程熠 王磊 郭麗艷 屠慧琳 馮毅承 羅文芩

門診無痛內鏡術后觀察室主要收治門診無痛胃腸鏡靜脈全身麻醉尚未完全蘇醒或內鏡檢查術后各種不適的患者，影響患者滯留時間的因素眾多。在保證醫(yī)療安全性的前提下，縮短觀察室的滯留時間，有助于提高內鏡檢查的周轉率及門診患者的滿意度，符合當今加速康復外科（enhanced recovery after surgrey，ERAS）的理念[1-2]。筆者采用logistic回歸模型，探討門診無痛腸鏡檢查術后患者觀察室滯留時間的影響因素，為優(yōu)化門診無痛腸鏡麻醉用藥方案、加快腸鏡檢查周轉率提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020年1至6月平湖市第一人民醫(yī)院門診欲行無痛腸鏡檢查的患者400例，剔除因無痛腸鏡操作中氧飽和度難以維持、取消無痛腸鏡操作1例及麻醉記錄混亂無法確認資料可靠性2例，最終納入397例，其中男139例，女258例，年齡18～79歲，老年患者153例（38.5%），BMI＞25 kg/m2141例（35.5%），ASA分級Ⅱ級278例（70.0%）；既往有吸煙史者138例（34.8%）；檢查中使用布托啡諾330例（83.1%），使用阿托品41例（10.3%），使用去甲腎上腺素51例（12.8%）；丙泊酚使用量（246.2±54.4）mg，術中輸液量（436.8±80.8）ml，腸鏡檢查時間（12.6±6.0）min；摘除息肉50例（12.6%），發(fā)生惡心、嘔吐28例（7.0%），腹脹、腹痛60例（15.1%），觀察室滯留時間延長（＞60 min）52例（13.1%）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 腸鏡檢查均由同一位醫(yī)生操作。入檢查室后常規(guī)開放上肢靜脈，應用GE多功能監(jiān)護儀（型號：S/5）監(jiān)測血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖及心率。麻醉誘導給予3～4 mg/kg丙泊酚注射液靜脈緩慢輸注直至患者安靜無體動后開始腸鏡檢查，如檢查過程中出現(xiàn)體動可給予10μg/kg布托啡諾注射液或追加1 mg/kg丙泊酚注射液緩慢注射直至安靜配合無體動。

腸鏡檢查結束后進入觀察室蘇醒觀察。離開觀察室的標準：（1）患者已完全蘇醒（或意識活動恢復到內鏡檢查前水平），可完成指令動作（如指鼻試驗等），回答問題切題，能辨認事物；（2）自主呼吸能有效維持正常通氣，脫氧狀態(tài)下脈搏血氧飽和度維持在術前吸空氣水平；（3）循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓、心率恢復到檢查前正常范圍，末梢循環(huán)功能良好；（4）無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應，或癥狀明顯得到控制及好轉。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。采用單因素及多因素logistic回歸分析影響觀察室滯留時間的影響因素，計算相關因素比值比（OR）以及95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響因素設定 根據(jù)觀察室滯留時間定義二分類變量：觀察室滯留時間超過60 min和未超過60 min。從門診麻醉復蘇記錄及術前調查問卷上獲取無痛腸鏡麻醉的相關指標作為自變量Xn（n=1、2、3……14），并進行量化和賦值，見表1。

表1 各項指標的量化等級和賦值

2.2 單因素logistic回歸分析結果 結果顯示，年齡、丙泊酚使用量、腸鏡檢查時間、是否發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛為門診無痛腸鏡患者檢查后觀察室滯留時間的影響因素，見表2。

表2 觀察室滯留時間的單因素lo gi s tic回歸分析

2.3 多因素logistic回歸分析結果 經(jīng)共線性診斷，年齡、丙泊酚使用量、腸鏡檢查時間、是否發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛5個因素之間沒有共線性。按α=0.05，將上述5個因素行多因素logistic回歸分析，結果顯示：年齡、丙泊酚使用劑量、是否發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛是無痛腸鏡患者檢查后觀察室滯留時間延長的影響因素，見表3。

