孫家強(qiáng) 管銳瑞

生活或工作中你是否遇見過這樣的頭暈：彎腰拿東西站起時，突然發(fā)生暈眩;轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)頭暈，眼前黑蒙。這些可能是耳石癥惹的禍。耳石癥是常見的外周性前庭疾病，頭暈是常見癥狀之一。我刊特邀專家撰稿和大家談?wù)劧Y防治知識，下面就一起來了解一下。

王大媽蹲在地上低頭洗菜，猛地站起身來，覺得頭暈眼花差點跌倒，后來她到醫(yī)院檢查，被確診患了良性陣發(fā)性位置性眩暈。

良性陣發(fā)性位置性眩暈，俗稱“耳石癥”，是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，即只有在特定的位置才會出現(xiàn)眩暈癥狀。在每側(cè)耳朵內(nèi)部（俗稱內(nèi)耳）共有3個半規(guī)管（后半規(guī)管、水平半規(guī)管和上半規(guī)管）。雙側(cè)耳共有6個半規(guī)管，由于半規(guī)管與橢圓囊的解剖關(guān)系，脫落的耳石最易進(jìn)入后半規(guī)管。

因此臨床最常見的為后半規(guī)管耳石癥，少數(shù)耳石進(jìn)入水平半規(guī)管引起水平半規(guī)管耳石癥，同時累及多個半規(guī)管者少見。研究表明，80%～90%的耳石癥好發(fā)于后半規(guī)管，還有10%～20%好發(fā)于水平半規(guī)管。耳石癥占前庭性眩暈患者的20%～30%，且通常40歲以后高發(fā)，其發(fā)病率隨年齡的增長呈逐漸上升趨勢。

哪些原因可以引起耳石癥？

大多數(shù)耳石癥患者無明確病因，稱為原發(fā)性，這種類型可以占到50%～70%。但隨著年齡的增長，耳石的代謝、吸收、再生受到影響，容易脫落，導(dǎo)致產(chǎn)生該病。而繼發(fā)性耳石癥在不同文獻(xiàn)中定義不同，明確的繼發(fā)因素包括頭部外傷，其他耳部疾病如病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病、外淋巴瘺常合并耳石癥。常見病因分類如下：

（一）原發(fā)性耳石癥的相關(guān)因素

1.年齡因素

隨著年齡的增長，耳石明顯退化。組織學(xué)研究表明，隨著年齡的增加橢圓囊和球囊的耳石均有明顯的凹痕、裂縫甚至碎成碎片，耳石的退化及耳石間纖維連接變?nèi)醵加绊懥硕姆€(wěn)定性;其次隨著年齡的增長，耳石的吸收能力下降，影響了耳石在內(nèi)淋巴液中的吸收。

2.性別因素

女性耳石癥高發(fā)，女性與男性的比例為（1.5～3）∶1，且老年女性耳石癥高發(fā)還可能與廣泛存在的骨質(zhì)疏松有關(guān)，有文獻(xiàn)證實維生素D的缺乏和耳石癥間存在著一定的相關(guān)性。

另外，偏頭痛、高血壓、糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、吸煙及焦慮情緒等均有可能導(dǎo)致耳石癥的發(fā)生。

（二）繼發(fā)性耳石癥的相關(guān)因素

1.頭部外傷

目前認(rèn)為繼發(fā)性耳石癥常見的原因是頭部外傷，文獻(xiàn)報道繼發(fā)于頭部外傷的耳石癥占所有耳石癥的 8.5%～23%。頭部外傷可使耳石從橢圓囊內(nèi)的膠狀表面脫落，當(dāng)這些顆?；蛩槠M(jìn)入半規(guī)管內(nèi)，就會導(dǎo)致耳石癥的發(fā)生。

2.耳科疾病

約30%的患者有耳科疾病史，內(nèi)耳循環(huán)障礙、前庭神經(jīng)元炎或其他周圍性前庭疾病損傷橢圓囊，從而引發(fā)耳石癥。

3.外科手術(shù)

