褚 晨

日間手術(shù)是指病人在一日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，由于病情需要延期的住院病人，住院最長時間不超過48小時。由于日間手術(shù)費用低、效率高，逐漸被各大醫(yī)院認可并得到快速普及，符合現(xiàn)代醫(yī)院管理以及目前醫(yī)療改革的發(fā)展方向。日間手術(shù)是大型綜合醫(yī)院在醫(yī)療效率與服務(wù)質(zhì)量方面的重點突破方向，但是在推行過程中存在床位利用率低、績效分配不科學(xué)等問題。通過制定科學(xué)合理的日間手術(shù)績效方案，促進醫(yī)生開展日間手術(shù)的積極性，適當(dāng)降低醫(yī)院的平均住院日，提高醫(yī)院的運行效率，是公立醫(yī)院需要重點關(guān)注的問題。本文以開展手術(shù)績效改革的某三甲醫(yī)院——A醫(yī)院為例進行探討。

1 日間手術(shù)實施現(xiàn)狀

1.1 日間手術(shù)發(fā)展概況 歐美國家開展日間手術(shù)已有較長時間，尤其是一些發(fā)達國家更是有30多年之久，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，一些國家的日間手術(shù)已占到擇期手術(shù)的60%以上，并且呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢。2001年我國部分地區(qū)醫(yī)院開始探索發(fā)展這種手術(shù)模式，四川華西醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院等較為領(lǐng)先的醫(yī)院開始嘗試開展日間手術(shù)。在這之后較長一段時間內(nèi)，日間手術(shù)并沒有統(tǒng)一的規(guī)范，缺乏政策文件支持。2016年由國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合人力資源社會保障部下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函[2016]306號），標(biāo)志著我國日間手術(shù)正式從國家層面開始推進。在此之后，國家衛(wèi)健委陸續(xù)出臺了《關(guān)于印發(fā)第二批日間手術(shù)（操作）試點病種及術(shù)式推薦目錄的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]904號）、《關(guān)于印發(fā)第一批日間手術(shù)病種手術(shù)操作規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]1號）等文件，全國對于開展日間手術(shù)的重視程度越來越高。

1.2 日間手術(shù)成效 近幾年，我國各地區(qū)醫(yī)院大力推動日間手術(shù)相關(guān)工作，無論是手術(shù)數(shù)量還是手術(shù)質(zhì)量均取得了一定成效。上海仁濟醫(yī)院2018年全院日間手術(shù)完成超過30000臺次，在全院總手術(shù)臺次中比重超過40%，三、四級手術(shù)比重約占日間手術(shù)的一半。2019年，蘇北人民醫(yī)院有24個科室開展了日間手術(shù)，手術(shù)病種多達126個，全年完成日間手術(shù)超過10000臺次，三、四級手術(shù)比重占日間手術(shù)的六成以上。日間手術(shù)在我國本土化的發(fā)展過程中仍然面臨較多管理上的問題和難點。日間手術(shù)的進一步推廣，除醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生數(shù)量等因素，更需要醫(yī)院從完善激勵機制、提高醫(yī)院服務(wù)水平等角度推動日間手術(shù)的發(fā)展。

2 A醫(yī)院日間手術(shù)獎勵機制的發(fā)展過程

2.1 未實施績效核算前日間手術(shù)發(fā)展情況 2016年11月前，A醫(yī)院并未對日間手術(shù)進行專門的績效核算，僅按照普通手術(shù)標(biāo)準對醫(yī)師進行獎勵，導(dǎo)致A醫(yī)院日間手術(shù)的發(fā)展進程中存在一些問題。一是醫(yī)生積極性不高，僅有4個亞?？崎_展日間手術(shù)，且例數(shù)較少。二是日間手術(shù)術(shù)種較為單一，開展的術(shù)種主要為白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)、置入人工晶狀體、飛秒激光白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)等29種。三是平均住院日較高。平均住院日在包含日間手術(shù)數(shù)據(jù)的前提下為9.43天，不包含為9.45天，反映出日間手術(shù)對降低A醫(yī)院平均住院日的作用很小。

