謝澤力 王曉娟

摘 要：作為我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的一部分，醫(yī)療服務(wù)市場的醫(yī)患糾紛多發(fā)是經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展的負(fù)產(chǎn)品。心理契約為分析醫(yī)療服務(wù)糾紛的產(chǎn)生機(jī)制和化解方法提供了一種市場化視角。第三方調(diào)解可以一定程度上消除醫(yī)患雙方協(xié)商時患方對其心理契約違背得不到合理補償?shù)男睦矸烙?。心理契約是第三方調(diào)解高效化解醫(yī)患糾紛的可行抓手。分析醫(yī)療服務(wù)市場消費者心理契約的形成機(jī)制，從心理契約違背的角度對醫(yī)療服務(wù)消費者進(jìn)行補償是化解醫(yī)療糾紛、制定調(diào)解方案的主要依據(jù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患糾紛;協(xié)同治理;市場經(jīng)濟(jì);心理契約;第三方調(diào)解

中圖分類號：C939 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009 — 2234（2021）04 — 0079 — 03

在實現(xiàn)兩個一百年目標(biāo)的過程中，中國社會領(lǐng)域的問題和矛盾非常多，有些還非常突出，醫(yī)療糾紛引發(fā)的醫(yī)患沖突是現(xiàn)階段較突出的社會問題之一?，F(xiàn)有關(guān)于醫(yī)患矛盾的分析和治理研究主要將其作為一個社會問題，從法律、倫理、政府治理的角度進(jìn)行探討。唐霄等從法律角度分析醫(yī)患關(guān)系模式變化和醫(yī)患關(guān)系的法律適用情況，從立法角度提出預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾的法律路徑〔1〕。趙旭等通過研究醫(yī)患矛盾現(xiàn)象與“身體隱喻”之間的聯(lián)系，從倫理學(xué)角度為治理醫(yī)患糾紛提供了不同的視角〔2〕。王贛閩認(rèn)為利用信息技術(shù)手段可以彌補醫(yī)患雙方存在的信息鴻溝，預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生〔3〕。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為獨立的法人單位，是在市場經(jīng)濟(jì)條件下利用市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律自主經(jīng)營，因此，醫(yī)療糾紛有其市場經(jīng)濟(jì)的根源，純粹將其作為一個社會問題并不能高效地預(yù)防和化解醫(yī)療服務(wù)市場存在的醫(yī)患矛盾。這從近幾年醫(yī)患矛盾總體數(shù)量上升，重大糾紛數(shù)量持續(xù)增加，矛盾化解越來越難可以得到驗證。在這種情況下，有必要從市場的角度探索醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因和化解的策略。

一、從心理契約的視角探索醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

1.醫(yī)療服務(wù)市場心理契約的形成機(jī)制

心理契約是市場經(jīng)濟(jì)條件下由于信用和信任的存在而產(chǎn)生的心理層面的合約，服務(wù)市場的心理契約是指消費者對服務(wù)主體許諾義務(wù)或責(zé)任的感知和信念〔4〕。心理契約形成過程一般包括三個階段。第一階段是消費前收集信息， 主要是接收服務(wù)提供者通過廣告宣傳和市場反饋的口碑，形成心理契約的雛形;第二階段是服務(wù)體驗過程中對心理契約的確認(rèn)，通過有型或無形的雙向溝通使心理契約確定下來，第三階段是售后階段對心理契約的再次調(diào)整，消費者根據(jù)服務(wù)提供者提供的后續(xù)服務(wù)對其信念進(jìn)行修正。

作為特殊的服務(wù)市場，醫(yī)療服務(wù)市場的心理契約普遍存在。就醫(yī)前，患者根據(jù)接收到的關(guān)于醫(yī)院宣傳或評價的信息選擇醫(yī)院。就醫(yī)時，對醫(yī)院即將提供的醫(yī)療服務(wù)承諾在心里層面的投射初步形成心理契約。在就醫(yī)過程中，患者通過交流、體驗等方式深入了解感知醫(yī)院組織文化并對前期的心理契約做出修正，使其更明確、更清晰。最后，在治療和護(hù)理等主要服務(wù)結(jié)束后，患者在辦理各種手續(xù)、感受投訴響應(yīng)等后續(xù)服務(wù)過程中通過交流對心理契約進(jìn)行再調(diào)整。

