高新宇 王菁嫻

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎人民群眾切身利益，各級(jí)財(cái)政必須給予足夠的投入與重視。但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，一些地方對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，仍然存在力度不夠的問(wèn)題，由此導(dǎo)致公立醫(yī)院改革發(fā)展中存在諸多困境。針對(duì)此現(xiàn)象，本課題組前往中部地區(qū)大型公立三甲醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。

財(cái)政投入不足，負(fù)債越積越多

財(cái)政投入的多少直接決定了醫(yī)院發(fā)展的程度。當(dāng)前，B市財(cái)政對(duì)該三甲醫(yī)院的投入按床位編制數(shù)給予資金，但床位編制數(shù)量基本與20年前的數(shù)量相當(dāng)。

該院目前的編制床位數(shù)仍為20年前的編制數(shù)量，約為1000張，基本沒(méi)有增加，但實(shí)際床位數(shù)卻高達(dá)3867張。醫(yī)院實(shí)際所需費(fèi)用遠(yuǎn)超政府補(bǔ)貼的3000萬(wàn)元（1000張的編制床位），自負(fù)盈虧，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)沉重。若醫(yī)院不增加床位數(shù)量，勢(shì)必難以滿足就醫(yī)人次的日益增長(zhǎng)。

且全面落實(shí)取消藥品加成政策，導(dǎo)致公立醫(yī)院收入來(lái)源減少。醫(yī)院要想通過(guò)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)償取消藥品加成的減收，會(huì)一定程度上加重群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。當(dāng)財(cái)政投入不能彌補(bǔ)醫(yī)院的資金缺口，公立醫(yī)院便只能通過(guò)增加業(yè)務(wù)收入，來(lái)確保醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)。而增加業(yè)務(wù)收入只有兩個(gè)渠道，一是提高服務(wù)收費(fèi)，二是增加居民檢查次數(shù)、增多服務(wù)數(shù)量來(lái)創(chuàng)收。若醫(yī)院不通過(guò)“灰色渠道”增加業(yè)務(wù)收入，就只能被動(dòng)地面臨收不抵支的局面。

當(dāng)前，亟需加大財(cái)政投入，擯棄以編制數(shù)量為依據(jù)的補(bǔ)償機(jī)制，按照醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù)數(shù)量，綜合考慮醫(yī)院上年度的接診量給予相應(yīng)的補(bǔ)償，建立完善的聯(lián)動(dòng)改革和補(bǔ)償機(jī)制。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在硬件和新院區(qū)建設(shè)方面資金投入也不足。該院目前計(jì)劃建立心腦血管中心，財(cái)政撥款的支持力度不夠。此外，無(wú)論是中央還是省級(jí)，在硬件和新園區(qū)建設(shè)上的資金支持基本都微乎其微，醫(yī)院僅靠自身擴(kuò)大再生產(chǎn)，靠融資貸款建設(shè)新院區(qū)。

同時(shí)，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院信息化建設(shè)投入不足。該院目前建設(shè)有包括區(qū)域醫(yī)療中心、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院、遠(yuǎn)程會(huì)診等建設(shè)，對(duì)于這些建設(shè)政府出臺(tái)有相關(guān)政策支持，但資金支持力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。病歷、藥品、門診、住院以及技術(shù)系統(tǒng)的建設(shè)花銷很大，基本靠醫(yī)院自身自負(fù)盈虧。此外，大數(shù)據(jù)的保存、云存儲(chǔ)、雙備份這些設(shè)備也同樣需要投入大量的資金，國(guó)家在這方面的投入相對(duì)來(lái)說(shuō)非常少。

整體來(lái)看，財(cái)政補(bǔ)助達(dá)不到公立醫(yī)院發(fā)展的需求。一直以來(lái)財(cái)政補(bǔ)助的增長(zhǎng)幅度不大，醫(yī)院的基本建設(shè)和大型的醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置都要靠醫(yī)院自籌。

該院2019年總收入為34.07億元，其中財(cái)政撥款收入11.89億元，約占總收入的三分之一。2020年，由于受新冠肺炎疫情影響，醫(yī)院的總收入略有下降，為31.08億元，其中財(cái)政撥款收入17.63億元，略有增加。該院的人員工資、績(jī)效約占總收入的35%，且醫(yī)院每年用于購(gòu)置硬件、軟件的花銷很大，僅設(shè)備購(gòu)入就在5000萬(wàn)至1億元之間，且投入不能立刻得到收益。

近年來(lái)，醫(yī)院的整體規(guī)模在擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)實(shí)力和醫(yī)療水平都在提升。但在規(guī)模擴(kuò)張的過(guò)程中，積累了很多建設(shè)性和經(jīng)營(yíng)性的負(fù)債，由于得不到相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助，一方面醫(yī)院的發(fā)展速度與質(zhì)量受到影響，另一方面醫(yī)院的負(fù)債會(huì)越積越多，使得公立醫(yī)院發(fā)展遭遇瓶頸制約。