2.2 實施以日間手術(shù)臺次為主的績效核算方案 ①2016年11月開始，A醫(yī)院開始對日間手術(shù)開展績效核算，根據(jù)核算標(biāo)準，將各科室手術(shù)平均收費標(biāo)準作為基數(shù)，根據(jù)日間手術(shù)當(dāng)月手術(shù)臺次完成情況分為一檔、二檔、三檔3個獎勵標(biāo)準，完成的臺次越多，所對應(yīng)的檔次越高。其中一檔標(biāo)準每臺手術(shù)獎勵基數(shù)的30%，二檔標(biāo)準每臺手術(shù)獎勵基數(shù)的45%，三檔標(biāo)準每臺手術(shù)獎勵基數(shù)的60%。再將上述金額乘以該科室手術(shù)的風(fēng)險系數(shù)，最終得到該科室每臺日間手術(shù)能夠得到的獎勵金額。②在實施了以手術(shù)臺次為主的績效核算方案后，A醫(yī)院日間手術(shù)在手術(shù)臺次、手術(shù)術(shù)種、平均住院日等方面均有較大提升。一是醫(yī)生積極性有所提高。2017年下半年和2018年下半年日間手術(shù)手術(shù)臺次分別為2331臺和2486臺，遠遠超過2016年的臺次（注：因2020年上半年受疫情等因素影響，日間手術(shù)量波動較大，為保證每年數(shù)據(jù)的可比性，故選取每年下半年數(shù)據(jù)做對比分析）。二是極大豐富了日間手術(shù)術(shù)種。2016年11月-2019年5月期間，已有18個亞專科開展日間手術(shù)，日間手術(shù)術(shù)種也增加至250種。三是平均住院日有所下降。2017年的平均住院日在不包括日間手術(shù)的情況下為9.53天，包括日間手術(shù)為9.27天，下降2.73%；2018年的平均住院日在不包括日間手術(shù)的情況下為9.40天，包括日間手術(shù)為9.03天，下降3.94%。四是次均費用有所下降。2017年不含日間手術(shù)病房的次均費用為2.49萬元，含日間手術(shù)病房的次均費用為2.35萬元，下降5.49%；2018年不含日間手術(shù)病房的次均費用為2.68萬元，含日間手術(shù)病房的次均費用為2.49萬元，下降7.17%（見表1）。③該種獎勵方式存在以下一些問題：第一，由于不同科室的日間手術(shù)因為技術(shù)難度、風(fēng)險程度等因素存在較大差異，所有手術(shù)均按照統(tǒng)一標(biāo)準進行核算獎勵，會導(dǎo)致醫(yī)生為了獲得高額回報，更加青睞于開展難度較小的日間手術(shù)，從而獲得更高的手術(shù)臺次獎勵。第二，目前考核方案例均獎勵偏低，導(dǎo)致醫(yī)生開展日間手術(shù)積極性不高，2018年較2017年的手術(shù)臺次并沒有較大幅度的增長，未能實現(xiàn)A醫(yī)院進一步推進日間手術(shù)效果。

表1 日間手術(shù)對平均住院日和次均費用的影響統(tǒng)計表

2.3 實施與手術(shù)等級掛鉤的日間手術(shù)績效方案 ①為了改進以手術(shù)臺次作為主要核算依據(jù)所出現(xiàn)的問題，改善醫(yī)院日間手術(shù)運行效果，2019年5月，A醫(yī)院對日間手術(shù)績效方案進行調(diào)整，取消了以手術(shù)臺次分檔的績效核算標(biāo)準，采取以手術(shù)等級為依據(jù)的核算方式。②新的日間手術(shù)績效方案主要有以下特點，一是為鼓勵開展重點病種與重點手術(shù)，以體現(xiàn)三甲醫(yī)院功能性結(jié)構(gòu)調(diào)整，根據(jù)DRG手術(shù)績效分級，將日間手術(shù)分為一至四4個等級，等級越高的手術(shù)表示技術(shù)含量越高、風(fēng)險越大，所對應(yīng)的獎勵標(biāo)準也越高；二是鼓勵科室利用雙休日開展手術(shù)，將日間手術(shù)分為工作日手術(shù)和雙休日手術(shù)，雙休日手術(shù)獎勵標(biāo)準為工作日的1.5倍。③新日間手術(shù)績效方案的實施，帶來了一些成效。一是2019年和2020年含日間手術(shù)病房比不含日間手術(shù)病房的平均住院日分別下降了5.02%、5.15%，且2019年及2020年平均住院日較2018年實現(xiàn)大幅下降。二是通過手術(shù)級別獎勵，使得醫(yī)生開展日間手術(shù)的積極性進一步提高，手術(shù)臺次也呈持續(xù)上升的趨勢。2019年下半年和2020年下半年日間手術(shù)手術(shù)臺次分別為4308臺和5096臺。三是進一步降低了次均費用。2019和2020年含日間手術(shù)病房比不含日間手術(shù)病房的次均費用下降比率持續(xù)加大。見表2。