2.醫(yī)療糾紛是心理契約違背的結(jié)果

心理契約違背是員工對組織沒有履行其承諾而產(chǎn)生的一種負(fù)面認(rèn)知〔5〕。醫(yī)療服務(wù)交易建立在心理契約基礎(chǔ)上，醫(yī)療糾紛是心理契約違背的結(jié)果〔6〕。由于患者接收到的醫(yī)療服務(wù)信息的不完全且不對稱，對專業(yè)醫(yī)療知識的非專業(yè)世俗化理解，對事物的感知和信念受身體和精神狀態(tài)影響較大，因此，心理契約具有主觀性和不穩(wěn)定性，可能導(dǎo)致患者對接受的醫(yī)療服務(wù)信念和醫(yī)院實際承諾錯位的情況發(fā)生。當(dāng)患者對接受的醫(yī)療服務(wù)的信念遠(yuǎn)高于醫(yī)院的實際承諾或者實際能力，治療效果不理想時，醫(yī)患矛盾隨之發(fā)生。

同時，隨著醫(yī)療服務(wù)市場化程度的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場化行為越來越多，高價格、宣傳報道、醫(yī)院排名評級等行為在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來可觀的市場影響和收入的同時也推高了患者對醫(yī)療服務(wù)的期望，這種期望改變了患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心理契約。當(dāng)醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平的提高落后于心理契約的改變水平時，醫(yī)療糾紛進(jìn)入多發(fā)階段。

二、第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛化解中的作用

1.醫(yī)患糾紛從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部溢出

大多醫(yī)院設(shè)有處理醫(yī)療糾紛的專門機(jī)構(gòu)，但糾紛處理效果差強人意，甚至有時會激化矛盾，主要原因是院內(nèi)機(jī)構(gòu)的投訴響應(yīng)是醫(yī)療服務(wù)的延伸，患方投訴的主要訴求是告訴醫(yī)院心理契約沒有被遵守，想得到經(jīng)濟(jì)和精神方面的彌補。但醫(yī)院方面的代理機(jī)構(gòu)或者代理人由于和醫(yī)院的從屬關(guān)系，主要考慮其短期利益，大多在和患方博弈為自身或醫(yī)院爭取短期利益。從調(diào)解案例統(tǒng)計看，幾乎沒有醫(yī)院內(nèi)部糾紛處理機(jī)構(gòu)及其代理人從心理契約的角度處理糾紛，加上患者及其代理人對醫(yī)護(hù)知識的世俗化理解導(dǎo)致醫(yī)患溝通的障礙，患方不相信其心理契約的違背會得到院方的主動、合理的補償。鑒于此，僅僅依靠醫(yī)患雙方的協(xié)商，很多糾紛難以得到化解，醫(yī)患矛盾在博弈中加深。因此，醫(yī)療糾紛從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部溢出，其有效化解需要其它力量的介入。

2.建立醫(yī)療糾紛多中心協(xié)同治理機(jī)制的必要性

在治理醫(yī)療糾紛時，雖然多種社會力量可以參與其中，發(fā)揮各自作用，但是單靠一種力量獨立解決效果差強人意。其中，政府各部門靠其公信力可以發(fā)揮非常重要的作用，但由于資源有限難以做到大包大攬;各種市場力量可以發(fā)揮作用，但由于利益糾葛、公信力不足等原因負(fù)面影響顯而易見;同時，隨著我國社會的快速發(fā)展，各種社會組織的力量不斷壯大，公民素質(zhì)和能力隨之顯著提高，參與社會治理的意愿也越來越強。因此，多中心協(xié)同治理模式成為解決醫(yī)療糾紛的一種選擇，為解決醫(yī)患矛盾提供了不同的思路。多中心協(xié)同治理是指針對社會領(lǐng)域的公共事務(wù)，政府、市場、社會組織和公民等多元主體參與治理過程，發(fā)揮協(xié)同效用，實現(xiàn)治理目標(biāo)的一種治理模式，在這種治理系統(tǒng)中，多元治理主體之間有可能形成協(xié)同效應(yīng)，經(jīng)過協(xié)商與合作、沖突與博弈達(dá)到均衡，實現(xiàn)醫(yī)患矛盾的化解〔7〕。目前，我國醫(yī)療糾紛的治理涉及政府、市場、社會組織和公民等多個主體，在實踐過程中，醫(yī)療糾紛解決可能的參與方包括衛(wèi)生行政部門、司法行政部門、法院、醫(yī)學(xué)會、保險公司、保險經(jīng)紀(jì)公司、第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)、醫(yī)患雙方、律師、公安機(jī)關(guān)、志愿者。

3.第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)醫(yī)調(diào)委的性質(zhì)

在醫(yī)療糾紛協(xié)同治理模式中，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)發(fā)揮著不可替代的作用，其將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府各相關(guān)部門、保險公司、保險經(jīng)紀(jì)公司、患方等醫(yī)療糾紛各相關(guān)利益方有效連接起來，提供了一個有公信力的既有博弈又有合作的平臺。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會簡稱醫(yī)調(diào)委，是我國第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的一種形式，是處理醫(yī)療糾紛的專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)，獨立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門之外，具有中立的獨特優(yōu)勢。

