尹新博 黃也

【摘要】目的：評價不同種類心肺復(fù)蘇機(jī)械和徒手胸外心臟按壓對院外心跳驟停（Out-of-hospital cardiac驟停，OHCA）患者復(fù)蘇的效果。方法：檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE數(shù)據(jù)庫自建庫起至2021年2月1日時所有比較機(jī)器胸外心臟按壓和徒手胸外心臟按壓對OHCA患者心肺復(fù)蘇影響的隨機(jī)對照研究。納入指標(biāo)為：自主循環(huán)恢復(fù)率（Return of spontaneous circulation rate， ROSC rate）。在對研究質(zhì)量進(jìn)行評估并總結(jié)結(jié)果后，使用Stata、ADDIS與R軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果：共納入9項隨機(jī)對照試驗，14369例患者。在主要結(jié)果ROSC率及次要結(jié)果出院生存率方面，各干預(yù)措施均沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：OHCA患者進(jìn)行徒手或機(jī)械胸外心臟按壓對患者的ROSC率及出院生存率沒有顯著區(qū)別。但在院外環(huán)境下，胸外心臟按壓裝置對患者的轉(zhuǎn)運(yùn)仍然有著積極意義。

【關(guān)鍵詞】院外心跳驟停；胸外心臟按壓；網(wǎng)狀Meta分析

[中圖分類號]R541.78 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）09-0001-03

院外心跳驟停（Out-of-hospital cardiac驟停， OHCA）是發(fā)生在醫(yī)院外的突然心跳驟停和意識喪失。心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）是搶救OHCA患者的唯一有效方法，而胸外心臟按壓是心肺復(fù)蘇術(shù)的核心。其質(zhì)量直接影響冠狀動脈和頸總動脈灌注，最終影響心跳驟停（Cardiac arrest， CA）患者的預(yù)后，有研究報道高質(zhì)量的胸外心臟按壓可以提高心跳驟?；颊叩幕謴?fù)和生存率[1]。2020年美國心臟協(xié)會（AmericanHeart Association， AHA）心肺復(fù)蘇指南建議高質(zhì)量的CPR具有以下特點：適當(dāng)?shù)念l率，足夠的深度，充分的胸廓回彈，最小的按壓中斷時間[2]。徒手胸外心臟按壓的優(yōu)點是它可以在沒有任何器械輔助的情況下快速搶救OHCA的患者，而缺點則是隨著搶救時間的延長，按壓的質(zhì)量會由于疲勞顯著下降[3]。

目前，胸外心臟按壓裝置主要分為兩類。第一類是單點式心肺復(fù)蘇機(jī)，以LUCAS系列為代表。它主要是通過對胸骨的中下段實施單點式加壓進(jìn)行按壓。另一類胸部加壓型心肺復(fù)蘇機(jī)（Load distributing band， LDB），以autopulse為代表。這種機(jī)器將壓力均勻分布在整個胸部，實現(xiàn)三維按壓。胸外心臟按壓裝置優(yōu)點是可以持續(xù)實施高質(zhì)量的按壓[4]。一些動物和臨床實驗研究也表明，機(jī)械胸外心臟按壓可以達(dá)到比徒手胸外心臟按壓更高的胸腔內(nèi)壓力，從而增加冠狀動脈和體循環(huán)的血流和灌注壓力[5-6]，缺點則是需要人力搬運(yùn)及組裝后才能使用。對于OHCA患者的CPR，徒手胸外心臟按壓和機(jī)械按壓各有優(yōu)缺點，對于其效果和結(jié)果尚無共識。最近進(jìn)行的幾項meta分析，包括Khan等人在2018年進(jìn)行的網(wǎng)狀meta分析[7]，該項Meta分析納入了7項隨機(jī)對照試驗，結(jié)果是在30天或出院生存率方面，徒手胸外心臟按壓要明顯優(yōu)于Auto-pulse以及LUCAS的機(jī)械按壓。在這次Meta分析中我們檢索了3個新的隨機(jī)對照試驗，并將研究分為單點式胸外心臟按壓機(jī)，胸部加壓型胸外心臟按壓機(jī)，徒手胸外心臟按壓，進(jìn)一步明確不同胸外心臟按壓方式對OHCA患者自主循環(huán)恢復(fù)率（Return of spontaneous circulation rate， ROSC rate）的影響。

