汪瑋 陳向平，2 馬孝寶 沈佳麗 王璐 賀寬 孫進(jìn) 楊軍

分泌性中耳炎（secretory otitis media,OME）在國(guó)內(nèi)0～3歲和4～6歲兒童中的發(fā)病率分別為11.12%和6.61%[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道80%的荷蘭學(xué)齡前兒童至少經(jīng)歷過(guò)一次OME[2]，且OME的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[3]。

聽(tīng)力損失在OME兒童中也較為常見(jiàn)。OME兒童中約有50%出現(xiàn)20 dB HL的聽(tīng)力損失，20%出現(xiàn)35 dB HL的聽(tīng)力損失，5%～10%達(dá)到50 dB HL以上聽(tīng)力損失。當(dāng)聽(tīng)力損失超過(guò)50 dB HL以上時(shí)，其聽(tīng)力損失可能與其他非OME因素（其他的中耳和內(nèi)耳疾患）相關(guān)[4～7]。出生后兩年內(nèi)，OME頻繁發(fā)作兒童的聽(tīng)閾比同齡正常兒童下降5～10 dB[2]。由此看出，如果低齡兒童通過(guò)臨床聽(tīng)力評(píng)估發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的聽(tīng)力損失時(shí)，需要考慮OME之外的原因，如內(nèi)耳疾患導(dǎo)致OME兒童同時(shí)存在感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（sensorineural hearing loss,SNHL）。

如何能第一時(shí)間確定低齡OME兒童中合并SNHL，及時(shí)獲得治療、聽(tīng)力干預(yù)，及語(yǔ)言訓(xùn)練非常重要。低齡兒童聽(tīng)力損失的診斷主要依賴(lài)于客觀聽(tīng)力檢查技術(shù)，例如聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）測(cè)試。2020年發(fā)布的《中國(guó)聽(tīng)性腦干反應(yīng)臨床操作專(zhuān)家共識(shí)》中已經(jīng)明確提出骨導(dǎo)ABR主要用于確定聽(tīng)力損失的類(lèi)型[8]。但目前臨床上仍以氣導(dǎo)ABR測(cè)試為主，骨導(dǎo)ABR測(cè)試未能廣泛應(yīng)用。因此，在應(yīng)用氣導(dǎo)ABR對(duì)聽(tīng)力損失定量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用骨導(dǎo)ABR加以定性才可進(jìn)一步確定低齡OME兒童聽(tīng)力損失程度和類(lèi)型，為后續(xù)的臨床治療和干預(yù)提供重要參考。

本研究通過(guò)回顧性分析低齡OME兒童短聲ABR測(cè)試結(jié)果，探討OME兒童中有多少合并SNHL及OME合并SNHL情況下是否氣導(dǎo)聽(tīng)力損失更為嚴(yán)重。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧2018～2020年在我院聽(tīng)力障礙與眩暈診治中心完成聽(tīng)力學(xué)診斷檢查兒童的檢查結(jié)果，分為OME組和正常對(duì)照組。OME組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）視頻耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果為OME；（2）226 Hz鼓室圖為B型，1000 Hz（糾正6月齡及以下兒童加做）圖形平坦無(wú)峰，為異常曲線[9]；（3）完成氣導(dǎo)和骨導(dǎo)短聲ABR反應(yīng)閾測(cè)試。正常對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）耳內(nèi)鏡檢查提示雙耳未見(jiàn)明顯異常；（2）226 Hz鼓室圖為A型，1000 Hz鼓室圖（糾正6月齡及以下兒童加做）為單峰圖形[9]；（3）畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic emission,DPOAE）雙耳通過(guò)；（4）氣導(dǎo)短聲ABR反應(yīng)閾不高于30 dB nHL;（5）骨導(dǎo)短聲ABR反應(yīng)閾不高于30 dB nHL。

根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)，OME組79例（123耳），其中男52例，女27例，年齡17.10±14.27月齡（年齡范圍2～48月齡，中位數(shù)為12月齡）；正常對(duì)照組39例（78耳），其中男30例，女9例，年齡13.72±14.70月齡（年齡范圍2～48月齡，中位數(shù)為12月齡）。

1.2 檢測(cè)項(xiàng)目

1.2.1 鼓室圖測(cè)試 采用Interacoustics公司AT235中耳分析儀為6月齡及以下兒童完成226和1000 Hz兩個(gè)探測(cè)頻率的測(cè)試，6月齡以上兒童完成226 Hz單一探測(cè)頻率測(cè)試。測(cè)試時(shí)要求兒童處于安靜狀態(tài)，選擇合適的耳塞完成測(cè)試。