4.醫(yī)調(diào)委在醫(yī)療糾紛協(xié)同治理中的角色

第一階段，醫(yī)療糾紛未發(fā)生時，醫(yī)調(diào)委將總結(jié)的典型案例反饋給衛(wèi)生行政部門，獨立或和衛(wèi)生行政部門聯(lián)合組織醫(yī)院、醫(yī)學(xué)會等機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)專家、法律專家討論研究總結(jié)后反饋給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促使其在醫(yī)療技術(shù)、管理等方面加以改進(jìn)，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第二階段，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員負(fù)責(zé)將醫(yī)療糾紛引導(dǎo)至醫(yī)調(diào)委解決，遇到引起死亡或者涉及擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的公共秩序的醫(yī)療糾紛時，醫(yī)調(diào)委派出調(diào)解員及時趕到醫(yī)療糾紛現(xiàn)場，設(shè)法緩解患方的不良情緒，然后做好現(xiàn)場調(diào)查、取證工作，必要時在患方見證下封存病歷等資料，將糾紛引導(dǎo)至調(diào)解程序。調(diào)解時，醫(yī)調(diào)委厘清醫(yī)患雙方的責(zé)任，為賠償找到事實和法律依據(jù)，輔之以情理使醫(yī)患雙方達(dá)成和解。第三階段，調(diào)解工作結(jié)束后，醫(yī)調(diào)委及時告知保險公司調(diào)解結(jié)果，及時督促履行醫(yī)院投保的醫(yī)療責(zé)任險。遇到訴調(diào)對接的糾紛，醫(yī)調(diào)委攜調(diào)解協(xié)議、司法確認(rèn)委托書等資料到法院進(jìn)行司法確認(rèn)，及時固定調(diào)解結(jié)果。

三、圍繞心理契約制定醫(yī)療糾紛調(diào)解策略

醫(yī)調(diào)委若和醫(yī)院糾紛處理機(jī)構(gòu)采取相似的處理辦法，即使做到客觀公正，也會被患方認(rèn)為是醫(yī)院的代言人，或使調(diào)解進(jìn)入僵局甚至是失敗。因此，換一個角度，另辟蹊徑進(jìn)行醫(yī)療糾紛調(diào)解是必要的。走進(jìn)患者的心理，從心理契約的角度對患者心理契約違背理解并制定調(diào)解策略是一個可行且有必要的選項，心理契約是醫(yī)調(diào)委化解醫(yī)患矛盾的可行抓手。

1.充分理解患者，鼓勵患方傾訴，建立信任

對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)不滿僅是醫(yī)療糾紛的表面現(xiàn)象，患方對心理契約違背的不滿才是醫(yī)患矛盾深層次原因。心理契約的違背是客觀存在的現(xiàn)象，調(diào)解員要從心理角度充分理解心理契約違背現(xiàn)象出現(xiàn)的客觀調(diào)解前，調(diào)解員通過適當(dāng)?shù)姆绞焦膭罨挤絻A訴。傾聽患者訴說并表示同情和理解是經(jīng)過實踐證明有效的策略。醫(yī)患糾紛出現(xiàn)后，患方在和醫(yī)院的交涉中處于被動地位，病痛加上不被理解會加大其心理壓力，甚至?xí)够挤叫睦肀罎ⅲ饾u失去理性陷入情緒化，醫(yī)患雙方之間的信任也越來越弱。調(diào)解員愿意并認(rèn)真傾聽既是對患方的尊重，也是化解糾紛釜底抽薪之策?；挤皆V說的過程是傾倒心理垃圾、釋放心理壓力的過程，隨著心理壓力以情緒化的方式得以釋放，絕大部分患方會逐漸回歸理性，而理性是糾紛化解的前提?；挤絻A訴的過程也是調(diào)解員和其建立信任的過程，調(diào)解員表示理解和肯定患方的情緒有利于信任的加深，為后續(xù)調(diào)解奠定基礎(chǔ)。為了提高調(diào)解的效率，在患方傾訴的過程中調(diào)解員注意引導(dǎo)、控制節(jié)奏，避免患方傾訴進(jìn)入祥林嫂模式，延緩調(diào)解進(jìn)程。

2.著重了解患方心理契約違背的具體過程，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面進(jìn)行分析研判

