陳 芬，任善紅

（1南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226005；2江蘇工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院海門校區(qū)醫(yī)務(wù)室）

軀體形式障礙是指自身體驗(yàn)和反復(fù)表述軀體不適癥狀的傾向,這類軀體不適癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)來解釋,但患者卻將它們歸咎于軀體疾病,并據(jù)此尋求醫(yī)學(xué)幫助。一般認(rèn)為這種傾向是針對心理社會(huì)應(yīng)激的反應(yīng),是由對個(gè)人具有特別意義的生活事件或境遇所造成。目前軀體形式障礙發(fā)病率日益增高,約占綜合醫(yī)院門診患者的7.4%[1]。臨床上單用抗焦慮、抗抑郁藥物治療往往不能有效緩解患者的情緒擾動(dòng)。本研究選取2017年1月—2020年1月在我科門診就診的60例軀體形式障礙患者,觀察度洛西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 軀體形式障礙患者60例,隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例,觀察組中男性6例,女性24例;年齡29～58歲,平均45.10±6.62歲;病程3.43±1.65年;表現(xiàn)為軀體疼痛23例(76.7%),假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀28例(93.3%),心血管癥狀18例(60.0%),呼吸系統(tǒng)癥狀15例(50.0%),胃腸道癥狀17例(56.7%),性心理癥狀4例(13.3%),虛弱衰竭及過慮癥狀27例(90.0%)。對照組中男性4例,女性26例;年齡27～59歲,平均46.70±7.17歲;病程3.03±1.52年;表現(xiàn)為軀體疼痛26例(86.7%),假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀26例(86.7%),心血管癥狀21例(70.0%),呼吸系統(tǒng)癥狀17例(56.7%),胃腸道癥狀18例(60.0%),性心理癥狀6例(20.0%),虛弱衰竭及過慮癥狀25例(83.3%)。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)(DSM-IV)軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)軀體癥狀至少持續(xù)2年,且未發(fā)現(xiàn)任何可解釋癥狀的軀體疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲;(2)嚴(yán)重精神疾病者;(3)近期服用單胺氧化酶抑制劑者;(4)認(rèn)知、語言能力差,或軀體殘疾影響對心理治療干預(yù)的理解;(5)肝、腎功能嚴(yán)重受損及未經(jīng)治療的窄角型青光眼患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法(1)對照組：單用鹽酸度洛西汀腸溶片(上海上藥中西制藥有限公司)口服,初始劑量為20 mg/d,每日1次,3～5天后加量到40 mg/d,qd,10天內(nèi)逐步加量到60 mg/d,每日1次?？偗煶?2周。(2)觀察組：在口服鹽酸度洛西汀腸溶片(用法同對照組)3周后同時(shí)接受認(rèn)知行為治療。①第1～3周為熟悉階段。讓患者描述其癥狀及產(chǎn)生的后果,醫(yī)護(hù)與患者建立起良好的信任關(guān)系。②第4～10周開始認(rèn)知心理治療。醫(yī)生幫助患者認(rèn)識專注于自身感知的癥狀、無視醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果是一種不正確的認(rèn)知和觀念,探究這種觀念的不合理性,使患者主動(dòng)改變認(rèn)知,糾正歪曲的認(rèn)知,學(xué)會(huì)用合理、正確的方式去認(rèn)知、評價(jià)客觀事物。促進(jìn)患者與周圍的人進(jìn)行交流、溝通,協(xié)助患者建立合理的認(rèn)知觀念。③第11～12周為實(shí)踐階段。患者通過臨床觀察和體驗(yàn),鞏固、強(qiáng)化已建立的合理認(rèn)知觀念,改正不合理認(rèn)知行為。每周治療2次,30 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)(1)軀體癥狀：采用SCL-90軀體化因子量表,該量表共12個(gè)條目,總分60分。軀體化因子均分＞2分為輕度軀體癥狀,＞3分為明顯軀體癥狀。(2)焦慮癥狀：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14),該量表共14個(gè)條目,滿分為56分。＞7分可能有焦慮,＞14分肯定有焦慮,＞21分肯定有明顯焦慮,＞29分可能為嚴(yán)重焦慮。(3)抑郁癥狀：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17),該量表包括17個(gè)條目,總分52分。＞7分可能有抑郁,＞17分肯定有明顯抑郁,＞24分表示有嚴(yán)重抑郁。在治療前、治療后第2、4、8、12周末對兩組患者進(jìn)行測試。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以±s表示,兩獨(dú)立樣本組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前兩組SCL-90軀體化因子均分、HAMA-14評分、HAMD-17評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后第2、4、8和12周末兩組3種量表評分呈時(shí)間依賴性降低,各時(shí)間點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組治療后第8周末、12周末3種量表評分明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。見表1。

