19例軍事飛行員肺大泡治療及隨訪情況分析

黃 燕，劉 一，王懷宇，吳 科，褚秋芳，劉 穎

肺大泡系各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力增高，肺泡壁破裂，破裂的肺泡互相融合，在肺組織內(nèi)形成的含氣囊腔。隨著高分辨CT在飛行員體檢中的應(yīng)用，飛行員檢查出肺大泡較前增多，且多為胸部X線片檢查未能發(fā)現(xiàn)的體積較小的肺大泡。普通人發(fā)現(xiàn)無癥狀肺大泡一般無需處理，而飛行員肺大泡可能在飛行環(huán)境下，由于內(nèi)外壓力的變化導(dǎo)致肺大泡破裂發(fā)生自發(fā)性氣胸影響飛行安全［1］。目前國內(nèi)外關(guān)于軍事飛行員無癥狀肺大泡診治及隨訪的研究報道較罕見，也無標(biāo)準(zhǔn)指南可借鑒。本研究擬通過回顧性總結(jié)分析近10年我中心收治的軍事飛行員肺大泡患者的治療、醫(yī)學(xué)鑒定及隨訪觀察過程，為軍事飛行員肺大泡的治療策略的制定及隨訪管理規(guī)范提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年1月—2020年10月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心住院的主要診斷為“肺大泡”的軍事飛行員19例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等其他系統(tǒng)影響飛行的疾病。19例均為男性，年齡 23～54歲，飛行時間280～5 600 h。將19例飛行員肺大泡患者根據(jù)是否行手術(shù)治療分為手術(shù)組及非手術(shù)組，手術(shù)組7例：殲擊機(jī)5例，轟炸機(jī)1例，直升機(jī)1例；非手術(shù)組12例：殲擊機(jī)4例，運(yùn)輸機(jī)2例，直升機(jī)4例，教練機(jī)2例。

1.2 方法 以胸部高分辨 CT 檢查結(jié)果為診斷依據(jù)，結(jié)合病例資料及電話隨訪，分析統(tǒng)計各組飛行員年齡、飛行機(jī)種，飛行時間，身高、體質(zhì)量、計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、肺功能、自發(fā)性氣胸病史、手術(shù)史、地面觀察時間、飛行鑒定、隨訪時間、隨訪期飛行時間、隨訪期肺大泡影像學(xué)變化。年齡及飛行時間均統(tǒng)計首次住院診斷“肺大泡”的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，2組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，2組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 手術(shù)組與非手術(shù)組年齡、BMI、飛行時間、吸煙史比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），手術(shù)組殲擊機(jī)占比高于非手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組一般情況及臨床資料

2.2 臨床表現(xiàn)及治療情況 臨床表現(xiàn)：手術(shù)組1例自發(fā)性氣胸：直升機(jī)飛行員，飛行快速升降時發(fā)生自發(fā)性氣胸；非手術(shù)組2例自發(fā)性氣胸：殲擊機(jī)及運(yùn)輸機(jī)飛行員各1例，均為地面狀態(tài)下發(fā)生氣胸。其余16例均無明顯臨床癥狀，為體檢時肺CT檢查發(fā)現(xiàn)。治療情況：手術(shù)組：7例均采用微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，1例直升機(jī)飛行員因自發(fā)性氣胸行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后肺功能示輕度限制性通氣功能障礙，其余6例均為預(yù)防性手術(shù)，術(shù)后復(fù)查肺功能正常，術(shù)后復(fù)查肺CT顯示均肺大泡治愈，非手術(shù)組：殲擊機(jī)及運(yùn)輸機(jī)飛行員各1例發(fā)生自發(fā)性氣胸，行保守胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)，12例患者肺功能均無明顯異常。

2.3 影像學(xué)特征 手術(shù)組肺大泡平均直徑大于非手術(shù)組（P＜0.05），手術(shù)組肺大泡直徑＞1 cm的占比高于非手術(shù)組（P＜0.05）。2組肺大泡均多見于胸膜下，且多發(fā)、雙側(cè)及上肺多見，2組間胸膜下占比、多發(fā)占比、雙側(cè)占比及上肺占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

