陳小萃 鄧程遠(yuǎn) 黎曉偉 廖瑛

【摘要】骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且致殘、致死率高。運(yùn)動(dòng)療法可以有效提高骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎、股骨頸、髖關(guān)節(jié)的骨密度，可以顯著降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但患者及醫(yī)師普遍缺乏對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法的正確認(rèn)識(shí)。本文對(duì)當(dāng)前運(yùn)動(dòng)療法在骨質(zhì)疏松癥的作用進(jìn)行總結(jié)，希望能為運(yùn)動(dòng)療法在骨質(zhì)疏松癥的臨床應(yīng)用提供幫助。

【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；運(yùn)動(dòng)療法；骨密度

【中圖分類號(hào)】R455 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）04-0204-03

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis， OP）是一種全身性骨骼疾病，病理特點(diǎn)為骨量低， 骨組織微結(jié)構(gòu)損壞。OP按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性O(shè)P最多常見(jiàn)，多發(fā)生于絕經(jīng)后的女性以及老年人。一項(xiàng)最近的研究發(fā)現(xiàn)，在50 歲以上的中國(guó)人群中，女性O(shè)P的患病率為29.0 %，男性為13.5 %[1]。OP患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是因低暴力導(dǎo)致的骨折，以胸腰錐體骨折最常見(jiàn)，而髖部骨折是OP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且近年我國(guó)髖部骨折發(fā)生率逐年增高[2]。當(dāng)OP患者發(fā)生髖部骨折時(shí)，若治療不當(dāng)，死亡率將近30%，是老年患者高致殘致死率的主要原因之一[3]。而且骨質(zhì)疏松性骨折需要投入大量的財(cái)力、物力，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

目前臨床治療包括宣傳教育、藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法及康復(fù)工程等。其中藥物治療包括鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類藥物及傳統(tǒng)中藥等；物理因子治療包括脈沖電磁場(chǎng)、紫外線、超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖等；康復(fù)工程包括拐杖、助行器、環(huán)境改造等。但這些治療方法并不能治愈或逆轉(zhuǎn)OP，且有些藥物還存在一些嚴(yán)重副作用，因此探索安全有效的治療方法尤為重要。近年來(lái)有越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為缺乏運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致OP的主要原因之一，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效減緩骨質(zhì)流失、增加骨密度、降低跌倒率及骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)單實(shí)用、副作用低、價(jià)格低廉。此外，運(yùn)動(dòng)處方能最大效益的發(fā)揮運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的作用，但是大部分患者及醫(yī)師缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)治療、運(yùn)動(dòng)處方的認(rèn)識(shí)及重視。本文希望通過(guò)從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)OP的作用來(lái)推動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)處方在臨床中的應(yīng)用。

1 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法是指利用器械、徒手或患者自身力量，通過(guò)某些運(yùn)動(dòng)方式（主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等），使患者獲得全身或局部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。運(yùn)動(dòng)的機(jī)械應(yīng)力可以使骨細(xì)胞發(fā)生應(yīng)答，從而在應(yīng)力方向產(chǎn)生更多的骨質(zhì)，提高骨密度。運(yùn)動(dòng)還可以刺激肌肉收縮產(chǎn)生內(nèi)分泌因子間接影響骨量。運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)調(diào)節(jié)激素影響骨密度，還能通過(guò)調(diào)節(jié)核因子kB受體活化因子配體/核因子kB受體活化因子/骨保護(hù)蛋白（RANKL/RANK/OPG）、Wnt/β-鏈蛋白（Wnt/β-catenin）等信號(hào)通路、長(zhǎng)鏈非編碼RNA以及誘導(dǎo)骨血管生成來(lái)促進(jìn)骨形成。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法可以升高絕經(jīng)后低骨量女性血液中成骨細(xì)胞和骨形成標(biāo)志物的濃度，也可以明顯提升絕經(jīng)后OP患者的骨密度[4]。肌少癥會(huì)顯著增加骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，且肌少癥患者經(jīng)常伴發(fā)OP，而運(yùn)動(dòng)療法是治療肌少癥最有效的治療方法。因此運(yùn)動(dòng)療法不僅能改善肌少癥也可以緩解OP，可以顯著降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。此外運(yùn)動(dòng)療法還可以降低體重、提高心肺功能、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)等，間接改善OP患者生活質(zhì)量及心理狀況。根據(jù)訓(xùn)練方式的不同，運(yùn)動(dòng)療法又可分為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、沖擊性運(yùn)動(dòng)、振動(dòng)訓(xùn)練、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、組合式運(yùn)動(dòng)等。

