biāo)簽，不容輕視。但至今為止，針對(duì)抗Ro52抗體的研究?jī)H是發(fā)現(xiàn)一系列臨床現(xiàn)象，其致病機(jī)制的探索仍任重而道遠(yuǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展抗Ro52抗體必將有更多研究接踵而至，期待更多真相挖掘。筆者在此也提出新的展望，抗Ro52抗體聯(lián)合不同臨床特征可能存在更獨(dú)立特異的臨床表型及預(yù)后價(jià)值，需早期識(shí)別，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及隨訪。另外，Ro52抗原可否為CTD治療提供進(jìn)一步研究的方向同樣值得思索。