1.2.2 ABR測(cè)試 所有兒童均服用鎮(zhèn)靜劑（水合氯醛，0.5 ml/kg）在睡眠狀態(tài)下完成ABR測(cè)試。采用Interacoustics公司Eclipse操作平臺(tái)。氣導(dǎo)測(cè)試使用插入式耳機(jī)IP30，骨導(dǎo)測(cè)試使用骨導(dǎo)耳機(jī)B81。四點(diǎn)電極貼法：記錄電極貼額頭，接地電極貼眉間，左右參考電極貼在左右耳后乳突處。主要測(cè)試參數(shù)設(shè)置如下：刺激速率37.1/s，交替波，低通3000 Hz，高通100 Hz。中等刺激強(qiáng)度開(kāi)始，10 dB步距增減強(qiáng)度，閾值附近則按照5 dB步距搜索閾值，確定波V的閾值具有可重復(fù)性。氣導(dǎo)最大輸出強(qiáng)度為95 dB nHL，若95 dB nHL仍無(wú)V波，則確定閾值為大于95 dB nHL。骨導(dǎo)最大輸出強(qiáng)度為45 dB nHL，若45 dB nHL仍無(wú)V波，則確定閾值為大于45 dB nHL。

骨導(dǎo)耳機(jī)置于兒童乳突部或耳廓外上方，測(cè)試中先行雙側(cè)骨導(dǎo)未掩蔽閾值測(cè)試，如果在同一強(qiáng)度下一側(cè)耳的波V潛伏期明顯延長(zhǎng)，該側(cè)閾值明顯提高，并且存在不小于10 dB的氣骨導(dǎo)差（air bone gap, ABG），則提示該側(cè)需掩蔽測(cè)試。掩蔽噪聲使用白噪聲，掩蔽強(qiáng)度為刺激聲強(qiáng)度上+33 dB SPL，加上ABG，則為刺激聲強(qiáng)+ABG+33 dB SPL[10]。

1.2.3 DPOAE測(cè)試 采用Interacoustics公司Eclipse操作平臺(tái)，測(cè)試頻率1000、2000、3000、4000、6000、8000 Hz，每個(gè)頻率通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)：DP值大于-10 dB SPL，信噪比大于6 dB。6個(gè)測(cè)試頻率中4個(gè)及以上頻率數(shù)通過(guò)則為通過(guò)。

1.3 研究方法

數(shù)據(jù)分析分為兩個(gè)部分，第一部分為正常對(duì)照組骨導(dǎo)短聲ABR閾值，以平均值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨導(dǎo)短聲ABR閾值正常標(biāo)準(zhǔn)的上限[11]，定義為正常骨導(dǎo)閾值，不高于此值為正常，高于此值則為異常。第二部分為根據(jù)第一部分定義的正常骨導(dǎo)閾值，將OME組內(nèi)分成3個(gè)組，分別為①骨導(dǎo)正常組：骨導(dǎo)閾值不高于正常值；②骨導(dǎo)異常A組：骨導(dǎo)閾值在最大輸出強(qiáng)度（45 dB nHL）范圍內(nèi)可引出V波，但高于正常值；③骨導(dǎo)閾值B組：骨導(dǎo)最大輸出強(qiáng)度（45 dB nHL）下無(wú)反應(yīng)，閾值為＞45 dB nHL。

分析骨導(dǎo)閾值異常耳在OME組內(nèi)所占百分?jǐn)?shù)；比較OME骨導(dǎo)正常組、骨導(dǎo)異常A組、骨導(dǎo)異常B組與正常對(duì)照組之間氣導(dǎo)短聲ABR反應(yīng)閾值；OME組內(nèi)骨導(dǎo)ABR閾值異常耳在不同氣導(dǎo)ABR閾值耳中所占百分?jǐn)?shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用IBM SPSS 26版，第一部分計(jì)算平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，第二部分計(jì)算平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，多組間的均值比較應(yīng)用單因素方差分析，單獨(dú)兩組間的均值比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

正常對(duì)照組骨導(dǎo)短聲ABR反應(yīng)閾值平均值為12.88，標(biāo)準(zhǔn)差為4.94，以平均值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為正常范圍上限，為22.76 dB nHL，定義為本研究可供參考的骨導(dǎo)短聲ABR反應(yīng)閾正常值。

參考骨導(dǎo)反應(yīng)閾正常值，OME骨導(dǎo)正常組77耳，占63%；OME骨導(dǎo)異常A組33耳，占27%；OME骨導(dǎo)異常B組13耳，占10%。因?yàn)镺ME骨導(dǎo)異常B組1耳氣導(dǎo)＞95 dB nHL，借鑒聽(tīng)力殘疾標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定方法[12]，該耳的氣導(dǎo)閾值按照95 dB nHL進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