資金來(lái)源單一，社會(huì)資本參與不足

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前公立醫(yī)院缺乏規(guī)模以上的資金來(lái)源。這種投入上的不足可能使得醫(yī)院被迫將公益性服務(wù)變?yōu)槭袌?chǎng)化服務(wù)，以追求效益和利潤(rùn)為服務(wù)的最終目的。

目前，公立醫(yī)院申請(qǐng)國(guó)家財(cái)政資金支持主要依托于項(xiàng)目。該院已成功申請(qǐng)到“惡性腫瘤治療提升計(jì)劃”項(xiàng)目，且獲得1.5億資助款，但資金?？顚Ｓ茫荒苡糜陧?xiàng)目自身的研究以及相關(guān)軟硬件配套設(shè)施的建設(shè)等，不可用于人才引進(jìn)和工資績(jī)效。

另一個(gè)資金來(lái)源是國(guó)家專項(xiàng)建設(shè)資金。例如，疫情以來(lái)，國(guó)家開(kāi)展專項(xiàng)傳染病建設(shè)項(xiàng)目，各院可根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行差額撥款，但實(shí)際撥款遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。從醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)的角度來(lái)看，無(wú)論是“5+3”人才培養(yǎng)模式，還是新增的“5+3+x”人才培養(yǎng)模式，這些項(xiàng)目必須建設(shè)有專門的培養(yǎng)基地。該院的培養(yǎng)基地建設(shè)財(cái)政撥款共達(dá)3600萬(wàn)元，其中包括中央財(cái)政撥款1800萬(wàn)元和地方政府配套資助1800萬(wàn)元，但這并不足以完成基地建設(shè)，還需醫(yī)院自身投入資金。

此外，還可以通過(guò)申請(qǐng)國(guó)家和地方的科學(xué)研究項(xiàng)目、與藥物研發(fā)機(jī)構(gòu)等單位進(jìn)行合作、社會(huì)各界捐助的方式進(jìn)行融資，但大多為?？顚Ｓ?，醫(yī)院無(wú)法自己支配，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展的需求。

整體上看，公立醫(yī)院的資金來(lái)源渠道比較單一，總體投入不足，特別是缺少社會(huì)投資。因此，除了加大財(cái)政支持投入，還必須拓展社會(huì)籌資和個(gè)人付費(fèi)等多渠道籌資路徑，鼓勵(lì)全社會(huì)成員資助醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

目前，社會(huì)資本介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不足。鑒于我國(guó)的國(guó)情，社會(huì)資本很難進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)。絕大多數(shù)社會(huì)資本未能把醫(yī)療作為慈善事業(yè)來(lái)投資，基于“理性經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，社會(huì)資本介入醫(yī)療衛(wèi)生的首要目的仍是追求回報(bào)。

社會(huì)資本參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域可分為兩種情況，一是社會(huì)資本支持公立醫(yī)院的發(fā)展。目前，政策層面缺乏具體可操作性的辦法。社會(huì)資本支持公立醫(yī)院的發(fā)展很難取得相應(yīng)的回報(bào)，公眾參與的積極性也就不高。社會(huì)資本支持公立醫(yī)院的途徑其實(shí)多元豐富。如，搭建以醫(yī)院為平臺(tái)的全產(chǎn)業(yè)鏈、轉(zhuǎn)移利潤(rùn)等。在把握公立醫(yī)院非盈利性的基礎(chǔ)上，政府應(yīng)盡早出臺(tái)相應(yīng)政策支持社會(huì)資本參與公立醫(yī)院的發(fā)展。

二是社會(huì)辦醫(yī)，發(fā)展非公立醫(yī)院。社會(huì)辦醫(yī)可以滿足城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。大力發(fā)展非公立醫(yī)院，提升其服務(wù)水平，可在一定程度上減輕公立的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，首要目標(biāo)是國(guó)家出臺(tái)正式的支持文件，從政策層面鼓勵(lì)社會(huì)參與。

人才流失，醫(yī)療價(jià)值不匹配

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低層次公立醫(yī)院人員難以吸納人才，人才流失嚴(yán)重。近年來(lái)，該院在財(cái)政支持下一定程度緩解了人員配備問(wèn)題，但在與日俱增的門診人數(shù)和老年化社會(huì)群體劇增下，該院仍然面臨著專業(yè)技術(shù)人員緊缺、人才隊(duì)伍建設(shè)薄弱、人才流失嚴(yán)重的問(wèn)題。

具體原因，一方面人員編制不夠。雖然近兩年來(lái)開(kāi)始使用“編制周轉(zhuǎn)池”，但依舊解決不了院內(nèi)編制不足的問(wèn)題。加之該院地處非省會(huì)城市，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，政府在人才引進(jìn)方面的政策支持力度不夠，人才引進(jìn)更加困難。根據(jù)訪談得知，安徽省2020年特職計(jì)劃人才項(xiàng)目給予資助款50萬(wàn)，其中60%作為人才生活經(jīng)費(fèi)，分年撥款。對(duì)全省來(lái)說(shuō)，盡管近幾年的人才資助力度在逐年增加，但相較于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與省會(huì)城市，獎(jiǎng)勵(lì)的力度偏低。