外科手術(shù)后有可能出現(xiàn)耳石癥，因為全身麻醉進(jìn)行氣管插管時，頭部過分后仰，導(dǎo)致耳石進(jìn)入半規(guī)管，從而誘發(fā)耳石癥。

耳石癥有哪些癥狀？

典型的耳石癥發(fā)作是由患者相對重力方向改變頭位（如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭）所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈（通常持續(xù)不超過1分鐘）。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感以及振動幻視等。

耳石癥需要做哪些檢查？

耳石癥的基本檢查：

1.位置試驗

如Dix-Hallpike試驗（垂頭抑位試驗）和Roll-Test試驗（滾轉(zhuǎn)試驗），觀察眼震方向、強(qiáng)度以及持續(xù)時間等，從而綜合分析辨別耳石癥病變耳側(cè)及病變部位：后半規(guī)管耳石癥、水平半規(guī)管耳石癥或上半規(guī)管耳石癥。

2.耳石癥的可選檢查

前庭功能檢查：包括前庭眼反射檢查、冷熱試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、搖頭試驗、頭脈沖試驗等。

聽力學(xué)檢查：純音測聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)、耳聲反射、耳蝸電圖等。

影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率CT、含內(nèi)聽道橋小腦角的頭顱MRI。

平衡功能檢查：靜態(tài)或動態(tài)姿勢描記、平衡感覺整合能力測試以及步態(tài)評價等。

病因?qū)W檢查：包括鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關(guān)檢查。

如何診斷耳石癥？

1.相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通常持續(xù)不超過1分鐘）。

2.位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。

3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。

耳石癥的診斷根據(jù)因頭位改變而出現(xiàn)短暫眩暈發(fā)作的病史，此眩暈發(fā)作具有變位性、潛伏性、短暫性、互換性、疲勞性及伴有特征性眼震等特點。

怎樣治療耳石癥？

目前，耳石癥的常用治療方法如下：

1.耳石復(fù)位

耳石復(fù)位是治療耳石癥的主要方法，操作簡便，可徒手或借助儀器完成，效果良好。復(fù)位時應(yīng)根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的方法，包括手法復(fù)位和耳石復(fù)位儀輔助復(fù)位。對良性發(fā)作性眩暈的治療主要采用Epley、Barbecue或Semont等耳石復(fù)位法。治療原則是通過一系列頭位變化，使耳石沿著重力方向不斷移動，最終從半規(guī)管非壺腹端返回橢圓囊，從而減輕甚至完全消除臨床癥狀。該方法簡單、無創(chuàng)、易操作，大部分患者癥狀隨即消失，可明顯縮短病程，且手法復(fù)位治療安全有效。

常用耳石復(fù)位的方法如下：

Epley法：讓患者由坐位迅速變?yōu)槠脚P位，頭稍伸出床沿做半懸位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度，使患耳向下，然后轉(zhuǎn)頭90度使健耳向下，保持這個頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中并含胸低頭。每個位置一般至少堅持3～5分鐘，待眩暈消失再到下一個體位。

Barbecue法：患者平臥于治療床上，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90度，然后身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使面部朝下，再繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)，使側(cè)臥于患側(cè)，最后坐起。同樣每個位置一般至少堅持3～5分鐘，待眩暈消失再到下一個體位。

溫馨提示：患者不能自行復(fù)位，必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，以免發(fā)生危險。

耳石復(fù)位后注意事項：

耳石癥手法復(fù)位后靜坐半小時到1小時的時間，避免因為外力的因素造成二次脫位的情況發(fā)生。復(fù)位后不能馬上開車，3天內(nèi)保證睡眠高體位，避免平臥位。復(fù)位后在一個月內(nèi)避免做劇烈的運(yùn)動，或危險的動作，如低頭、搖頭、跳躍等容易導(dǎo)致耳石再次脫落。避免美發(fā)和牙齒檢查，以防頭部動作導(dǎo)致耳石再次脫落。保證充足的睡眠，清淡飲食，忌煙酒。