表2 手術(shù)組與非手術(shù)組肺影像學(xué)特征

2.4 地面觀察、飛行鑒定及隨訪情況 地面觀察：手術(shù)組：6例預(yù)防性手術(shù)后，地面觀察2～3個月，1例自發(fā)性氣胸術(shù)后，地面觀察時間6個月。非手術(shù)組：地面觀察時間0～24個月不等，部分直接雙座機(jī)合格，無地面觀察。飛行鑒定：手術(shù)組：術(shù)后飛行合格6例，1例直升機(jī)飛行員空中發(fā)生自發(fā)性氣胸行胸腔鏡手術(shù)治愈，術(shù)后因抑郁癥停飛。非手術(shù)組：飛行合格3例，其中2例直升機(jī)飛行員，1例運(yùn)輸機(jī)飛行員，均為肺泡直徑≤1 cm，且1例肺泡位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，雙座合格9例，其中4例殲擊機(jī)飛行員，2例直升機(jī)飛行員，2例教練機(jī)飛行員，1例運(yùn)輸機(jī)飛行員，肺大泡均位于上肺胸膜下。手術(shù)組飛行員合格率85.7%（6/7）高于非手術(shù)組25.0%（3/12）（χ2=19.3，P=0.000）。隨訪情況：手術(shù)組隨訪時間2～26個月，手術(shù)后飛行時間20～470 h，非手術(shù)組隨訪時間3～86個月，發(fā)現(xiàn)肺大泡后飛行時間30～800 h，所有患者隨訪期間無自發(fā)性氣胸發(fā)生，復(fù)查肺CT肺大泡均無顯著變化。

3 討論

2019年《美國空軍特許飛行指南》規(guī)定：現(xiàn)役飛行員發(fā)生自發(fā)性氣胸2次，肺CT發(fā)現(xiàn)有殘留肺大泡，需通過胸腔鏡手術(shù)根治方可申請?zhí)卦S放飛[2]。對于飛行員無癥狀肺大泡的處理國內(nèi)外均無標(biāo)準(zhǔn)指南。軍事飛行員肺大泡主要航空醫(yī)學(xué)考慮是飛行時肺大泡破裂發(fā)生自發(fā)性氣胸對飛行安全的影響。肺大泡破裂風(fēng)險與多種因素有關(guān)，自發(fā)性氣胸在不同年齡的發(fā)病率不同，90%自發(fā)性氣胸發(fā)生于25歲以下，且多見于體型瘦高扁平胸的男性，可能與此類胸腔壓力梯度及肺組織承受的壓力較大有關(guān)[3]。40歲以上發(fā)病率小于10%[4]，可能與年齡增大胸部脂肪組織增多及膈肌活動減少對于肺大泡的牽拉減少有關(guān)。長期吸煙史、既往有自發(fā)性氣胸病史等均提示肺大泡破裂風(fēng)險增加[5]，另外，肺大泡體積，數(shù)目及發(fā)生部位等均與肺大泡破裂相關(guān)，體積大，多發(fā)且位于胸膜下的肺大泡破裂風(fēng)險增高[6]。對于軍事飛行員而言，飛行機(jī)種的不同，肺大泡破裂的風(fēng)險也不同，殲擊機(jī)由于高載荷及加壓呼吸肺大泡破裂風(fēng)險增加[7]，且殲擊機(jī)多為單座，所以國外軍方有建議40歲以下的殲擊機(jī)飛行員行胸腔鏡下肺大泡根治術(shù)以消除飛行安全隱患[8]。

我中心目前對于軍事飛行員肺大泡的處理以手術(shù)治療及保守隨訪觀察2種方式為主，本研究中手術(shù)組與非手術(shù)組年齡、飛行時間、BMI、吸煙占比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組患者平均年齡均低于40歲，且2組肺大泡均以位于上肺尖、胸膜下及雙側(cè)多見。手術(shù)組肺大泡直徑均大于1 cm，平均直徑大于非手術(shù)組，且殲擊機(jī)占比高于非手術(shù)組。殲擊機(jī)飛行員肺大泡體積大于1 cm，位于胸膜下，且雙側(cè)均有，提示肺大泡破裂風(fēng)險較高，所以5例殲擊機(jī)飛行員經(jīng)充分評估后采用手術(shù)治療以消除飛行安全隱患，本研究中手術(shù)組7例均采用微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，相比較于傳統(tǒng)開胸術(shù)后創(chuàng)口較大，損傷胸壁肌肉及術(shù)后并發(fā)癥易發(fā)等缺點(diǎn)，胸腔鏡手術(shù)通過微小切口完成手術(shù)操作，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。本研究中行手術(shù)治療的7例飛行員，包括5例殲擊機(jī)飛行員，復(fù)查肺CT顯示肺大泡治愈，術(shù)后地面觀察2～3個月，肺功能檢查正常，除1例因心理原因停飛外，6例飛行鑒定合格。目前最長隨訪時間已達(dá)26個月，術(shù)后飛行時間最長470 h，無自發(fā)性氣胸發(fā)生，復(fù)查肺大泡無進(jìn)展。從本研究現(xiàn)有資料分析，胸腔鏡治療軍事飛行員肺大泡，是一項(xiàng)安全有效的治療手段，術(shù)后恢復(fù)時間及地面觀察時間短，治愈后均飛行合格，有效地保證了部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，但目前病例數(shù)偏少。胸腔鏡手術(shù)也有可能造成術(shù)后感染、胸腔粘連增厚等并發(fā)癥，而且國外有研究統(tǒng)計胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)開胸手術(shù)高[9]，所以胸腔鏡治療軍事飛行員肺大泡的遠(yuǎn)期效果還需要積累更多的病例進(jìn)一步評估。

