醫(yī)護(hù)一體化管理模式在中心靜脈置管化療患者中的應(yīng)用

潘春艷，付喜秀，李春香，屈元姣，鄧戀，趙志紅，秦艷梅

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院腫瘤科，廣西 桂林 541002)

0 引言

化療是臨床上治療腫瘤的重要手段之一。中心靜脈置管能夠使藥物快速進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，從根本上減少因藥物外滲而導(dǎo)致的機(jī)體組織損傷，為需要長(zhǎng)時(shí)間注射高滲、刺激性藥物的腫瘤化療患者提供支持，可避免反復(fù)穿刺對(duì)外周靜脈造成的損傷，有效保護(hù)外周靜脈及降低病人痛苦。但中心靜脈置管術(shù)(CVC)會(huì)發(fā)生穿刺口出血、滲液等并發(fā)癥，因此，規(guī)范化管理靜脈輸液工具對(duì)需要中長(zhǎng)期輸液治療的患者尤為重要。醫(yī)護(hù)一體化是以患者為中心，在平等自主、相互尊重和信任專業(yè)知識(shí)與能力的前提下，責(zé)任醫(yī)生與護(hù)士通過(guò)開(kāi)放的溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，分擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過(guò)程[1]。它作為一種新型的醫(yī)護(hù)管理模式，可以縮短醫(yī)患之間的距離，使醫(yī)護(hù)患三者形成無(wú)縫隙銜接，共同解決患者的問(wèn)題，共同決定和執(zhí)行患者的治療和護(hù)理，有利于提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)將我科醫(yī)護(hù)一體化模式在中心靜脈置管全程管理中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2020年10月在我院腫瘤科行中心靜脈置管的住院患者160例，將2020年1月至2020年5月(實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式前)的置管患者80例為對(duì)照組，2020年6月至2020年10月(實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式后)置管患者80例為觀察組。對(duì)照組：男38例，女42例，平均年齡58歲；觀察組：男50例，女30例，平均年齡52.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有病理確診，且需行CVC的腫瘤患者；②具有正常溝通交流理解能力；③患者及家屬均知情同意并簽署置管及納入研究的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管前伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者；②存在血管外傷或穿刺部位感染等CVC禁忌證；③合并嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙者，無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員配合。兩組病人均選擇同一廠家生產(chǎn)的中心靜脈單腔導(dǎo)管，規(guī)格為16G，長(zhǎng)度20cm。兩組病人的性別、年齡、診斷等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

由主管醫(yī)生向患者講解行置管的目的和意義、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、對(duì)患者及家屬告知并簽署知情同意書(shū)，開(kāi)具置管醫(yī)囑。由當(dāng)天值班護(hù)士通知置管醫(yī)師準(zhǔn)備用物、穿刺置管，術(shù)中由責(zé)任護(hù)士協(xié)助導(dǎo)管置入。置管后責(zé)任護(hù)士常規(guī)健康教育及導(dǎo)管維護(hù)等。

1.2.2 觀察組

采用醫(yī)護(hù)一體化管理模式，具體內(nèi)容如下。

成立醫(yī)護(hù)一體化工作小組由有CVC資質(zhì)的科主任為組長(zhǎng)、2名高級(jí)職稱主診醫(yī)師及有PICC資質(zhì)的1名護(hù)士長(zhǎng)、3名靜療?？谱o(hù)士組成醫(yī)護(hù)一體化工作小組，小組成員工作年限均在10年以上，技術(shù)熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富。