1.1 有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉。即在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，人體吸入的氧氣與消耗相等，達(dá)到生理上的平衡狀態(tài)，并以大肌群節(jié)律性、重復(fù)性運(yùn)動(dòng)為特征。它主要分為快走、慢跑、游泳、爬山、跳舞等。臨床研究證明經(jīng)青少年有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后骨密度增加明顯高于無(wú)運(yùn)動(dòng)組[5]，而30～60 歲的中老年人經(jīng)過(guò)持續(xù)12 周中等程度的有氧訓(xùn)練后骨密度增強(qiáng)，骨鈣素、骨堿性磷酸酶等骨形成標(biāo)志物顯著增加，提示有氧運(yùn)動(dòng)能有效地預(yù)防OP[6]?；A(chǔ)研究認(rèn)為去卵巢大鼠經(jīng)過(guò)3 個(gè)月有氧訓(xùn)練后，其全身和腰椎骨密度均高于去卵巢手術(shù)組，但腰椎抗壓性能明顯弱于雌激素組[7]，表明有氧訓(xùn)練與藥物相結(jié)合收益會(huì)更高。此外，持續(xù)的有氧訓(xùn)練還能鍛煉肌肉耐力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減輕局部疼痛、增加血液的攜氧量， 改善全身健康狀況。但有氧運(yùn)動(dòng)也存在部分不足，如快走、慢跑等陸上訓(xùn)練場(chǎng)景單一、乏味；游泳訓(xùn)練因場(chǎng)地、水質(zhì)、經(jīng)濟(jì)成本等原因讓大部分患者沒(méi)有條件實(shí)施。將有氧訓(xùn)練與VR技術(shù)相結(jié)合可能在未來(lái)能得到更好地推廣、應(yīng)用。

1.2 抗阻訓(xùn)練

抗阻訓(xùn)練是指肌肉在克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并且隨著運(yùn)動(dòng)能力的提升對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度需求逐步加大，主要通過(guò)無(wú)氧代謝供能，一般可分為深蹲、舉重、仰臥起坐、彈力帶訓(xùn)練等。對(duì)于青少年，適當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練能促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)，并增加骨量峰值[8]。抗阻訓(xùn)練對(duì)于提高絕經(jīng)前女性的骨密度存在爭(zhēng)議。近年研究表明，單純的抗阻訓(xùn)練對(duì)于絕經(jīng)前女性骨密度的增加沒(méi)有顯著效果，但抗阻訓(xùn)練聯(lián)合其他運(yùn)動(dòng)方式可以顯著提高骨量，且研究表明抗阻訓(xùn)練可以提高絕經(jīng)后女性的骨密度還能提高肌肉耐力和動(dòng)態(tài)平衡能力[9]。因此更推薦將其用作絕經(jīng)后女性的訓(xùn)練，或者聯(lián)合其他運(yùn)動(dòng)方式綜合訓(xùn)練。抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)長(zhǎng)、頻率都會(huì)影響其對(duì)骨的作用，且患者對(duì)抗阻訓(xùn)練認(rèn)識(shí)不足，容易受到一定的意外損傷，而國(guó)內(nèi)與國(guó)外又缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，都給阻力訓(xùn)練的推廣帶來(lái)一定難度。

1.3 沖擊性運(yùn)動(dòng)

