杜麗利，李元，殷文勝

（深圳龍城醫(yī)院，廣東 深圳）

0 引言

加速康復(fù)外 科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過多科室協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診療過程，進而緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，減少治療費用，促進病人康復(fù)[1]。該概念于1997年，由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[2]首先提出，我國神經(jīng)外科ERAS快速發(fā)展，而我國有關(guān)ERAS在神經(jīng)外科領(lǐng)域的臨床研究較少。本研究通過使用隨機對照的方法對比傳統(tǒng)的神經(jīng)外科的臨床路徑和ERAS優(yōu)化后的臨床路徑在術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、不良反應(yīng)發(fā)生率、治療費用和患者術(shù)后焦慮和抑郁評分的差異，為加速康復(fù)外科在臨床的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2020年7月本院80例神經(jīng)外科患者，納入標準：病史資料完整；配合手術(shù)及護理方案者；患者無手術(shù)禁忌證；簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重原發(fā)性疾??；心理精神障礙者；已知對該研究中某種藥物過敏者。隨機分為對照組和ERAS組，ERAS組40例，平均年齡（46.56±5.82）歲，23例男性，17例女性，對照組40例，平均年齡（47.28±3.98）歲，18例男性，22例女性，兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

1.2 方法

對照組應(yīng)用常規(guī)護理：護理人員對手術(shù)風(fēng)險進行評估，指導(dǎo)其圍術(shù)期飲食并告知其相關(guān)注意事項。ERAS組在對照組基礎(chǔ)上，參考《加速康復(fù)外科中國專家共識及臨床路徑管理指南2018版》[3]和Hagan等[4]推薦的17項神經(jīng)外科 ERAS 圍手術(shù)期管理措施應(yīng)，具體如下[5]：（1）術(shù)前護理。發(fā)放REAS宣教手冊，護理人員聯(lián)合主管醫(yī)生于手術(shù)前1d予以訪視，對病人及其家屬進行術(shù)前談話和宣教，并講解手術(shù)流程和前后的各種優(yōu)化措施。密切關(guān)注患者的心理情況變化，注意語言親切和給予心理撫慰及支持，疏導(dǎo)不良情緒，幫助患者保持平穩(wěn)的心態(tài)，必要時可酌情給予患者鎮(zhèn)靜藥物，評估患者的機體狀態(tài)，必要時可酌情給予靜脈營養(yǎng)藥物，維持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前午夜前不再禁食，術(shù)前禁水時間縮短至術(shù)前2h，術(shù)前2h可以進少量流質(zhì)食物或麻醉前給予10%葡萄糖200-250ml 緩解術(shù)前的饑渴煩躁，并根據(jù)手術(shù)時間術(shù)前30min使用適量抗生素，使抗菌藥物有效濃度覆蓋手術(shù)的全過程。（2）術(shù)中護理。采用頭皮浸潤麻醉和頭皮神經(jīng)阻滯麻醉；手術(shù)室麻醉后導(dǎo)尿，對患者溫度和生命體征變化予以密切監(jiān)測，保持手術(shù)室溫度和濕度維持在正常范圍，觀察患者輸液量，術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師密切配合，嚴格按照無菌化操作，積極配合手術(shù)治療。（3）術(shù)后護理。術(shù)后6h或術(shù)后盡早拔除尿管；控制液體輸入，通過靜脈輸液輸入降顱壓，抗血管痙攣的藥物，盡量液體控制在1500ml左右，落實術(shù)后疼痛管理，落實預(yù)防深靜脈血栓和術(shù)后便秘的管理；護理人員聯(lián)合管床醫(yī)生于手術(shù)后1d內(nèi)進行訪視，對患者進行心理疏導(dǎo)和評估，及時緩解患者術(shù)后不良情緒，評估患者身體狀況，指導(dǎo)患者做適量活動，如翻身和四肢的活動；經(jīng)過與臨床醫(yī)生的評估后，鼓勵患者盡快下床活動；按照患者術(shù)后胃腸功能狀況為其制定個性化的飲食計劃，指導(dǎo)患者盡早進食。并根據(jù)實際情況合理調(diào)整。

1.3 觀察指標及評價標準

出院標準：無明顯頭痛，可正常進食，體溫正常，傷口1/甲級愈合，僅需口服抗癲癇或抗血管痙攣等藥物。記錄兩組患者的住院時間，并發(fā)癥發(fā)生率，使用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）[6]評判兩組患者在出院時的心理狀態(tài)（單個項目為1-4分，若得分≥53分，則提示有抑郁、焦慮心理存在，其中<60分為輕度，61-70分為中度，>70分為重度），記錄兩組患者在住院期間的直接醫(yī)療成本。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以()表示，用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示，用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)異。

2 結(jié)果

ERAS組術(shù)后住院時間（6.83±0.68）、并發(fā)癥發(fā)生率（12.5%）、抑郁評分（32.86±1.29）、焦慮評分（33.68±1.74）、住院費用（13545±6290）均低于對照組住院時間（9.96±1.25）、并發(fā)癥發(fā)生率（22.5%）、抑郁評分（53.25±1.57）、焦慮評分（54.58±1.38），住院費用（18942±5825），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、抑郁和焦慮情況、住院費用比較

3 討論

我國神經(jīng)外科ERAS正在進入一個快速發(fā)展的上升期。ERAS理念不但要治愈疾病，還要保障患者術(shù)后康復(fù)既快又好.其理想目標是追求外科患者“無痛苦零風(fēng)險”。而在實際臨床工作中，神經(jīng)外科手術(shù)往往手術(shù)難度高，風(fēng)險高，對醫(yī)生和護理的要求也高，如何降低患者和患者家屬對于手術(shù)和住院的恐懼，如何減少患者精神負擔(dān)和經(jīng)濟壓力是臨床時常遇到的問題。

本研究接受神經(jīng)外科手術(shù)的80例患者中，ERAS組40例患者在常規(guī)護理地基礎(chǔ)上，利用快速康復(fù)外科理念，優(yōu)化臨床路徑，能有效地降低患者術(shù)后的抑郁和焦慮心理評分，這與ERAS優(yōu)化臨床路徑，在術(shù)前術(shù)后積極與患者溝通，及時疏導(dǎo)其不良心理情緒，使其保持良好心態(tài)密切相關(guān)[7]；同時ERAS優(yōu)化臨床路徑使用更加規(guī)范和嚴格的術(shù)前準備，術(shù)中和術(shù)后處理措施，如手術(shù)過程中嚴格按無菌化操作，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生概率[8]，護理人員保持手術(shù)室適宜溫度和濕度，密切關(guān)注患者輸液量及生命體征情況，術(shù)后指導(dǎo)患者開展相應(yīng)活動，循序漸進，縮短其下床活動時間，擬定針對性飲食方案，加快其胃腸功能恢復(fù)，這些積極有效的措施降低了ERAS組的術(shù)后并發(fā)率發(fā)生率，同時縮短了患者的住院時間，住院時間的縮短降低了患者的直接治療費用，降低了患者經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，在神經(jīng)外科手術(shù)護理中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，能夠有效改善患者術(shù)后焦慮和抑郁情況，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少患者治療費用。