沈帥帥，張 馨，涂玉花，潘宏超，桑忠強(qiáng)

（上海中冶醫(yī)院皮膚性病科，上海 200941）

1 臨床資料

患者男，45歲。右手尺側(cè)緣角化性丘疹5年余。5年前患者右手掌尺側(cè)緣靠近腕關(guān)節(jié)處出現(xiàn)一綠豆大小結(jié)節(jié)，起初未予重視，皮疹亦無明顯變化，近兩年來，皮損有少量滲出，皮疹處壓之痛感明顯，在外院就診診斷為“色素痣”“尋常疣”等，曾做過多次激光治療及外涂莫匹羅星及復(fù)方多粘菌素B軟膏等，創(chuàng)面愈合后皮損未能消退，即來我科就診。既往史：既往有高血壓、高血脂病史，否認(rèn)其他慢性病病史，體型偏胖，雙小腿足踝足背部有反復(fù)扁平疣病史，有長(zhǎng)期吸煙史。體格檢查：一般情況較好，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚黏膜及鞏膜無黃染，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：右手掌尺側(cè)緣靠近腕關(guān)節(jié)處可見一綠豆大小黑褐色角化性丘疹，觸之粗糙，壓痛明顯，皮紋較為模糊，表面有少量滲液，附著少量薄層鱗屑（見圖1）。雙足踝周圍可見散在分布綠豆大小扁平淡褐色丘疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、空腹血糖無異常，血脂指標(biāo)：TG3.12mmol/L（0.45～1.69mmol/L），余無異常。治療：手術(shù)切除送組織病理檢查。皮損組織病理：表皮顯著角化過度，棘層肥厚，皮突延長(zhǎng)增寬，切片中間的角質(zhì)層內(nèi)可見單個(gè)橢圓形狀的棕黃色無定形物質(zhì)團(tuán)塊，邊界清楚（見圖2a）。其下方的真皮乳頭內(nèi)可見嗜伊紅染的團(tuán)塊和條索狀物質(zhì)，其間及周邊可見散在分布的紅細(xì)胞（見圖2b）。棘層上方的顆粒層，在各個(gè)表皮凹陷處明顯增厚，顆粒細(xì)胞和凹空細(xì)胞增多增大，內(nèi)充滿嗜堿性顆粒（見圖2c）。診斷：復(fù)發(fā)性掌疣伴黑踵樣病理改變。

圖1 右手掌尺側(cè)緣靠近腕關(guān)節(jié)處可見一綠豆大小淡褐色角化性丘疹

圖2a （HE×40） 表皮顯著角化過度，棘層肥厚皮突延長(zhǎng)增寬。角質(zhì)層內(nèi)可見大片橢圓形狀的棕黃色無定形物質(zhì)，邊界清楚

圖2b （HE×100） 在角質(zhì)層無定形物質(zhì)下方的真皮乳頭內(nèi)可見嗜伊紅染的團(tuán)塊和條索狀物質(zhì)，其間及周邊（包括上方的棘層）可見散在分布的紅細(xì)胞

圖2c （HE×400） 棘層淺部顆粒細(xì)胞和凹空數(shù)量增多，細(xì)胞體積增大，胞內(nèi)有大而不規(guī)則的角質(zhì)透明顆粒

2 討論

尋常疣是HPV感染引起的慢性復(fù)發(fā)性的常見皮膚病[1]，誘發(fā)因素有外傷，反復(fù)搔抓刺激、機(jī)體免疫功能低下等。本例患者雙足踝及足背處有較多的扁平疣皮疹，患者自身有反復(fù)搔抓的習(xí)慣，存在自體感染的可能性[2]。本次來我科就診前曾在外院做過多次激光治療，所以就診時(shí)右手尺側(cè)緣的皮損不像典型的尋常疣皮損，就動(dòng)員患者做了病理檢查。組織病理顯示表皮顯著角化過度，在角質(zhì)層中可見“色素湖”。其下方的棘層和真皮乳頭內(nèi)有血管外紅細(xì)胞和嗜伊紅染物質(zhì)（系紅細(xì)胞溶解所致），這些改變與黑踵病的病理特點(diǎn)相似。但棘層上部的顆粒細(xì)胞和挖空細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞體積增大，胞內(nèi)有大而不規(guī)則的角質(zhì)透明顆粒（見圖2c），這又符合尋常疣的病理表現(xiàn)，結(jié)合患者雙足部有多發(fā)性扁平疣，掌部皮損在外院診斷為“尋常疣”及多次激光治療的病史等綜合分析，我們?cè)\斷為復(fù)發(fā)性掌疣伴黑踵樣病理改變。

隨著戶外徒步、運(yùn)動(dòng)健身人群比例的提升，臨床中經(jīng)常能遇到黑踵病或者類似黑踵病的皮損，因而我們臨床醫(yī)生應(yīng)該提高警惕，除了詳細(xì)詢問病史以外，還應(yīng)多做病理。黑踵又稱足跟瘀斑、黑趾。由Crissey和Peachey于1961年首次報(bào)告[3]，好發(fā)于青壯年，尤其好發(fā)于參與劇烈運(yùn)動(dòng)的網(wǎng)球、籃球及登山愛好者，男女發(fā)生率無明顯差異，一般多無自覺癥狀，部分患者在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可感輕度疼痛。皮損表現(xiàn)為群集的斑點(diǎn)或線狀斑，可呈藍(lán)黑色、黑褐色、褐色或紫羅蘭色。多見于單側(cè)足跟外側(cè)緣，也可見于足前部、足趾和手掌[4]，可并發(fā)多汗癥，常見于參與劇烈運(yùn)動(dòng)的網(wǎng)球、籃球運(yùn)動(dòng)員。其原因可能是足趾、足跟與硬接觸面突然碰撞，真皮淺層毛細(xì)血管破裂，紅細(xì)胞外滲，由此導(dǎo)致血紅蛋白、紅細(xì)胞通過汗管、表皮和角質(zhì)層代謝排出，沉著在角質(zhì)層內(nèi)，形成臨床所見褐黑色斑點(diǎn)或斑片。組織病理特征性改變?yōu)榻琴|(zhì)層內(nèi)散在片狀無定形結(jié)構(gòu)的淡紅或淡黃褐色物質(zhì)，真皮淺層血管和淋巴管擴(kuò)張，紅細(xì)胞外滲[5]。經(jīng)染色這些無定形物質(zhì)呈陰性反應(yīng)，過氧化酶和聯(lián)苯試驗(yàn)陽(yáng)性，證明此類物質(zhì)來源于血紅蛋白，是溶解的紅細(xì)胞所致[6]。但臨床上如果皮損特征不明顯，黑素瘤不能排除的時(shí)候，應(yīng)通過皮膚組織病理、皮膚鏡鏡下特征與相關(guān)病史綜合診斷。本例患者角化性的淺褐色皮損位于右手掌尺側(cè)緣，和傳統(tǒng)意義上的黑踵的好發(fā)部位不一樣?；颊咂p取材病理切片提示表皮顯著角化過度，棘層肥厚，皮突延長(zhǎng)增寬，病理模式為乳頭瘤樣增生。棘層上方的顆粒層，在各個(gè)表皮凹陷處明顯增厚，顆粒細(xì)胞和挖空細(xì)胞增多增大，內(nèi)充滿嗜堿性顆粒，根據(jù)皮損組織病理特征，結(jié)合臨床照片的特點(diǎn)，診斷為發(fā)生在手掌部的尋常疣（伴黑踵樣病理改變）證據(jù)較為充分。由于本例患者皮損小，病理活檢取材時(shí)已將病灶全部切除，目前仍在隨訪中。