1 方法

1.1研究類型使用機(jī)械按壓和徒手胸外心臟按壓治療院外CA患者 的隨機(jī)對照試驗。研究中的患者必須是成年CA患者，結(jié)果指標(biāo)為自主循環(huán)恢復(fù)率（ROSC rate）。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者：納入試驗的患者為成年OHCA患者；②干預(yù)措施：機(jī)械加壓與手動加壓比較；③結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局指標(biāo)為ROSC率；④研究類型：納入的研究為隨機(jī)對照試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本研究缺乏對照組或不屬于隨機(jī)對照試驗，包括未滿18歲的兒童、動物研究；②無法獲得原文，可獲得的信息不充分；③原始數(shù)據(jù)不能轉(zhuǎn)換為可以統(tǒng)計分析的數(shù)據(jù)。具體篩選過程如圖1所示。

1.3文獻(xiàn)檢索 由兩名作者獨立進(jìn)行。檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE、知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，從數(shù)據(jù)庫建立之日起至2021年2月1日，比較機(jī)械壓縮和徒手胸外心臟按壓對OHCA患者CPR影響的所有隨機(jī)對照試驗。關(guān)鍵詞包括“Out-of-hospital cardia”，“mechanical”，“manual”，“cardiopulmonaryresuscitation”，“cardiac arrest”。數(shù)據(jù)提取兩名獨立的研究人員從納入的研究中提取數(shù)據(jù)。如果研究者有不同的意見則通過討論解決差異，或者在必要時通過將數(shù)據(jù)發(fā)送給獨立的第三方進(jìn)行評估。

1.4結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)果為自主循環(huán)恢復(fù)率（Return of spontaneous circulation rate， ROSC rate），次要結(jié)果為30 d或出院生存率。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量 評價納入研究的質(zhì)量由兩名作者根據(jù)Cochrane合作工具進(jìn)行獨立評價，通過使用REVMAN軟件評估隨機(jī)序列的生成、隨機(jī)隱蔽、盲法等方面評估文獻(xiàn)質(zhì)量

1.6數(shù)據(jù)分析 采用R軟件，ADDIS軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，分析異質(zhì)性。I2用于檢驗納入研究之間的異質(zhì)性。研究異質(zhì)性采用χ2和I2統(tǒng)計進(jìn)行測量，當(dāng)P值<0.05和I2>50%表明存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，如果不存在異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)匯報采用優(yōu)勢比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）[8]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索 結(jié)果初檢共檢索出1290獻(xiàn)，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)后共篩選出9篇隨機(jī)對照試驗[9-17]，文獻(xiàn)篩選流程如圖1。

2.2納入文獻(xiàn)基本特征 納入文獻(xiàn)中8篇文獻(xiàn)為英文文獻(xiàn)，一篇為中文文獻(xiàn)，均為雙臂研究，納入患者數(shù)量為14369例，基本特征見表1。

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量 評價采用REVMAN軟件進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，評價結(jié)果見圖2。

2.4自主循環(huán)恢復(fù)率的網(wǎng)狀Meta分析 共納入8篇隨機(jī)對照試驗，其中胸部加壓型心肺復(fù)蘇機(jī)與徒手胸外按壓直接比較3次，單點式心肺復(fù)蘇機(jī)與徒手心肺復(fù)蘇直接比較5次，胸部加壓型心肺復(fù)蘇機(jī)與單點式心肺復(fù)蘇機(jī)之間沒有直接比較。