取得患方的信任只是調(diào)解的前提，心理契約建立的過程和心理契約違背的各關(guān)節(jié)點和關(guān)鍵點才是理解患方的不滿進(jìn)行矛盾化解的具體抓手。根據(jù)調(diào)解會中醫(yī)患雙方的陳述，深入分析研判，還原心理契約違背各階段的過程，分析心理契約違背和糾紛焦點之間的關(guān)系，找出心理契約中引起糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抓住主要矛盾。分析主要矛盾是否是心理契約違背造成，對心理契約違背造成的糾紛找出醫(yī)患雙方矛盾的關(guān)鍵人物了解其訴求，抓住矛盾的主要方面。醫(yī)療糾紛的焦點一般是圍繞醫(yī)院是否有過錯和過錯的責(zé)任程度進(jìn)行賠償價格談判，醫(yī)調(diào)委調(diào)解和法院審理判決不同，除了依法也要考慮情理，取得法律和情理的平衡，因此，談判藝術(shù)較強。在實踐中，醫(yī)調(diào)委在公平的基礎(chǔ)上要為處于弱勢的一方爭取更多權(quán)益。當(dāng)患方處于弱勢地位時，調(diào)解員還要考慮患方家庭情況、后續(xù)治療情況、精神損耗等情況為患方選擇賠付時機(jī)提出更好的建議。當(dāng)患方無理取鬧、以妨害醫(yī)療公共秩序為要挾向醫(yī)院提出明顯不合理的賠付要求時，調(diào)解員也要動之以情、曉之以法，盡力控制事態(tài)的發(fā)展，維護(hù)公共秩序，保護(hù)醫(yī)院的權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。

3.分析患者在就醫(yī)前、就醫(yī)中和就醫(yī)后各環(huán)節(jié)心理契約建立過程中醫(yī)患雙方的溝通問題

交流溝通是建立心理契約最主要的方式。根據(jù)溝通理論，溝通的要素包括信息發(fā)送者、信息接受者和環(huán)境噪音;溝通不善的主要表現(xiàn)是信息發(fā)送不完全，信息編碼不合理、信息發(fā)送方法不恰當(dāng)、環(huán)境噪音導(dǎo)致信息失真或者缺失、信息接受者理解能力差等。了解心理契約違背過程后，調(diào)解員要分析醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)中的問題，診斷心理契約建立各階段醫(yī)患雙方的溝通問題，判斷造成心理契約違背的主要原因，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面。

4.制定彌補心理契約違背的措施

首先，告知醫(yī)患雙方心理契約違背的事實和原因，盡可能化解患方的怨氣，平息雙方的情緒，為調(diào)解奠定良好的基礎(chǔ)。其次，根據(jù)各自的責(zé)任經(jīng)協(xié)商后為彌補心理契約違背制定一套合理的彌補方案。彌補方案包括補償精神損失和物質(zhì)損失兩部分，補償方式也相應(yīng)地包括兩種。但在實踐中，精神補償方式經(jīng)常被忽略，常用物質(zhì)補償替代。醫(yī)療糾紛最終環(huán)節(jié)是補償和賠償數(shù)額談判，缺乏精神補償方式常會使價格談判相持不下。因此，道歉安慰等精神補償方式需要被重視，在精神上取得諒解是避免調(diào)解相持或失敗的有效方式。

四、結(jié)語

多中心協(xié)同治理是醫(yī)療糾紛解決可以借助的模式，醫(yī)調(diào)委在多中心協(xié)同治理醫(yī)療糾紛模式下可以發(fā)揮重要作用。心理契約違背是醫(yī)患矛盾產(chǎn)生、醫(yī)療糾紛多發(fā)的根源，是化解醫(yī)療糾紛的主要抓手。醫(yī)調(diào)委在調(diào)解醫(yī)療糾紛時需從心理契約入手，厘清心理契約違背的過程，抓住主要矛盾，將調(diào)解作為糾正心理契約違背的環(huán)節(jié)，化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕唐霄，等.從法律視角探析構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的路徑〔J〕.中國衛(wèi)生法制，2021，（03）：53-57.

〔2〕趙旭，等.從主體到因素的醫(yī)患關(guān)系研究及身體隱喻〔J〕.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2021，（02）：148-156.

〔3〕王贛閩.互聯(lián)網(wǎng)視閾下構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的路徑研究〔J〕.福建教育學(xué)院學(xué)報，2021，（01）：43-46.

〔4〕范鈞，楊麗釵.服務(wù)消費情境中的顧客心理契約形成機(jī)制研究〔J〕.江蘇商論，2009，（02）：30-32.

〔5〕Morrison E，Robinson S. When Employees Feel Betrayed：A Model of How Psychological Contract Violation Develops〔J〕.Academy of Management Review，1997，22（04）：226-256.

〔6〕金艾裙.醫(yī)患心理契約違背及重塑路徑研究〔J〕.錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2021，（01）：12-15.

〔7〕熊光清，熊建坤.多中心協(xié)同治理模式：一種具備操作的治理方案〔J〕.中國人民大學(xué)學(xué)報，2018，（03）：145-152.〔責(zé)任編輯：孫玉婷〕