2.藥物治療

原則上藥物并不能使耳石復(fù)位，但鑒于耳石癥可能和內(nèi)耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。

（1）當(dāng)合并其他疾病時，應(yīng)同時治療該類疾病。

（2）復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。

（3）因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。

3.手術(shù)治療

對診斷清楚、責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過多次、長期規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無效且活動嚴(yán)重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。

4.前庭康復(fù)訓(xùn)練

前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種物理訓(xùn)練方法，通過中樞適應(yīng)和代償機(jī)制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導(dǎo)致的后遺癥。前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為耳石癥患者耳石復(fù)位的輔助治療，用于復(fù)位無效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙的患者，或在復(fù)位治療前使用以增加患者對復(fù)位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，那么前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療。

如何預(yù)防耳石癥？

保持健康的生活方式，盡量少喝酒抽煙，少熬夜，有助于預(yù)防發(fā)病。避免頭部外傷，積極治療耳部原發(fā)疾病等。另外，無論是生活還是工作過程中，做任何事情盡量避免固定一個姿勢太久，保持適量運(yùn)動。

鏈接：凝視穩(wěn)定性練習(xí)

搖頭固視：眼睛盯著一個靜止的視靶，左右搖頭、上下點頭，斜對角方向搖頭。

反向固視：手持視靶水平或垂直方向移動，眼睛盯住視靶，視靶移動的方向與頭動方向相反。

對耳石癥有哪些疑問？

1.耳石與耳屎是一回事嗎？每個人都有耳石嗎？

耳石癥所說的耳石并不是耳朵里面的耳屎（耵聹），也并不是耳朵里長的“結(jié)石”。在內(nèi)耳與耳蝸緊密相連稍微膨大的部分叫前庭，前庭包括橢圓囊及球囊，它們上面有能夠感受位置變化的位覺斑。在顯微鏡底下可以看到位覺斑的表面有一些細(xì)小的碳酸鈣的小結(jié)晶，這個就是我們所說的“耳石”。耳石會代謝脫落，正常狀態(tài)下，這些脫落的耳石被暗細(xì)胞吸收。在一些異常情況下，比如衰老退化、局部供血不足，頭部外傷以及其他疾病可能導(dǎo)致耳石脫落過多，或暗細(xì)胞的吸收能力下降，就會使過多的耳石順著半規(guī)管的管口進(jìn)入前庭后面的三個半規(guī)管中形成耳石癥。所以，其實每個人都有耳石，只不過耳石脫落過多，然后吸收代謝又出了問題，才導(dǎo)致耳石癥的發(fā)生?！爸挥卸Y的患者才有耳石，正常人沒有耳石”是一種誤區(qū)。

2.耳石癥會不會遺傳？

有研究報道，耳石癥患者家族中其他成員患該病的可能性是沒有家族史的 5倍，提示囊斑的發(fā)育程度可能是耳石癥家族高發(fā)的一個原因，臨床工作過程中，確實發(fā)現(xiàn)部分患者患病具有家族性，但目前其他因素難以做出肯定結(jié)論，需要進(jìn)行大范圍流行病學(xué)研究，這對更加深入的認(rèn)識及預(yù)防該病有重要的意義。

3.耳石癥會復(fù)發(fā)嗎？既然缺鈣可能引起耳石，是不是大量補(bǔ)鈣可以避免耳石癥復(fù)發(fā)？

耳石癥有復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其是伴隨基礎(chǔ)疾病的老年患者，其復(fù)發(fā)率明顯高于無基礎(chǔ)疾病的患者。同時要診斷導(dǎo)致功能異常的疾病和因素，去除原發(fā)病對鞏固手法復(fù)位治療的效果和防止復(fù)發(fā)具有積極的意義。

