醫(yī)共體模式下急診PCI術(shù)前談話簽字前移縮短就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間的研究

洪靈芝 程旭芳

【摘要】目的：研究醫(yī)共體模式下急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)前談話簽字前移縮短就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間。方法：選取本院2016年8月至2020年1月醫(yī)共體成立前后在本院行急診PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者各40例，對照組為醫(yī)共體建設(shè)之前2016年8月至2018年8月在本院行急診PCI的患者40例；觀察組為2018年10月以后醫(yī)共體成員單位內(nèi)送本院行急診PCI的患者40例。對照組采用常規(guī)胸痛流程診治，觀察組采用改進(jìn)流程診治，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的繞行急診、球囊擴(kuò)張（DTB）時(shí)長。結(jié)果：觀察組患者的繞行急診率2.5%（1/40），對照組患者的繞行急診率為10.0%（4/40），觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的DTB時(shí)長顯著短于對照組（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)共體模式下急診PCI術(shù)前談話簽字前移能夠有效縮短就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)共體模式；急診PCI；術(shù)前談話簽字前移；就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間；繞行急診

【中圖分類號】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）12-0189-02

近年來，心血管病死亡居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，遠(yuǎn)高于腫瘤及其他疾病。急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的急性心血管疾病，是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血、缺氧所引起的心肌壞死，其具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、死亡率高高達(dá)50%，且農(nóng)村患者的死亡率明顯高于城市水平的特點(diǎn)[1]。目前專家共識是：治療ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的最佳方法是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），即采用股動(dòng)脈途徑或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間進(jìn)行球囊擴(kuò)張，達(dá)到迅速再通閉塞的冠狀動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注的目的[2]。美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）指南推薦：應(yīng)將STEMI患者送達(dá)醫(yī)院就診至球囊擴(kuò)張（DTB）時(shí)間控制在90分鐘以內(nèi)，并且將這一指標(biāo)作為主要質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使患者能從PCI再灌注中最大程度地獲益[3]。申請人所在醫(yī)院自2016年行急診PCI以來，DTB時(shí)長不理想，所以縮短PCI術(shù)前談話簽字時(shí)間是當(dāng)前需要解決的最主要問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2016年8月至2020年1月醫(yī)共體成立前后在本院行急診PCI的STEMI患者各40例。觀察組患者中男性36例，女性4例，年齡40～80（60.2±10.4）歲；在臨床表現(xiàn)方面為胸痛37例，前壁梗死20例，嚴(yán)重心律失常4例；在既往疾病史方面為吸煙24例，高血壓20例，超重或肥胖19例，冠心病10例，糖尿病8例，高脂血癥8例，卒中4例，心肌梗死3例，心力衰竭1例，慢性腎功能不全1例。對照組患者中男性35例，女性5例，年齡41～81（61.4±10.2）歲；在臨床表現(xiàn)方面為胸痛36例，前壁梗死21例，嚴(yán)重心律失常5例；在既往疾病史方面為吸煙23例，高血壓21例，超重或肥胖18例，冠心病11例，糖尿病9例，高脂血癥7例，卒中3例，心肌梗死2例，心力衰竭2例，慢性腎功能不全1例。兩組患者的一般資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均具有齊全的病歷資料；（2）均符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)占臺延長DTB時(shí)長；（2）自行來院和醫(yī)共體成員單位之外轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診至本院行急診PCI。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)胸痛流程診治?；颊叩竭_(dá)急診科，通過急診處置、心內(nèi)科會(huì)診、急診PCI術(shù)前談話簽字，再送達(dá)導(dǎo)管室，最后球囊擴(kuò)張。