如表1、2所示，與正常對(duì)照組相比，OME 3組的氣導(dǎo)短聲ABR閾值均顯著提高（P＜0.05）。OME組中骨導(dǎo)異常B組的氣導(dǎo)短聲ABR閾值顯著性高于骨導(dǎo)異常A組（P＜0.05）和骨導(dǎo)正常組（P＜0.05），骨導(dǎo)異常A組的氣導(dǎo)短聲ABR閾值顯著性高于骨導(dǎo)正常組（P＜0.05）。

表1 4 組的氣導(dǎo)短聲ABR 閾值（dB nHL）

表2 4 組的氣導(dǎo)短聲ABR 閾值兩兩比較

如表3所示，OME組內(nèi)骨導(dǎo)正常組和骨導(dǎo)異常A組之間的骨導(dǎo)短聲ABR閾值間存在顯著差異，后者的閾值顯著性高于前者（P＜0.05）。骨導(dǎo)異常B組因所有耳骨導(dǎo)閾值強(qiáng)度超過(guò)設(shè)備最大輸出范圍，無(wú)法與骨導(dǎo)正常組進(jìn)行比較。

表3 OME 骨導(dǎo)正常組與異常A 組的骨導(dǎo)短聲ABR 閾值比較

計(jì)算OME組內(nèi)骨導(dǎo)短聲ABR閾值異常耳在不同氣導(dǎo)短聲ABR閾值耳中的百分?jǐn)?shù)（見(jiàn)表4），在氣導(dǎo)閾值50 dB nHL及以上強(qiáng)度的OME患耳中，骨導(dǎo)閾值異常占比為60%及以上。氣導(dǎo)閾值25～45 dB nHL范圍內(nèi)，骨導(dǎo)異常占比18%～36%。

表4 OME 組內(nèi)骨導(dǎo)ABR 閾值異常耳在不同氣導(dǎo)ABR 閾值耳中百分?jǐn)?shù)

3 討論

低齡兒童處于聽(tīng)覺(jué)與言語(yǔ)發(fā)育的關(guān)鍵階段，在OME確診的同時(shí)，需要盡早對(duì)其聽(tīng)力損失的類(lèi)型（單純傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失或合并SNHL）和程度做出明確診斷，以便臨床根據(jù)情況制訂臨床治療或聽(tīng)力干預(yù)方案。本研究通過(guò)與正常對(duì)照組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)低齡OME兒童中存在一定比例的合并SNHL，并且此部分兒童氣導(dǎo)聽(tīng)力損失也較為嚴(yán)重。

3.1 低齡OME兒童合并SNHL患耳占比

本研究OME組123耳中37%存在骨導(dǎo)閾值異常，提示患耳同時(shí)合并有SNHL的比例不低。OME兒童SNHL的發(fā)生率為1%～23.3%，其中部分患者為暫時(shí)性骨導(dǎo)閾移，部分為永久性損失[13～17]。Mutlu等[13]對(duì)71名OME兒童（119耳）11個(gè)月的臨床診療記錄分析發(fā)現(xiàn)有8例兒童（6～13歲）出現(xiàn)了與OME相關(guān)的SNHL（治療前純音聽(tīng)力圖250～4000 Hz中至少1個(gè)頻率骨導(dǎo)聽(tīng)閾≥25 dB HL），占總數(shù)的9%。8例兒童中有5例只在2000 Hz出現(xiàn)暫時(shí)性SNHL，1例只在4000 Hz出現(xiàn)暫時(shí)性SNHL，2例兒童在2個(gè)及以上頻率出現(xiàn)SNHL（1人為永久性SNHL）[13]。Boone等[14]曾報(bào)告新生兒篩查未通過(guò)轉(zhuǎn)診、確診為OME的嬰幼兒在OME痊愈后經(jīng)ABR確診為永久性SNHL，占比為11%。本研究中SNHL的比例高于之前的報(bào)告，其原因可能為：（1）本研究包括了新生兒篩查未通過(guò)的低齡兒童，與Mutlu等[13]關(guān)于大齡OME兒童研究相比，本研究OME合并先天性SNHL（非OME相關(guān)）患兒可能較多；（2）與Boone等[14]的研究相比，本研究納入的OME兒童仍處于OME發(fā)生階段，不排除部分兒童存在暫時(shí)性SNHL（OME相關(guān)）。

目前主要有兩個(gè)理論機(jī)制用于解釋OME兒童中存在SNHL的原因：（1）中耳疾患導(dǎo)致卵圓窗膜和/或圓窗膜的暫時(shí)性活動(dòng)障礙，或者內(nèi)耳淋巴液離子組成的改變導(dǎo)致發(fā)生可逆性的耳蝸損傷[13,18]；（2）OME單次發(fā)生后對(duì)內(nèi)耳功能造成不可逆性的損傷[13,19]。