本研究中未行手術(shù)治療的12例，包括2名自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流術(shù)的患者，平均年齡35.7歲，飛行鑒定雙座合格占大多數(shù)，其中含4名殲擊機(jī)飛行員。最長隨訪時間已86個月，隨訪期間安全飛行時間最長已達(dá)800 h，定期復(fù)查肺CT肺大泡均無進(jìn)展。目前關(guān)于軍事飛行員肺大泡未行手術(shù)治療是否可以安全飛行的研究較少，韓國空軍一項(xiàng)研究報道隨訪觀察了46例經(jīng)肺CT確診的軍事飛行員肺大泡患者，年齡均為40歲以上，包括39名快速噴氣式飛機(jī)飛行員，大泡直徑最大7.8 cm，隨訪時間 699～2 253 d，期間正常執(zhí)行飛行任務(wù)，無一例發(fā)生自發(fā)性氣胸，復(fù)查肺CT肺大泡無進(jìn)展[10]，這項(xiàng)研究提示40歲以上的肺部沒有基礎(chǔ)疾病的飛行員，包括快速噴氣式飛機(jī)飛行員，發(fā)現(xiàn)肺大泡未行手術(shù)根治可以繼續(xù)安全飛行。而本研究補(bǔ)充證實(shí)了40歲以下飛行員肺大泡保守觀察安全飛行的可能性，但是目前關(guān)于軍事飛行員肺大泡保守觀察飛行安全性評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國外有建議行低壓艙試驗(yàn)觀察肺大泡在低壓狀態(tài)下有無變化，但低壓艙試驗(yàn)很難全面模擬包括高載荷等空中各種復(fù)雜飛行環(huán)境，未來希望有更接近真實(shí)飛行環(huán)境的仿真模擬系統(tǒng)進(jìn)行不同機(jī)種飛行員肺大泡的飛行安全性測試。

飛行員肺大泡的具體的形成原因及時間不明，建議將肺CT檢查列入飛行員常規(guī)體檢項(xiàng)目，特別是殲擊機(jī)飛機(jī)改裝體檢時，以避免漏檢所造成飛行安全隱患及后續(xù)停飛所造成的戰(zhàn)斗力受損。

本研究納入的19例，除3例自發(fā)性氣胸以外，發(fā)現(xiàn)肺大泡前均正常飛行，發(fā)現(xiàn)后從保證飛行安全的角度，均停飛地面觀察，地面觀察時間長短不等，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范管理，手術(shù)治療的指征把握主要以經(jīng)驗(yàn)判斷為主，存在一定的主觀因素，未行手術(shù)治療的飛行鑒定以雙座合格為主，一定程度上影響了部隊(duì)的戰(zhàn)斗力。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究建議殲擊機(jī)飛行員若肺CT發(fā)現(xiàn)肺大泡直徑大于1 cm，雙側(cè)多發(fā)，且位于胸膜下，需行手術(shù)治療以消除飛行安全隱患，其他機(jī)種飛行員肺大泡可根據(jù)具體情況先行隨訪觀察。未來希望能根據(jù)飛行員肺大泡的個體情況，影像學(xué)表現(xiàn)、飛行機(jī)種結(jié)合精準(zhǔn)生物力學(xué)分析制定明確手術(shù)指征、規(guī)范的地面觀察、飛行鑒定及隨訪管理制度，以最大程度保障飛行安全及部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。