沖擊性運(yùn)動(dòng)指機(jī)體運(yùn)動(dòng)中受力點(diǎn)對(duì)機(jī)體的瞬間反作用力，可根據(jù)是否需要站立分為高沖擊力運(yùn)動(dòng)（如跑步、體操、足球、跳繩等）和低沖擊力運(yùn)動(dòng)（游泳、劃船等）。有學(xué)者認(rèn)為骨一般在低強(qiáng)度刺激環(huán)境（行走、休息）下生長(zhǎng)、發(fā)育，在高強(qiáng)度刺激下（沖擊性運(yùn)動(dòng)），會(huì)促進(jìn)骨合成代謝，有利于骨形成，為沖擊性運(yùn)動(dòng)治療OP提供理論支持。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為沖擊性訓(xùn)練能提高絕經(jīng)前、絕經(jīng)后女性髖部、股骨頸、大轉(zhuǎn)子等部位的骨密度，減緩骨質(zhì)流失，預(yù)防OP。不同沖擊性運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的作用及部位不一樣，足球運(yùn)動(dòng)能提高跟骨的密度，球拍類項(xiàng)目能提高優(yōu)勢(shì)臂骨密度及斷面系數(shù)，而且高沖擊性運(yùn)動(dòng)比低沖擊性練習(xí)更有益于達(dá)到理想的峰值骨量。但由于沖擊性運(yùn)動(dòng)對(duì)于嚴(yán)重OP患者有一定骨折的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)用受限。但若能在保障安全的情況下應(yīng)用，其益處是肯定的。最近研究證實(shí)高強(qiáng)度家庭式?jīng)_擊性運(yùn)動(dòng)對(duì)于低骨量的絕經(jīng)后女性是安全可行的，且能改善骨密度[10]。因此應(yīng)針對(duì)患者OP的嚴(yán)重程度，選擇不同強(qiáng)度的沖擊性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

1.4 全身振動(dòng)訓(xùn)練（whole-body vibration exercise，WBV）

WBV是一種新興的非傳統(tǒng)的訓(xùn)練方法，讓受試者借助于振動(dòng)平臺(tái)的振動(dòng)刺激使人體產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)的外界干預(yù)方法。WBV被認(rèn)為是一種改善絕經(jīng)后女性腰椎和股骨頸骨密度的有效方法，且可以有效抵消老年人的肌肉力量損失，降低跌倒率和骨折發(fā)生率?；A(chǔ)研究提示低頻WBV能增加成年大鼠比目魚(yú)肌重量，并增加股骨小梁密度，能促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)骨骼力學(xué)性能[11]。但是也有學(xué)者持不同看法，認(rèn)為WBV對(duì)成人骨密度無(wú)顯著影響，可能與WBV頻率、時(shí)長(zhǎng)的選擇有一定關(guān)系。人體有3 個(gè)共振頻率段：5～8 Hz、10～12 Hz、20～25 Hz，當(dāng)WBV選擇以上頻率段的時(shí)候?qū)⒁鹑梭w共振，對(duì)機(jī)體造成損傷，而低于5 Hz時(shí)會(huì)誘發(fā)眩暈等病理現(xiàn)象，高于80 Hz則不能對(duì)人體進(jìn)行有效傳遞。雖然目前人體大多應(yīng)用頻率為30 Hz，但仍需要大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證最適頻率。

1.5 傳統(tǒng)訓(xùn)練

傳統(tǒng)訓(xùn)練主要包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等。其中太極拳流傳范圍最廣，被廣大群眾所接受。它通過(guò)肌肉收縮產(chǎn)生的機(jī)械負(fù)荷應(yīng)力直接或間接作用于骨骼，讓肌肉對(duì)腰椎、大轉(zhuǎn)子區(qū)域產(chǎn)生不定向力作用，影響骨密度。薈萃分析認(rèn)為太極拳可有效減輕特殊人群（如老年人，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，骨關(guān)節(jié)炎患者）的腰椎和股骨近端骨密度損失[12]，但對(duì)全髖關(guān)節(jié)的影響需要更進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)。P-QCT測(cè)量發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，太極組遠(yuǎn)端脛骨的骨小梁和皮質(zhì)區(qū)的骨丟失延緩 2.6～3.6 倍[13]。此外，國(guó)內(nèi)認(rèn)為太極拳有助于提高肌肉的協(xié)調(diào)性、肌肉力量和肌肉控制能力，一定程度上減少年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的本體感覺(jué)能力下降[14]。太極拳易學(xué)，基本沒(méi)有場(chǎng)地限制，深受中老年人喜愛(ài)，有很大前景。

