林 蕾，周姿杏，郭綺棱，林育嬌，楊 潔，李偉玲，索冬梅

（佛山市婦幼保健院產(chǎn)科，佛山 528000）

妊娠期糖尿病（GDM）是現(xiàn)代女性在妊娠階段的常見(jiàn)病和高發(fā)病，GDM不僅會(huì)危害孕婦的生理和心理健康，而且還會(huì)對(duì)胎兒、新生兒的身體機(jī)能造成長(zhǎng)期負(fù)面影響，因此對(duì)妊娠期GDM進(jìn)行早期診斷成為現(xiàn)代婦產(chǎn)科的研究熱點(diǎn)［1-2］。雖然GDM高危孕婦孕早期進(jìn)行飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠取得巨大的獲益，但現(xiàn)有的臨床指南多是以孕24～28周的75g 葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）結(jié)果作為診斷依據(jù)，錯(cuò)過(guò)了GDM的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)［3-4］。此外，GDM的病因及相關(guān)發(fā)病機(jī)制尚不明確導(dǎo)致國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的GDM早期篩查方法；雖然相關(guān)研究通過(guò)對(duì)臨床相關(guān)因素進(jìn)行分析和比較來(lái)作為篩查依據(jù)，但臨床操作流程復(fù)雜且準(zhǔn)確率存在明顯的差異［5-6］。為尋求更為簡(jiǎn)便的GDM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本院在參閱近年文獻(xiàn)中參考國(guó)內(nèi)學(xué)者所制定的妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表并進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)分析，獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整理、總結(jié)并現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 案例資料選取2019年1月～2020年6月我院收治的228例GDM患者作為研究對(duì)象，年齡22～38歲，平均年齡（30.76±7.65）歲；孕周16～25周，平均孕周（20.40±4.48）周；平均體質(zhì)量BMI（25.20±3.12）kg/m2。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①患者臨床資料完整；②均能夠保持隨訪且遵循干預(yù)措施；③意識(shí)清醒，認(rèn)知、溝通及理解能力均較好；④均知情本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①多胎妊娠；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、系統(tǒng)性疾??；③甲狀腺疾病、其它妊娠并發(fā)癥；④精神障礙、認(rèn)知及溝通障礙；⑤拒絕本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 方法采用胡君等［7］發(fā)表文獻(xiàn)中的妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（表1）以及孕14～20周GDM風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)充評(píng)分表（表2）分別對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)行評(píng)估和分組。其中將表1得分低于20分（含）且表2得分低于33分納入低風(fēng)險(xiǎn)組（n=66），將表1得分超過(guò)20分但表2得分低于33分（含）納入中風(fēng)險(xiǎn)組（n=48），將表1得分超過(guò)20分且表2得分超過(guò)33分納入高風(fēng)險(xiǎn)組（n=114）。低風(fēng)險(xiǎn)組患者的飲食和運(yùn)動(dòng)均按照孕婦現(xiàn)有習(xí)慣進(jìn)行，每月進(jìn)行一次常規(guī)體檢，若評(píng)分結(jié)果仍維持在低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域則無(wú)需進(jìn)行特殊干預(yù)。中風(fēng)險(xiǎn)組患者的飲食指導(dǎo)以能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能?chē)?yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥為標(biāo)準(zhǔn)，孕期每日總熱量：1800～2200千卡，其中碳水化合物占50%～55%，蛋白質(zhì)20～25%，脂肪25～30%，實(shí)行少量、多餐制，每日分5～6餐；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以每日餐后30min后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，本研究推薦快速步行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間從每天 10min開(kāi)始，逐步延展至 30min，每次運(yùn)動(dòng)不超過(guò) 45min。每周運(yùn)動(dòng)至少 5 次或至少 150min；每月進(jìn)行一次常規(guī)體檢，根據(jù)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化治療方案的調(diào)整。高風(fēng)險(xiǎn)組患者則在中風(fēng)險(xiǎn)組的干預(yù)措施上進(jìn)行藥物治療，具體治療方案的制定需要根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)案設(shè)定，每15d進(jìn)行一次常規(guī)體檢并進(jìn)行評(píng)分。

表1 孕早期GDM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

表2 孕14～20周GDM風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)充評(píng)分表

1.2.2 血糖指標(biāo)檢測(cè)所有患者均在干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后采集清晨空腹（＞8h）的外周靜脈血，并由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按照實(shí)驗(yàn)室儀器和試劑的使用說(shuō)明和步驟完成相應(yīng)的指標(biāo)的檢測(cè)，并將結(jié)果進(jìn)行記錄。

1.3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)3組患者在干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行空腹血糖（FPG）和餐后2h血糖（2hPG）對(duì)糖化血紅蛋白（HbA1c）指標(biāo)的比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以 mean±SD、百分比表示，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05則差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料的比較3組患者一般資料的組間比較中，以BMI和年齡差異最為顯著（P＜0.05）。中風(fēng)險(xiǎn)組患者與高風(fēng)險(xiǎn)組患者僅在BMI上存在差異（t=7.858，P=0.000），而低風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組患者不僅在BMI上存在差異，同樣在年齡上存在差異（t=11.311、5.066，P=0.000、0.000）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者一般資料的比較