另一方面，低層次公立醫(yī)院人員薪酬不高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)偏低，無(wú)法真正體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)人員價(jià)值。醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、花費(fèi)大，亟需動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在工作過(guò)程中仍需承擔(dān)巨大的風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)輿論壓力，由于工作中專業(yè)技術(shù)含量和勞動(dòng)強(qiáng)度在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中得不到體現(xiàn)，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，也會(huì)在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院誘導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療的逐利行為。

由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)全部施行政府統(tǒng)一定價(jià)，醫(yī)院無(wú)權(quán)根據(jù)實(shí)際成本進(jìn)行定價(jià)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格也不是通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成的，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理。因此，當(dāng)務(wù)之急是要使公立醫(yī)院盡快適應(yīng)取消藥品加成政策環(huán)境，實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展，改善醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的產(chǎn)出和績(jī)效激勵(lì)，提升醫(yī)院收入補(bǔ)償能力。

同時(shí)，公立醫(yī)院自身方面也需要重視對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本控制，提升醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理能力，適度節(jié)約經(jīng)營(yíng)成本。要在新醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，兼顧公立醫(yī)院的公益屬性和不同醫(yī)療工作崗位的特點(diǎn)及屬性，將執(zhí)業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、后勤管理，藥劑醫(yī)師等不同崗位工資區(qū)別開(kāi)來(lái)，強(qiáng)調(diào)從診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)中增加醫(yī)療服務(wù)收入，以合理的薪酬架構(gòu)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療隊(duì)伍的長(zhǎng)期激勵(lì)，并適度減少非專業(yè)醫(yī)師醫(yī)院工作人員的工資待遇。

投入不均衡，“兩極分化”趨勢(shì)明顯

2018年國(guó)家發(fā)改委對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的公立醫(yī)院出臺(tái)資助項(xiàng)目。項(xiàng)目資助的主要是那些有能力、有條件、有水平，且能夠解決人民群眾健康疑難問(wèn)題的公立醫(yī)院。

一般來(lái)說(shuō)，越是大型的公立醫(yī)院越容易申請(qǐng)成功，而一般的公立醫(yī)院很難申請(qǐng)到，原因在于大型公立醫(yī)院的能力與設(shè)備等各方面都遠(yuǎn)優(yōu)于小型公立醫(yī)院。按照此趨勢(shì)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)大型公立醫(yī)院發(fā)展水平越來(lái)越高、小型公立醫(yī)院發(fā)展機(jī)會(huì)越來(lái)越少;一線城市優(yōu)質(zhì)資源越來(lái)越集中、三四線城市爭(zhēng)取財(cái)政科研項(xiàng)目基金數(shù)少、機(jī)會(huì)難等“兩極分化”現(xiàn)象。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院也存在“兩極分化”現(xiàn)象。長(zhǎng)期以來(lái)，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中，相較于非公立醫(yī)院，公立醫(yī)院在經(jīng)費(fèi)、人才、設(shè)備、社會(huì)資源方面都占據(jù)絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，一定程度的壟斷造成公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)份額不斷增大，競(jìng)爭(zhēng)壓力小，民辦醫(yī)院無(wú)法與之抗衡，難免形成“強(qiáng)者恒強(qiáng)，弱者恒弱”的馬太效應(yīng)。盡管非公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與公立醫(yī)院一樣，甚至優(yōu)于公立醫(yī)院，但群眾醫(yī)療需求在選擇上具有明顯的傾向性，

長(zhǎng)期缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)領(lǐng)導(dǎo)地位，公立醫(yī)院就會(huì)缺乏持續(xù)提升經(jīng)營(yíng)管理效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用開(kāi)支的主動(dòng)性和積極性。長(zhǎng)此以往，公立醫(yī)院缺乏自我提升的動(dòng)力。

對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，應(yīng)合理調(diào)整衛(wèi)生資源分布，關(guān)注基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源投入。財(cái)政支出的有限性，決定了對(duì)公立醫(yī)院衛(wèi)生資源投入不可能做到“兜底全覆蓋”。在有限的資源投入下，要保障最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和財(cái)政資源使用的效率最大化，首先要做的是加大對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入。

加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源配置，能夠使區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到有效的利用，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，還能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得充足的經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)支持，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本權(quán)益。

同時(shí)，可以使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到健全，減少高層次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，使其專注解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能解決的看病問(wèn)題。如此，便可充分利用有效的財(cái)政資源，實(shí)現(xiàn)公平和效率相結(jié)合的公益性衛(wèi)生服務(wù)。

（作者單位：安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院）