本研究骨導(dǎo)閾值異常的46耳中有13耳（28.26%）的骨導(dǎo)短聲ABR反應(yīng)閾大于45 dB nHL，雖因設(shè)備輸出有限未能測(cè)試到真實(shí)骨導(dǎo)反應(yīng)閾，但是與其他33耳（OME骨導(dǎo)異常A組）相比，此13耳的骨導(dǎo)反應(yīng)閾提高明顯，提示患耳合并有嚴(yán)重的SNHL。暫時(shí)性SNHL的OME兒童骨導(dǎo)聽(tīng)力損失程度并不嚴(yán)重[13,16]，有關(guān)單純因長(zhǎng)期OME直接導(dǎo)致永久性SNHL的臨床研究證據(jù)不足[13,20,21]，本組中嚴(yán)重SNHL病例的致聾原因有待明確。

3.2 OME合并SNHL患耳氣導(dǎo)短聲ABR反應(yīng)閾

本研究中骨導(dǎo)閾值異常B組（大于45 dB nHL）的氣導(dǎo)短聲ABR閾值最大，骨導(dǎo)異常A組氣導(dǎo)閾值次之，骨導(dǎo)閾值正常組氣導(dǎo)閾值最小。提示OME兒童當(dāng)患耳骨導(dǎo)聽(tīng)力異常較為嚴(yán)重時(shí)，氣導(dǎo)聽(tīng)力異常也較嚴(yán)重。Brookhouser等[7]對(duì)437名59月齡內(nèi)確診為雙側(cè)SNHL的兒童隨訪OME相關(guān)情況，OME發(fā)生階段的純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果顯示：（1）67%～90%的兒童氣導(dǎo)聽(tīng)力損失程度分級(jí)因?yàn)镺ME的存在而劃分到了更嚴(yán)重的級(jí)別，例如由原來(lái)的中度到重度；（2）因?yàn)镺ME的存在，氣導(dǎo)聽(tīng)閾超出設(shè)備輸出范圍的兒童由原來(lái)的8例增加到59例。該研究對(duì)象為SNHL合并OME兒童，但是從氣導(dǎo)聽(tīng)閾分析來(lái)看，其結(jié)果與本研究結(jié)果均可提示SNHL與OME均存在的情況下，患耳的聽(tīng)力損失程度往往比OME單獨(dú)存在的情況更為嚴(yán)重。

對(duì)于低齡兒童，當(dāng)鼓室圖異常且高度提示OME的情況下，ABR需盡量完成氣導(dǎo)和骨導(dǎo)閾值測(cè)試，一方面是為確定是否因?yàn)镺ME出現(xiàn)傳導(dǎo)聽(tīng)力損失，另一方面則是需要排除是否合并SNHL。臨床處理分泌性中耳炎指南（更新版）[22][clinical practice guideline:otitis media with effusion (update)]明確提出，對(duì)于因OME而造成新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)的嬰幼兒需確保能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)隨訪完成第一次ABR診斷評(píng)估，目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在合并的SNHL。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)氣導(dǎo)短聲ABR閾值為50 dB nHL時(shí)，骨導(dǎo)閾值異常發(fā)生率已60%，即使對(duì)于相對(duì)較低的氣導(dǎo)閾值（25～45 dB nHL），骨導(dǎo)閾值異常發(fā)生率范圍為18%～36%，即當(dāng)氣導(dǎo)顯示輕、中度聽(tīng)力損失時(shí)，骨導(dǎo)聽(tīng)力損失也可能存在。由此看出，低齡OME兒童行氣導(dǎo)和骨導(dǎo)短聲ABR閾值非常有必要。

綜上所述，本組低齡OME兒童中有超過(guò)1/3的患耳存在合并SNHL，其中反應(yīng)閾值＞45 dB nHL耳接近1/3。SNHL可能為暫時(shí)性骨導(dǎo)閾移（OME相關(guān)），也可能為其它原因?qū)е碌挠谰眯許NHL（非OME相關(guān)）。合并SNHL兒童的氣導(dǎo)聽(tīng)力損失往往較為嚴(yán)重。在應(yīng)用骨導(dǎo)短聲ABR對(duì)兒童的聽(tīng)力損失定性后，結(jié)合氣導(dǎo)短聲ABR測(cè)試結(jié)果，指導(dǎo)臨床制訂治療和干預(yù)策略，既需要對(duì)兒童的OME加以隨訪觀察與治療，更需要對(duì)感音神經(jīng)性聽(tīng)障兒童及時(shí)干預(yù)，避免錯(cuò)過(guò)最佳言語(yǔ)發(fā)育時(shí)機(jī)。