醫(yī)護(hù)一體化工作模式 ①置管前 主管醫(yī)生根據(jù)患者病情及用藥需求開(kāi)具置管醫(yī)囑。置管醫(yī)生評(píng)估患者病情、治療方案、所用藥物性質(zhì)和既往史、檢驗(yàn)指標(biāo)、告知操作配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、確認(rèn)患者及家屬簽署置管知情同意書(shū)等相關(guān)信息。專科護(hù)士在B超下評(píng)估血管條件、營(yíng)養(yǎng)狀況、用藥周期來(lái)判斷置管條件，確定輸液工具及規(guī)格；按穿刺流程準(zhǔn)備好穿刺所需物品及環(huán)境。②置管時(shí) 由置管醫(yī)生穿刺，?？谱o(hù)士配合導(dǎo)管置入全過(guò)程。書(shū)寫(xiě)中心靜脈穿刺置管記錄單，包括置管長(zhǎng)度、穿刺靜脈、導(dǎo)管刻度及尖端位置等。置管成功后經(jīng)放射科X線攝片示尖端位置合適后方可使用。③置管后 專科護(hù)士負(fù)責(zé)置管相關(guān)知識(shí)宣教、健康指導(dǎo)及導(dǎo)管維護(hù)。每天觀察導(dǎo)管使用情況，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)護(hù)小組成員第一時(shí)間共同會(huì)診并采取有效干預(yù)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①穿刺點(diǎn)滲血：根據(jù)置管后穿刺口是否有滲血[2]。②穿刺點(diǎn)滲液：根據(jù)置管后穿刺點(diǎn)是否有黃色或無(wú)色液體流出[3]。③感染：穿刺口紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)有細(xì)菌感染。④導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管回抽未見(jiàn)回血，且有阻力視為堵管。⑤患者護(hù)理滿意度：采用我院護(hù)理部制定的患者滿意度表，對(duì)每一位出院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。每日監(jiān)測(cè)兩組患者導(dǎo)管穿刺口是否有滲血、滲液，有無(wú)紅、腫、熱、痛；管道有無(wú)回血及阻力等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組穿刺點(diǎn)滲血、滲液、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組患者感染的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

以滿意和較滿意之和作為滿意，一般和不滿意作為不滿意。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿意度(98.75%)，高于對(duì)照組(91.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.737，P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較(n,%)

3 討論

3.1 實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化工作模式，可降低置管并發(fā)癥發(fā)生率

置管后穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血、滲液會(huì)使敷料潮濕、松動(dòng)，導(dǎo)管易脫出，需頻繁更換敷貼，增加局部感染機(jī)會(huì)，非計(jì)劃提前拔管，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用和護(hù)士工作量，影響治療計(jì)劃的順利進(jìn)行，給患者帶來(lái)心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。中心靜脈置管過(guò)程作為一個(gè)重要環(huán)節(jié)，規(guī)范化操作可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化工作模式，做到置管前評(píng)估，包括病情、血管條件、適應(yīng)證、禁忌證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況、出凝血時(shí)間等檢驗(yàn)結(jié)果；術(shù)中由固定的且熟練掌握穿刺、送管技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化置管操作流程的醫(yī)生操作，具有一次置管成功率高、患者痛苦少等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也保證了置管過(guò)程同質(zhì)化，避免因多人操作不規(guī)范、技術(shù)水平參差不齊造成的偏倚而增加患者痛苦。固定?？谱o(hù)士配合導(dǎo)管置入全過(guò)程，其熟知置管步驟及無(wú)菌操作規(guī)范，并監(jiān)控醫(yī)生的無(wú)菌操作，提高醫(yī)護(hù)配合默契度。術(shù)后負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管相關(guān)?？浦R(shí)宣教與指導(dǎo)，導(dǎo)管規(guī)范化維護(hù)，正確沖、封管，從而降低穿刺點(diǎn)滲血、滲液、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生。從表1可見(jiàn)，觀察組穿刺點(diǎn)滲血、滲液、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組感染的發(fā)生率無(wú)明顯差異。

3.2 實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化管理，可提高患者滿意度

醫(yī)護(hù)一體化工作模式便于置管醫(yī)生和配合護(hù)士及病房的主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士之間相互溝通，有利于合理安排置管時(shí)間、順序，減少病人等候時(shí)間。固定置管醫(yī)生、護(hù)士，其操作嫻熟，可避免反復(fù)多次靜脈穿刺、送管失敗，損傷血管內(nèi)膜，給患者帶來(lái)痛苦[5]；個(gè)性化的心理疏導(dǎo)和?？菩越】到逃?，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己的關(guān)懷，更加信賴醫(yī)護(hù)人員，減輕對(duì)行CVC的恐懼和緊張，以愉悅的心情接受置管，保證治療效果，使患者滿意度提高。從表1可見(jiàn)，觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿意度，高于對(duì)照組。

醫(yī)護(hù)一體化工作模式是一個(gè)醫(yī)療和護(hù)理整合的模式，它不僅是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的方法，更是醫(yī)護(hù)之間相互磨合和促進(jìn)的有效平臺(tái)。醫(yī)護(hù)一體化工作小組成員提前預(yù)見(jiàn)對(duì)穿刺點(diǎn)滲血、滲液、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生的可能性，自覺(jué)執(zhí)行置管過(guò)程中各項(xiàng)措施，從而減少并發(fā)癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，為患者提供一條可靠、安全、有效的血管通路，保證患者治療順利進(jìn)行。