眼囊尾蚴病7例的臨床病理分析

秦曉怡，楊順海，王友沛，楊開顏,3，張炎，方敏敏

(1.溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院檢驗病理中心，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病理科，浙江 溫州 325000)

豬囊尾蚴病，又稱囊蟲病，是一種寄生蟲病，寄生蟲蟲體是豬帶絳蟲幼蟲——囊尾蚴。本病呈世界性分布，主要流行于東亞、南亞、拉丁美洲以及撒哈拉以南的非洲等中、低收入發(fā)展中國家及地區(qū)，全球約有5000萬人感染囊尾蚴病[1]。本病曾在我國廣泛流行。1992年首次全國人體寄生蟲分布調(diào)查結(jié)果顯示：囊尾蚴病分布于我國27個省(市、自治區(qū))[2]。2001～2004年第二次全國人體重要寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示：有8個省(市、自治區(qū))人群血清抗囊尾蚴抗體陽性率高于全國平均水平0.58%，主要分布在中西部地區(qū)[2]。豬囊尾蚴易寄生于人體多個器官，如肌肉、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)與眼，從而引起機體不同反應及癥狀。如神經(jīng)系統(tǒng)囊尾蚴病患者可出現(xiàn)頭痛、癲癇等癥狀甚至致死，眼囊尾蚴患者可引起復視、眼周腫脹、視力下降等癥狀甚至致盲。眼囊尾蚴病的臨床特點及影像特征已有較多報道[3-4]，但對臨床病理分析報道較少。本文對7例眼囊尾蚴病的臨床病理學表現(xiàn)進行回顧性總結(jié)，以期提高對這一寄生蟲感染性疾病的認識。

1 對象與方法

1.1 對象

收集溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院病理科與天津市眼科醫(yī)院病理科1983年1月至2020年12月眼囊尾蚴病7例，其中1例為結(jié)膜下囊尾蚴病，2例為眼球內(nèi)囊尾蚴病，4例為眼眶囊尾蚴病。

1.2 方法

對7例眼囊尾蚴病標本的臨床資料、大體表現(xiàn)以及常規(guī)HE切片光學顯微鏡下的形態(tài)學表現(xiàn)進行復習總結(jié)，其中臨床資料與大體表現(xiàn)均來自于病理檢查申請單。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

患者男1 例，女6 例，年齡5～56(平均年齡24.7，中位數(shù)20)歲，病程10 d到2年余不等，多在5個月內(nèi)，平均8.3個月，中位數(shù)4個月。臨床表現(xiàn)為視物不清1例，視力下降1例，復視1例，結(jié)膜紅腫1例，眼瞼腫脹1例，眼瞼與眼周紅腫2例。囊尾蚴寄生于顳下方球結(jié)膜1例；寄生于眼球內(nèi)2例，其中寄生于玻璃體1例，寄生于視盤及相鄰視網(wǎng)膜下1例；寄生于眼眶內(nèi)4例，其中寄生于眶前部1例，同時寄生于眶前部與眼瞼1例，寄生于眼外肌2例。其中年齡最大的患者病史2年余，蟲體寄生于眶前部，但在1年前曾切除同側(cè)結(jié)膜腫物并診斷為“結(jié)膜寄生蟲”，具體類型不詳。1例眼眶囊尾蚴病10 d前診斷為“眶蜂窩織炎”，曾給予氫化潑尼松、頭孢唑啉鈉抗感染消腫治療1周。眼外肌、眶前部共4例行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查，其中累及內(nèi)直肌病例CT示眶內(nèi)上方中等密度影，并沿內(nèi)直肌向后延伸；累及下直肌病例CT示眶下方中等密度影；累及眶前部2例CT示眶周及眼瞼低密度軟組織腫脹影，軟組織腫塊內(nèi)示點狀高密度陰影。

2.2 病理學表現(xiàn)

2.2.1 大體表現(xiàn)