觀察組采用改進(jìn)流程診治?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診階段完成（包括心電圖上傳、遠(yuǎn)程會(huì)診、確定PCI手術(shù)、術(shù)前知情談話簽字）直接送達(dá)導(dǎo)管室，最后球囊擴(kuò)張。具體操如下。（1）120醫(yī)生胸痛中心建設(shè)中承載的作用確認(rèn)：將本院、婦保院等12家醫(yī)共體成員單位的120醫(yī)生組成一個(gè)團(tuán)體，統(tǒng)一培訓(xùn)胸痛發(fā)病現(xiàn)狀，創(chuàng)建胸痛中心的意義，本縣胸痛中心胸痛診治流程，120醫(yī)生在胸痛中心建設(shè)中承載的作用等。讓每一個(gè)120醫(yī)生意識到“時(shí)間就是心肌”，重視胸痛病人轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診過程。（2）急診PCI術(shù)前談話簽字技能培訓(xùn)：讓心內(nèi)科主任將本院《冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)告知書》《PTCA及冠脈支架植入術(shù)前補(bǔ)充談話記錄》《使用自費(fèi)藥品及醫(yī)用耗材告知同意書》這三項(xiàng)知情同意書（具體內(nèi)容主要包括心肌梗死是如何發(fā)生的，再灌注治療時(shí)間窗，PCI手術(shù)原理，可能的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施）組織醫(yī)共體12家成員單位的120醫(yī)生培訓(xùn)考核，注重談話技巧，讓家屬易于在短時(shí)間內(nèi)接受。（3）急診PCI術(shù)前談話同質(zhì)化鞏固：把規(guī)范化的急診PCI談話簽字過程拍攝成視頻，分發(fā)給每一個(gè)參加培訓(xùn)的120醫(yī)生，平時(shí)對照學(xué)習(xí)、參考。（4）急診PCI術(shù)前同意談話能力落實(shí)：心內(nèi)科主任當(dāng)考官，模擬患方，讓12家成員單位的120醫(yī)生對急診PCI知情同意談話方式逐個(gè)考核過關(guān)，對個(gè)別考核不過關(guān)的醫(yī)生組織再培訓(xùn)，再考核，直到過關(guān)為止。（5）急診PCI術(shù)前談話前移落實(shí)：將急診PCI知情談話前移至救護(hù)車上轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診過程中，2018年10月1日之后，把急診PCI知情談話簽字單放在12家醫(yī)共體成員單位救護(hù)車上，談話簽字前移落實(shí)與否與12家醫(yī)共體成員單位120醫(yī)生的個(gè)人績效考核掛鉤。胸痛中心質(zhì)管員對每例在本院行急診PCI患者做數(shù)據(jù)追蹤、統(tǒng)計(jì)、匯總分析反饋，定期組織專題會(huì)議。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）繞行急診。指院前明確診斷為急性心肌梗死的患者，生命體征相對穩(wěn)定的，經(jīng)救護(hù)車入院后，不去急診，直奔導(dǎo)管室（介入室）緊急手術(shù)的搶救流程；（2）DTB時(shí)長。指將STEMI患者送達(dá)醫(yī)院就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的繞行急診、DTB時(shí)長比較

觀察組患者的繞行急診率2.5%（1/40），對照組患者的繞行急診率為10.0%（4/40），觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的DTB時(shí)長顯著短于對照組（P<0.05）。見表1。

3 討論

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致[5]。實(shí)現(xiàn)心肌再灌注可有效挽救瀕死的心肌，改善心功能，減少死亡[6]。以往由于條件的限制，多采用靜脈溶栓，該方法血管再通率較低，報(bào)道為60%～80%[7]。PCI不但可以挽救缺血心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心功能，防止發(fā)生心室擴(kuò)大重塑，還能預(yù)防心力衰竭，降低病死率，并且改善長期預(yù)后[8]。再灌注延遲是影響STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，早期再灌注每延遲30分鐘，患者一年病死率增加7.5%[9]。DTB時(shí)間與PCI療效關(guān)系密切，急診PCI越早，患者預(yù)后越好。有報(bào)道指出[10]，STEMI患者死亡率隨著DTB時(shí)間的延長而增高。因此縮短醫(yī)療體系內(nèi)的時(shí)間延誤是當(dāng)前迫切需要解決的最主要問題。

申請人所在醫(yī)院自2016年行急診PCI以來，DTB時(shí)長不理想，分析原因，有以下諸多方面：急診醫(yī)生處置后再聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，方案制定后再行急診PCI術(shù)前談話簽字。本縣地處山區(qū)，群眾對心肌梗死的危害認(rèn)知不足、對PCI不了解，醫(yī)生需要幾次三番講解病情及PCI相關(guān)事項(xiàng)，造成PCI術(shù)前知情同意談話至簽署手術(shù)知情同意書的時(shí)間較長，平均達(dá)到30 min。我縣地處山區(qū)，鄉(xiāng)村路途遙遠(yuǎn)，非縣城區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)，一般大于30 min，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有充分的時(shí)間進(jìn)行病情詢問、心電圖檢查、微信上傳心電圖結(jié)果，胸痛中心專家遠(yuǎn)程會(huì)診和制定方案，急救人員和患者及家屬溝通。結(jié)合我縣地域特色，利用醫(yī)共體優(yōu)勢，制定規(guī)范同質(zhì)化的談話簽字內(nèi)容和方案，并組織醫(yī)共體單位內(nèi)的院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)成員培訓(xùn)考核，從而實(shí)現(xiàn)PCI術(shù)前談話簽字前移至院前轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，節(jié)約急診PCI患者在急診逗留時(shí)間，甚至使120轉(zhuǎn)運(yùn)繞行急診行PCI治療，從而大大縮短DTB時(shí)長，使患者能從PCI再灌注中最大程度的獲益，充分發(fā)揮醫(yī)共體的優(yōu)勢。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的繞行急診率顯著低于對照組。觀察組患者的DTB時(shí)長顯著短于對照組，說明醫(yī)共體模式下急診PCI知情談話前移至STMEI患者的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診階段，能有效增加繞行急診，縮短DTB時(shí)長，給PCI手術(shù)贏得寶貴時(shí)間。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)獒t(yī)共體模式加強(qiáng)了各成員單位之間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了人才的統(tǒng)一管理。醫(yī)共體成員單位通過同質(zhì)化的急診PCI術(shù)前談話培訓(xùn)，落實(shí)術(shù)前談話簽字前移至轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，增加了繞行急診，從而大大縮短DTB時(shí)長，使患者能從PCI再灌注中最大程度的獲益。

綜上所述，醫(yī)共體模式下急診PCI術(shù)前談話簽字前移能夠有效縮短就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間，值得推廣。

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