表1 兩組各量表評分比較分

3 討 論

軀體形式障礙是以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥,癥狀可涉及軀體任何系統(tǒng)和器官,常為慢性波動(dòng)病程。疾病發(fā)生與患者個(gè)性特征、認(rèn)知、情感和(或)社會(huì)心理因素有關(guān),患者一般具有神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向型、回避及負(fù)性情緒等人格特點(diǎn)[2],患者過度關(guān)注自身生理上的變化,將注意力集中在軀體癥狀及與器質(zhì)性疾病的關(guān)聯(lián)上,總是對持續(xù)的軀體癥狀過分關(guān)注并堅(jiān)信不移[3],因此常反復(fù)就醫(yī),但醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮,有明顯焦慮抑郁情緒。該病的生物學(xué)病理基礎(chǔ)是5-羥色胺(5-HT)功能低下和5-羥色胺能通路基因改變[4]。度洛西汀為選擇性去甲腎上腺素(NE)和5-HT再攝取抑制劑,通過提高突觸間NE和5-HT水平,改善各種軀體不適癥狀及焦慮抑郁情緒。該藥還可增加大腦和脊髓的后抑制疼痛通路中5-HT和NE神經(jīng)遞質(zhì),或通過鈉通道抑制下游效應(yīng)[5-6],并激活大腦前額區(qū),調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng),阻斷軀體癥狀與焦慮抑郁癥狀間的惡性循環(huán)[7]。

本研究結(jié)果表明,兩組患者服用度洛西汀后軀體癥狀及焦慮抑郁情緒均有改善,表明度洛西汀對軀體形式障礙有較好療效。近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn),雖然度洛西汀治療有一定效果,但部分患者仍有癥狀殘留。本研究觀察組先使用度洛西汀取得一定療效后實(shí)施認(rèn)知行為治療,患者入院后采用SCL-90軀體化因子量表、HAMA-14量表和HAMD-17量表評估其性格特征和情緒障礙程度,通過談話、交流了解其思維方式及對事物的認(rèn)識和處理方法,采用合理認(rèn)知行為療法開展治療。認(rèn)知行為療法認(rèn)為人的情緒和行為障礙不是由于某一激發(fā)事件直接引起,而是由經(jīng)受這一事件的個(gè)體對它不正確的認(rèn)知和評價(jià)所導(dǎo)致的錯(cuò)誤信念激發(fā),導(dǎo)致在特定情境下的情緒和行為后果。醫(yī)生幫助患者找出他們非理性信念,采用辯論的方法動(dòng)搖患者非理性信念,然后再通過辯論使其養(yǎng)成以理性方式進(jìn)行思維的習(xí)慣,從而獲得所設(shè)想的療效。本研究結(jié)果顯示,觀察組在加用合理認(rèn)知行為療法治療后,SCL-90軀體化因子評分、HAMA-14焦慮評分和HAMD-17抑郁評分較對照組改善更顯著,表明軀體形式障礙患者在度洛西汀治療基礎(chǔ)上加用認(rèn)知行為治療,可明顯改善患者軀體癥狀,減輕焦慮、抑郁情緒,進(jìn)一步提高治療效果。本研究病例數(shù)較少,觀察時(shí)程較短,需要擴(kuò)大樣本數(shù),延長隨訪時(shí)間,進(jìn)一步加以驗(yàn)證。