4 例大體標本為蟲體，其中3 例為灰白色或淡黃色卵圓形囊性蟲體，分別取自顳上方球結(jié)膜下、視盤顳下區(qū)視網(wǎng)膜下與下直肌，大小6 mm ×2 mm × 2 mm～10 mm × 6 mm × 4 mm，表面光滑，部分半透明，可透見白色頭節(jié)(圖1A)，囊內(nèi)充滿液體；1例為不規(guī)則形狀蟲體，取自內(nèi)直肌及周圍，大小9 mm × 3 mm × 3 mm，前部細長可見白色頭節(jié)，后部有囊樣和囊皮樣組織(圖1B)；仔細查找頭節(jié)內(nèi)有4個吸盤、1個頂突和2圈小鉤。1例為眼球摘除術(shù)標本，切開眼球見視網(wǎng)膜完全性脫離，視網(wǎng)膜下為凝膠狀黃綠色膠凍物，下方近中央處有一卵圓形白色物，大小約3 mm × 3 mm × 2 mm。2例取自眶前部，其中1例為黃白色無包膜組織，切面實性，黃白色，均質(zhì)，邊緣可見可疑囊性小結(jié)節(jié)；另1例為灰紅色組織，切面實性，灰紅色，質(zhì)偏嫩，灶區(qū)見囊性病變，內(nèi)見乳白色條索狀蟲體，當時未注意是蟲體及查找頭節(jié)(圖1C)。

圖1 眼囊尾蚴病大體表現(xiàn)Figure 1 the gross presentation of specimen of ocular cysticercosis

2.2.2 組織病理學表現(xiàn)

4 例大體為蟲體的標本，3 例鏡下均可見豬囊尾蚴頭節(jié)與蟲體(圖2A-2C)，囊壁外表面扭曲不平呈波浪狀，蟲體體壁由外向內(nèi)分別為皮層、細胞核層與實質(zhì)層：皮層為嗜酸性紅染玻璃狀薄膜，表面有絨毛狀結(jié)構(gòu)；細胞核層為單層至復層細胞，部分區(qū)域細胞較密集，部分區(qū)域細胞較疏松，細胞分界欠清，核呈橢圓形或長橢圓形，垂直于皮層排列；緊鄰細胞核層的實質(zhì)層內(nèi)含有大量卵圓形或橢圓形淡藍染、藍染石灰小體，深部實質(zhì)層有卵圓形實質(zhì)細胞與梭形平滑肌纖維細胞；蟲體內(nèi)腔隙表現(xiàn)為較多大小、粗細不等的“脊”樣突起結(jié)構(gòu)，大量淡藍染石灰小體主要集中在此結(jié)構(gòu)中；1例豬囊尾蚴蟲體位于視網(wǎng)膜下，蟲體結(jié)構(gòu)與前3例相似伴壞死，引起視網(wǎng)膜炎。頭節(jié)經(jīng)連續(xù)切片，內(nèi)可見吸盤和小鉤(圖2D)。1例眼球標本玻璃體內(nèi)見豬囊尾蚴，所見蟲體及頭節(jié)與前述3例標本相似，內(nèi)腔隙呈“脊”樣突起結(jié)構(gòu)與皮層、細胞核層及實質(zhì)層3層，伴有變性、壞死，實質(zhì)層可見大量藍染、深藍染卵圓形石灰小體，周圍組織見淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤和組織細胞、巨噬細胞聚集，伴視網(wǎng)膜前纖維組織增生，形成慢性肉芽腫性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜前炎性纖維膜，并引起牽拉性完全性視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜下大量粉染漿液性滲出(圖2E)。2例眼眶囊尾蚴病，其中1例豬囊尾蚴蟲體壞死崩解，壞死物內(nèi)可見較多藍紫染卵圓形、橢圓形石灰小體，似鈣化的蟲卵，蟲體周圍組織大量嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤伴組織細胞、巨噬細胞聚集，形成慢性肉芽腫性炎(圖2F，2G)，另1例蟲體未見壞死，蟲體由外到內(nèi)分別為皮層、細胞核層與實質(zhì)層，皮層部分呈波浪狀、部分平滑，實質(zhì)內(nèi)可見平滑肌纖維與少量藍染、藍紫染卵圓形或橢圓形石灰小體，部分石灰小體似鈣化的蟲卵，蟲體周圍組織內(nèi)見大量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞浸潤伴嗜酸性微膿腫形成(圖2H，2I)。