1.6 組合運(yùn)動(dòng)

組合運(yùn)動(dòng)是指任意采用兩種或兩種以上的運(yùn)動(dòng)方式聯(lián)合而成的一種運(yùn)動(dòng)，目的是最大限度的增加或維持骨量。組合方式有：有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練+振動(dòng)訓(xùn)練、沖擊性運(yùn)動(dòng)+太極拳等。在肥胖的節(jié)食老年人中，予以有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻訓(xùn)練，可以顯著防止骨質(zhì)流失。最新薈萃分析了1061 名絕經(jīng)后女性，結(jié)果顯示組合運(yùn)動(dòng)可以有效提高絕經(jīng)后女性的腰椎、股骨頸、髖關(guān)節(jié)和全身骨的骨密度，其中對(duì)腰椎的獲益最大[15]。組合運(yùn)動(dòng)可以結(jié)合各運(yùn)動(dòng)方式的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到訓(xùn)練全身各部位的目的，避免單一過(guò)高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)OP患者產(chǎn)生不利影響，更建議用于OP患者的預(yù)防和治療。但需要注意的是，不管是哪種運(yùn)動(dòng)方式，對(duì)于患有嚴(yán)重OP的患者，必須避免涉及軀干彎曲或旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作。

1.7 負(fù)重運(yùn)動(dòng)

負(fù)重運(yùn)動(dòng)是在一般運(yùn)動(dòng)形式中額外負(fù)重，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)骨骼產(chǎn)生更大的刺激。通常聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)或沖擊性運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)組合進(jìn)行。由于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，對(duì)于OP患者并不適宜，只推薦用于健康者預(yù)防OP。

2 運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)處方最早是美國(guó)生理學(xué)家卡波維奇在20 世紀(jì)50 年代提出的，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展得到重視，于1969 年在國(guó)際上得到認(rèn)可，是指導(dǎo)人們有目的、有計(jì)劃和科學(xué)地鍛煉的一種方法。針對(duì)OP患者來(lái)說(shuō)，青少年運(yùn)動(dòng)提高骨峰值，中年人運(yùn)動(dòng)維持峰值骨量，老年人延緩骨量的丟失，運(yùn)動(dòng)處方能最大效益地發(fā)揮作用。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)處方可明顯減輕老年性O(shè)P患者的腰背疼痛，改善骨密度。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)處方增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)的重要性，還提供了運(yùn)動(dòng)的簡(jiǎn)單、有效指導(dǎo)，預(yù)防跌倒，延緩骨質(zhì)流失，減輕OP患者死亡率。此外，運(yùn)動(dòng)處方在精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、心血管疾病、肌肉骨骼疾病等累計(jì)26種不同的慢性疾病中發(fā)揮作用。但個(gè)人運(yùn)動(dòng)處方必須考慮到現(xiàn)有的骨骼健康狀況，合并癥以及跌倒和骨折的功能或臨床危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外又缺乏標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床醫(yī)師、治療師水平要求較高，給運(yùn)動(dòng)處方的推廣帶來(lái)一定的難度。

3 總結(jié)

OP患者起病隱匿，經(jīng)常在骨量大量丟失導(dǎo)致劇烈疼痛或骨折時(shí)才來(lái)就診，給治療帶來(lái)一定難度。運(yùn)動(dòng)療法可以有效改善OP患者的骨密度，提高肌肉力量和軀體平衡功能，降低摔倒風(fēng)險(xiǎn)，減少骨折發(fā)生率。若在疾病早期就予以運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可大大減少藥物的應(yīng)用以及降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)療法雖然簡(jiǎn)單有效，但單一的治療方法作用有限。建議結(jié)合藥物，并針對(duì)不同年齡人群及遵循個(gè)體化原則制定合適的運(yùn)動(dòng)處方，才能最大程度達(dá)到它的療效。同時(shí)應(yīng)加大OP及運(yùn)動(dòng)療法的健康宣教、積極組織OP篩查，及早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。此外，目前臨床對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法在老年男性O(shè)P患者的研究較少，應(yīng)加大這方面研究力度，為不同人群尋找合適的治療方案提供理論依據(jù)。

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