異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=65.5%，Q=17.45>6（d.f.），P=0.0078<0.05，存在異質(zhì)性，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，盡管結(jié)果顯示成為最優(yōu)措施概率排名最高的是胸部加壓型心肺復(fù)蘇機(jī)（SUCRA評分69.6），但OR值與95%置信區(qū)間顯示三種干預(yù)措施均沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表2。

2.530…d或出院生存率的網(wǎng)狀Meta分析 共納入8篇隨機(jī)對照試驗，其中胸部加壓型心肺復(fù)蘇機(jī)與徒手胸外按壓直接比較3次，單點式心肺復(fù)蘇機(jī)與徒手心肺復(fù)蘇直接比較5次，胸部加壓型心肺復(fù)蘇機(jī)與單點式心肺復(fù)蘇機(jī)之間沒有直接比較。

異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=50.9%，Q=12.22>6（d.f.），P=0.073>0.05，沒有顯著異質(zhì)性，但為了結(jié)果可信度更高，因此仍然選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果顯示成為最優(yōu)措施概率排名最高的是單點式心肺復(fù)蘇機(jī)（SUCRA評分59.2），但OR值與95%置信區(qū)間顯示三種干預(yù)措施均沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表3。

3 討論

本次網(wǎng)狀Meta分析共納入9篇文獻(xiàn)，14369例患者，但分析并沒有能夠證明機(jī)械按壓裝置具有更多的優(yōu)勢，但是，在之前的研究中，與徒手胸外按壓相比，安裝機(jī)械的過程可能會導(dǎo)致胸外按壓的中斷，繼而延后首次除顫的時間，在一項研究中，Auto-pulse組的首次除顫平均時間與對照組相比被延長了2.1 min[9]，另外，在Rubertsson等人的研究中，只有95%的患者只能接受Lucas心肺復(fù)蘇機(jī)的救治，約5%的患者會因為體型與體重的問題無法安裝機(jī)械。不同體型與體重的患者可能會進(jìn)一步延長心肺復(fù)蘇機(jī)的安裝。

Khan等人[7]2018年的網(wǎng)狀Meta分析也表明，與機(jī)械按壓相比，徒手胸外按壓所導(dǎo)致的氣胸和血腫更少這一發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步的Meta分析或隨機(jī)對照試驗來驗證。同時，目前的機(jī)械按壓裝置也存在缺陷。雖然可以很好地模擬心臟泵血的機(jī)制，但從早期的Thumper系統(tǒng)到目前的Lucas，Auto-pulse系統(tǒng)，一直缺乏提示按壓質(zhì)量和安全性的機(jī)制。

本次網(wǎng)狀Meta分析也存在幾個局限性，首先在于它是對原始文獻(xiàn)的二次分析，雖然納入的研究為隨機(jī)對照試驗，但因為器械的關(guān)系，不可能實施盲法； 其次是每項研究中檢查的醫(yī)療記錄大部分來自歐洲和美國，這可能會對結(jié)果外延性造成限制。最后，納入研究的個體可能有不同的基礎(chǔ)疾病，不同個體OHCA的原因可能會影響個體的結(jié)局指標(biāo)。同時，本研究結(jié)果也表明，機(jī)械按壓和徒手按壓在質(zhì)量以及結(jié)局指標(biāo)上，對患者都沒有影響。

4 總結(jié)

OHCA患者進(jìn)行徒手或機(jī)械胸外心臟按壓對患者的ROSC率及出院生存率沒有顯著區(qū)別。但在院外環(huán)境下，胸外心臟按壓裝置對患者的轉(zhuǎn)運(yùn)仍然有著積極意義。

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作者簡介：尹新博（1990.02-），男，漢族，湖南株洲人，碩士，護(hù)師，研究方向：急危重癥護(hù)理學(xué)；

*通信作者：黃也（1997.08-），女，漢族，湖南長沙人，碩士研究生，研究方向：臨床流行病學(xué)。E_mail：hy_0720@126.com