表3 觀察室滯留時間的多因素lo gi s tic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示，年齡（＞60歲）是影響門診內鏡觀察室滯留時間的一個重要因素。隨著年齡增加，機體代謝能力逐步降低，丙泊酚和布托啡諾等麻醉藥物血漿清除率下降，藥物作用時間相應延長，老年患者術后認知功能障礙發(fā)生率也相對較高[3]，故隨著年齡增大，在門診內鏡觀察室滯留時間也相應增加。因此對于年齡＞60歲無痛胃腸鏡患者，需術前控制患者血壓、血糖及其他原發(fā)性疾病，安撫情緒，精準化麻醉[4]，并做好圍術期生命體征監(jiān)測，注意防止發(fā)生術中持續(xù)性低血壓，維持正常腦血流灌注，最大限度降低術后認知功能障礙的發(fā)生。

以往有研究顯示術中丙泊酚使用量增加并不會引起術后麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）的滯留時間延長[5]。但本研究顯示，門診腸鏡檢查患者隨著丙泊酚使用量增加，在門診內鏡觀察室滯留時間也相應延長。這可能是由于丙泊酚主要通過肝臟代謝，其代謝產物經(jīng)過腎排泄[6]，門診無痛腸鏡檢查相較于全身麻醉手術患者，門診腸鏡檢查時間明顯縮短，導致丙泊酚代謝并不完全，且在無導尿的情況下，代謝產物無法經(jīng)尿液排出，所以隨著丙泊酚使用量的增大，門診患者內鏡觀察室滯留時間也就相應延長。

腸鏡檢查時需要向腸管內充氣，若操作者充氣不規(guī)范或檢查完成后抽吸不完全會造成腸管內積氣，從而使患者腹脹、疼痛不適[7]。這不但會降低門診患者的內鏡體驗，也是觀察室滯留時間延長的影響因素（OR=2.123，95%CI：1.012～4.454，P＜0.05）。控制腸鏡檢查術中空氣充氣壓力或改用二氧化碳充氣等方式能降低術后腹痛發(fā)生率[8]；同時，胃腸鏡檢查完成后應吸盡腸管內積氣，如患者清醒后在內鏡觀察室仍有強烈腹脹不適，可再次使用腸鏡吸除腸管內積氣。

本研究單因素logistic回歸分析結果顯示，腸鏡檢查時間的增加會使患者在觀察室滯留時間延長。而多因素logistic回歸分析結果顯示，由于多個自變量能夠相互影響，例如腸鏡檢查時間的增加會增加丙泊酚使用量，并且會增加腹脹、腹痛的發(fā)生率，從而使方程的回歸系數(shù)發(fā)生偏移，導致多因素回歸分析中剔除了檢查時間增加這項因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，小劑量布托啡諾（10μg/kg）本身不會引起患者在門診觀察室滯留時間的延長，但是布托啡諾作為阿片類藥物的一員，其不良反應仍有可能增加門診患者惡心、嘔吐的風險[9]。惡心、嘔吐是觀察室滯留時間延長的影響因素，一旦出現(xiàn)，患者觀察室滯留時間就顯著延長，而且還會增加反流、誤吸等其他發(fā)生風險[10]。因此，可給予個體化多模式藥物與非藥物預防，降低阿片類等易誘發(fā)術后惡心、嘔吐藥物的使用劑量，從而縮短術后惡心、嘔吐的發(fā)生率[11]，以降低患者觀察室滯留時間。

由于本院門診無痛腸鏡是排除ASA分級Ⅲ級及以上的患者，并且BMI＞30 kg/m2的患者一般也不推薦進行門診無痛腸鏡檢查，這導致ASA分級及BMI兩個指標可能存在偏差，今后仍需深入研究。

綜上所述，年齡＞60歲、丙泊酚使用量以及檢查后發(fā)生惡心、嘔吐和腹脹、腹痛是門診內鏡觀察室滯留時間延長的影響因素。對于門診無痛腸鏡檢查，應該盡可能避免或減輕這些影響因素，縮短門診患者在內鏡觀察室的滯留時間，提高就診滿意度。