2.2 3組干預(yù)前后的血糖控制情況比較干預(yù)前，與低風(fēng)險(xiǎn)組患者相比，中風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組患者的FPG、2hPG以及HbA1c指標(biāo)水平均顯著升高（中風(fēng)險(xiǎn)組t=4.146、4.905、3.763，P=0.000、0.000、0.000；高風(fēng)險(xiǎn)組t=15.785、11.090、8.203，P=0.000、0.000、0.000），且高風(fēng)險(xiǎn)組上述指標(biāo)水平均高于中風(fēng)險(xiǎn)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.320、4.186、3.619，P=0.000、0.000、0.000）。3組患者分別開(kāi)展相應(yīng)的血糖管理干預(yù)后，低風(fēng)險(xiǎn)組的FPG、2hPG以及HbA1c指標(biāo)與干預(yù)前相比，并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但中風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組患者上述指標(biāo)水平均呈現(xiàn)明顯的降低趨勢(shì)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（中風(fēng)險(xiǎn)組t=3.960、3.959、3.662，P=0.000、0.000、0.000；高風(fēng)險(xiǎn)組t=10.923、4.631、3.984，P=0.000、0.000、0.000）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后各血糖水平比較

3 討論

孕婦長(zhǎng)期高血糖水平會(huì)造成機(jī)體胰島素分泌過(guò)多，影響胎兒的正常發(fā)育如巨大兒等，造成分娩困難并引起新生兒生長(zhǎng)發(fā)育異常；而且GDM孕婦及其后代均有發(fā)生2型糖尿病的高風(fēng)險(xiǎn)［8-10］。臨床對(duì)于GDM的治療主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)，因此早期進(jìn)行GDM的診斷成為關(guān)鍵所在［11］。目前國(guó)內(nèi)GDM的診斷仍以O(shè)GTT為主要方法，導(dǎo)致早期出現(xiàn)糖耐量異?；颊弑缓雎?；而且對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)GDM患者，一方面缺乏條件及時(shí)進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，另一方面因孕婦及家屬因?qū)DM的危害性認(rèn)知不足而忽視檢查。如何選擇更加方便、有效且直觀的檢測(cè)指標(biāo)和工具，在孕婦進(jìn)行首次產(chǎn)檢就診時(shí)就能夠?yàn)榕R床醫(yī)師能夠準(zhǔn)確識(shí)別出GDM高危人群以便早期給予干預(yù)成為國(guó)內(nèi)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題［12］。

雖然國(guó)外研究提出針對(duì)GDM患者進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測(cè)［13］，但考慮到設(shè)備、費(fèi)用、患者意愿等多個(gè)環(huán)節(jié)導(dǎo)致國(guó)內(nèi)難以普及和推廣。本研究借鑒了國(guó)內(nèi)學(xué)者的相關(guān)評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，優(yōu)勢(shì)在于評(píng)分表的應(yīng)用極為簡(jiǎn)單、易于操作，結(jié)果一目了然，能夠?qū)颊哌M(jìn)行快速的評(píng)估和判斷；而且利用量表對(duì)GDM患者進(jìn)行了分級(jí)，從而使得臨床干預(yù)措施更加具有個(gè)性化，即避免了過(guò)度醫(yī)療，又能夠符合現(xiàn)代醫(yī)療以患者為中心的理念。為驗(yàn)證本研究所采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表的可信度和有效性，本研究將A表和B表進(jìn)行了聯(lián)合評(píng)分，結(jié)果顯示低風(fēng)險(xiǎn)組患者與中、高風(fēng)險(xiǎn)組患者在年齡、BMI等一般資料上存在明顯差異，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果相一致［14］，符合GDM的發(fā)生與年齡和BMI之間存在相關(guān)性的論點(diǎn)。此外本研究還證實(shí)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表進(jìn)行分組后，低風(fēng)險(xiǎn)組患者在反映GDM直觀指標(biāo)的FGP、2hGP以及HbA1c指標(biāo)上均明顯低于中風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組，而中風(fēng)險(xiǎn)組患者的上述指標(biāo)也明顯低于高風(fēng)險(xiǎn)組，不僅說(shuō)明了不同風(fēng)險(xiǎn)組患者之間的血糖異常指標(biāo)的差異性［15］；而且證實(shí)本研究所應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表在區(qū)分不同級(jí)別GDM患者上具有較高的準(zhǔn)確性。此外本研究根據(jù)不同分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的血糖管理干預(yù)后，結(jié)果顯示低風(fēng)險(xiǎn)組干預(yù)前后的差異不明顯，說(shuō)明低風(fēng)險(xiǎn)組患者在正常情況下能夠較好的維持自身血糖的變化；而中、高風(fēng)險(xiǎn)組患者在干預(yù)后的血糖指標(biāo)均較干預(yù)前獲得了明顯的改善，既肯定了評(píng)分表的分級(jí)指導(dǎo)意義，又證實(shí)本研究采用分級(jí)干預(yù)的有效性［16］。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者應(yīng)用妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表能夠?qū)颊呒膊〕潭冗M(jìn)行分級(jí)，從而有利于臨床各項(xiàng)對(duì)癥干預(yù)的實(shí)施，因此值得臨床推廣應(yīng)用。