圖2 眼囊尾蚴病的組織病理學表現(xiàn)Figure 2 Histological manifestations of ocular cysticercosis

3 討論

眼囊尾蚴病是一種可致盲的寄生蟲感染性疾病，是最常見的眼部絳蟲感染[5]。當人誤食豬帶絳蟲蟲卵或攜帶卵子的成熟孕節(jié)，經(jīng)24～72 h后，蟲卵內(nèi)的六鉤蚴逸出，鉆入腸壁靜脈或淋巴管，隨血液或淋巴液最終可到達眼眶，引起眼眶內(nèi)局部纖維組織增生，形成纖維囊包繞幼蟲，再經(jīng)約10周六鉤蚴發(fā)育成成熟的囊尾蚴，呈圓形或橢圓形。六鉤蚴可經(jīng)睫狀前動脈、睫狀后動脈或視網(wǎng)膜中央動脈進入眼球內(nèi)，大多寄生在后極部視網(wǎng)膜下或穿入玻璃體內(nèi)，再發(fā)育成囊尾蚴。

本研究中眼囊尾蚴病以青少年人居多、女性多見，與文獻[6-7]報道的好發(fā)于兒童和青年、無性別差異有所不同，可能是病例數(shù)不多所致。該病的臨床表現(xiàn)多種多樣，取決于囊尾蚴在眼部寄生的部位、數(shù)量、和周圍組織的關(guān)系、病變發(fā)展的階段及宿主的免疫反應。眼眶囊尾蚴病可寄生于眼外肌、結(jié)膜下間隙、眶前部、球后間隙、眶前眼瞼、視神經(jīng)、淚腺和淚囊[8]，其中以眼外肌最為常見，而眼外肌又以上直肌受累最為常見[9]。眼內(nèi)囊尾蚴病可寄生于眼前段與眼后段，以視網(wǎng)膜下與玻璃體常見。眼內(nèi)型較眼眶型多見[10-11]。而本研究中的7例病例則以眼附屬器多見，占71.4%(5/7)，眼內(nèi)型占28.6%(2/7)，和Sekhar等[12]認為最常見寄生部位是眼附屬器一致。該病發(fā)病初期癥狀不明顯，隨著囊尾蚴數(shù)量增多，臨床癥狀逐漸加重，可表現(xiàn)為眼周腫脹、進行性眼球突出、上瞼下垂、眼球活動受限、復視、斜視、視力下降、眼瞼水腫、眼眶蜂窩織炎等。視神經(jīng)受累罕見[13]，可引起視力下降、視盤水腫、視神經(jīng)萎縮等。玻璃體內(nèi)或視網(wǎng)膜下的豬囊尾蚴可引起玻璃體混濁、液化與變性，死亡退變的蟲體可引起炎癥反應和纖維增殖性病變。本研究中臨床表現(xiàn)為視力下降、視物不清的2例為眼球內(nèi)玻璃體或視網(wǎng)膜受累，其他臨床表現(xiàn)的病例為眼眶或結(jié)膜受累。有些病例可發(fā)生多條眼外肌同時受累或者腦囊尾蚴病與提上瞼肌和上直肌同時受累[9,14-15]。本研究中1例左眼眶前部囊尾蚴病曾在1年前切除左結(jié)膜寄生蟲，可考慮眶前部與結(jié)膜同時受累。

CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是囊尾蚴病最常用的影像技術(shù)之一，其影像學具有特征性，在囊尾蚴病的定位、定性上有一定價值。CT常表現(xiàn)為低到中等密度影，提示炎癥性改變，其中點狀高密度影可能提示有較多鈣化小體或慢性蟲體鈣化[4]。腦MRI表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小圓形囊狀長T1長T2信號，內(nèi)見逗點狀稍短T1、短T2信號，增強囊壁強化[16]。