表2 以手術(shù)等級為核算標(biāo)準的日間手術(shù)對平均住院日和次均費用的影響

2.4 新方案存在的問題 A醫(yī)院新的日間手術(shù)績效方案已實施近兩年時間，較舊方案獲得了一定的成果，但仍然面臨一定的問題：一是可能存在部分科室醫(yī)生為了獲得高額獎勵，重日間手術(shù)、輕擇期手術(shù)。二是高級別手術(shù)占比較低，2020年下半年日間手術(shù)臺次較2019年增長625例的前提下，三四級手術(shù)臺次反而更低。三是日間手術(shù)信息化水平有待提高（見表3）。目前從電子病歷收集的手術(shù)數(shù)據(jù)，在傳輸?shù)饺臻g手術(shù)系統(tǒng)的過程中，可能會導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失或者數(shù)據(jù)錯誤；現(xiàn)有系統(tǒng)未能做到對日間手術(shù)的動態(tài)管理，實時監(jiān)控日間手術(shù)運轉(zhuǎn)情況。

表3 日間手術(shù)級別構(gòu)成 臺次（%）

3 對策及建議

績效考核是促進日間手術(shù)開展的重要方法，能在以效率和質(zhì)量為導(dǎo)向的績效考核中使醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮出更為積極的主動性和創(chuàng)新性。為更好發(fā)揮激勵作用，要建立更加全面的考核指標(biāo)，通過構(gòu)建以數(shù)量和質(zhì)量相結(jié)合的績效評價體系，促進日間手術(shù)穩(wěn)步發(fā)展。

3.1 改善績效考核指標(biāo) 通過設(shè)置日間手術(shù)增長率與擇期手術(shù)增長率對比、三四級手術(shù)占比等考核指標(biāo)，引導(dǎo)日間手術(shù)保持相對穩(wěn)定合理的變化幅度，提升高級別手術(shù)占日間手術(shù)總臺次的比重，進一步優(yōu)化醫(yī)院整體手術(shù)結(jié)構(gòu)。

3.2 提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量 通過設(shè)置再次手術(shù)率、日間轉(zhuǎn)擇期率、再入院率、病案質(zhì)量等考核指標(biāo)，重點關(guān)注在績效激勵方案中對醫(yī)療質(zhì)量和臨床指標(biāo)的測評，避免出現(xiàn)醫(yī)生為了提高手術(shù)量，一味追求績效利益，造成手術(shù)質(zhì)量下降的現(xiàn)象。

3.3 改善患者體驗 通過設(shè)置例均費用、入院前等待時間、患者滿意度等指標(biāo)，從患者角度督促日間手術(shù)更好地運行。通過微信小程序?qū)Σ∪说却龝r間、各項檢查內(nèi)容及時間、住院時間等設(shè)置平臺提醒推送，讓患者合理安排檢查、住院時間，減少患者等待時間，提高患者滿意度。

3.4 完善信息化建設(shè) 通過建設(shè)日間手術(shù)信息管理系統(tǒng)，助力優(yōu)化醫(yī)療資源的使用率，合理安排日間手術(shù)流程，實現(xiàn)各類信息的快速發(fā)布和共享。日間手術(shù)績效核算的準確性，需要建立在實現(xiàn)數(shù)據(jù)精細化管理的水平之上，通過信息平臺實現(xiàn)日間手術(shù)的可視化、動態(tài)化、智能化管理，準確客觀地對日間手術(shù)質(zhì)量和績效考核進行全面評價，促進醫(yī)院日間手術(shù)運行效率與管理水平。