確實有研究報道，耳石結(jié)晶與鈣水平有一定的關(guān)系，但是補(bǔ)鈣是否一定能達(dá)到預(yù)防或治療效果，需要大量的實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行證明，目前此項結(jié)論還在討論研究過程中。

4.耳石癥所致的頭暈感，跟頸椎病變有關(guān)系嗎？是不是頸性眩暈？

臨床上不少耳石癥的患者誤診為頸椎病，采取各種頸椎固定法、推拿法、懸吊法進(jìn)行治療后，甚至還遇到不少誤診為頸性眩暈，而進(jìn)行了手術(shù)治療;但術(shù)后還是一如既往地頭暈，殊不知這種頭暈是耳石癥所致。因為兩種疾病在某些方面有一些共同之處，比如頭位轉(zhuǎn)動到某個位置時出現(xiàn)頭暈，或者抬頭、低頭時出現(xiàn)明顯暈感。但耳石癥引起的暈是眩暈;而頸椎病導(dǎo)致的暈，主要是頭昏不適，不太會出現(xiàn)明顯的天旋地轉(zhuǎn)?！邦i性眩暈”則是分屬于骨科和眩暈門診的一類典型疾病，患者出現(xiàn)眩暈的主要原因在于，其椎動脈發(fā)生壓迫而引起頭暈。它是一種由于頸椎源性病變，導(dǎo)致椎動脈供血障礙，引起小腦和內(nèi)耳的血液循環(huán)障礙，繼發(fā)頭暈。頭暈主要特征為：頭昏眼花，感覺身體飄浮，走路像是踩在棉花上，擔(dān)心會摔倒或害怕失去意識。多在頭頸較大幅度扭轉(zhuǎn)、低頭、仰頭時容易誘發(fā)。

5.為什么耳石復(fù)位后還是會有一定的頭暈現(xiàn)象？

為什么耳石復(fù)位后總是感覺頭昏昏沉沉的，而且走路感覺不穩(wěn)，是不是沒有徹底復(fù)位好，以及如何預(yù)防避免復(fù)發(fā)？這些都是臨床上患者經(jīng)常遇到的問題。其實，很多情況下頭暈不穩(wěn)感是耳石復(fù)位后的殘余癥狀。具體如下：連續(xù)的頭昏不適感、走路不穩(wěn)感、轉(zhuǎn)頭或抬頭時頭昏癥狀加重、無明顯眩暈癥狀、無明顯體位改變后的眩暈。目前臨床上，針對耳石癥患者成功復(fù)位治療后，根據(jù)殘余頭暈的可能發(fā)病原因和機(jī)制，提出了以下幾種常用的治療藥物及康復(fù)訓(xùn)練的方法來緩解及預(yù)防。

（1）藥物輔助。

臨床最常用的是甲磺酸倍他司汀片，須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。另外，考慮到耳石癥患者耳石復(fù)位后殘余頭暈可能和患者的焦慮相關(guān)。因此，如果患者存在緊張、擔(dān)心或害怕眩暈發(fā)作的情緒和心理狀態(tài)時，可以適當(dāng)?shù)剡x用這些藥物。

（2）前庭康復(fù)訓(xùn)練。

臨床應(yīng)用最多的是 Brandt-Daroff耳石習(xí)服康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練方法如下：

第一步：患者端坐于床上。

第二步：讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，然后鼻尖朝天，待頭暈消失后再至少停留1分鐘左右。

第三步：坐起來，像第一步的坐位位置;待頭暈消失后，再向?qū)?cè)（健側(cè)）側(cè)臥位，同樣鼻尖朝天，停留1分鐘左右，然后再坐起。

專家簡介

孫家強(qiáng)，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科分會青年副主任委員;中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉分會第10、11屆青年委員;中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會耳鼻咽喉分會委員;安徽省耳鼻咽喉分會委員兼秘書;安徽省醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉分會常委;《中華耳科學(xué)雜志》編委。