眼囊尾蚴病的診斷依據(jù)之一是通過大體和鏡下病理學檢查找到豬囊尾蚴蟲體和頭節(jié)，尤其是頭節(jié)的特征性雙鉤結(jié)構(gòu)[17]。本研究中7例病例病理學檢查均找到囊尾蚴蟲體，其中5例找到頭節(jié)，占71.4%(5/7)，內(nèi)可見較多大小、粗細不等的“脊”樣突起結(jié)構(gòu)伴見大量淡藍染石灰小體。蟲體由表及里分別為皮層、細胞核層與實質(zhì)層，表面有絨毛狀結(jié)構(gòu)，實質(zhì)層內(nèi)含有大量卵圓形或橢圓形淡藍染、藍染、深藍染或藍紫染石灰小體。瀕死退變或壞死崩解的囊尾蚴可釋放毒素引起嚴重的炎癥反應，如肉芽腫性炎癥、大量嗜酸性粒細胞浸潤及嗜酸性膿腫形成等。眼內(nèi)的活囊尾蚴也可發(fā)生炎癥反應，而位于玻璃體比位于視網(wǎng)膜下更容易發(fā)生炎癥反應，并發(fā)癥除嚴重炎癥外，還可以發(fā)生繼發(fā)性滲出性視網(wǎng)膜脫離、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等，并最終致盲。

石灰小體是絳蟲成蟲和幼蟲實質(zhì)組織中的特征性結(jié)構(gòu)與固有成分，為散布的鈣和鎂的碳酸鹽微粒，其外面被以胞膜而呈橢圓形，由蟲體實質(zhì)內(nèi)的石灰小體細胞形成和釋放，具有緩沖和平衡進入體內(nèi)的酸性物質(zhì)的作用[18]。當蟲體死亡崩解后，石灰小體在相當長的時間內(nèi)仍然穩(wěn)定存在、結(jié)構(gòu)清晰，因此，是豬囊尾蚴病的重要診斷線索[19]。本研究7例中有2例蟲體有退變或壞死崩解，壞死物內(nèi)可見較多藍紫染卵圓形、橢圓形石灰小體，可作為該病的重要病理診斷線索。

眼囊尾蚴病需與眼部其他的絳蟲幼蟲感染相鑒別，需結(jié)合流行地區(qū)、大體與鏡下病理學檢查進行，單純依靠石灰小體難以鑒別。1)眼包蟲病，又稱棘球蚴病，為細粒棘球蚴感染所致，是不常見的眼部絳蟲幼蟲感染。組織病理學上棘球蚴囊壁由多層無結(jié)構(gòu)物質(zhì)組成，其生發(fā)層可長出許多頭節(jié)并脫離，使囊腔內(nèi)含液體和頭節(jié)，即所謂“棘球砂”，此為其特征性結(jié)構(gòu)。2)裂頭蚴病，為曼氏迭宮絳蟲幼蟲感染所致，是少見的眼部絳蟲幼蟲感染，主要依靠頭節(jié)進行鑒別，蟲體頭端膨大，中央有一明顯凹陷是其特征。3)牛帶絳蟲幼蟲感染，有專家認為該蟲囊尾蚴不在人體內(nèi)寄生[20]，主要依靠頭節(jié)進行鑒別，其頭節(jié)無頂突與小鉤。后3種寄生蟲病主要發(fā)生于我國西部牧區(qū)，在眼部寄生不常見或罕見。

根據(jù)GB/T 18644-2020國標，本病診斷除形態(tài)學檢查外，尚需結(jié)合血液免疫學檢查結(jié)果綜合判定，包括聚合酶鏈式反應法、間接酶聯(lián)免疫吸附試驗、斑點生物素-親和素復合物酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測結(jié)果。該血液免疫學結(jié)果特異性針對豬囊尾蚴病。

綜上所述，在眼球及其附屬器內(nèi)找到豬囊尾蚴蟲體與頭節(jié)是診斷眼囊尾蚴病的確診依據(jù)之一，在嚴重炎癥組織內(nèi)未找到蟲體的情況下，石灰小體可作為眼囊尾蚴病的重要病理診斷線索。

志謝

感謝天津市眼科醫(yī)院林錦鏞教授提供部分病例資料。