李 莉，吳 健，竇一田

（1.天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血透中心，天津 300050；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300193）

血液透析（hemodialysis）相關(guān)性低血壓是維持性血液透析患者臨床常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，約占20%～30%[1]。該病常發(fā)生于透析中期以及晚期，患者主要表現(xiàn)為呵欠、惡心嘔吐、心慌汗出以及面色蒼白等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低血壓休克、猝死[2]。其主要原因?yàn)檠軓埩ο陆怠⑼肝鲞^程心臟舒張收縮功能異常、血容量極度下降等[3]。透析相關(guān)性低血壓屬中醫(yī)“脫證”范疇，主要病因病機(jī)為津液損傷，氣隨津脫，陰損及陽，陰陽俱損而致厥脫，益氣養(yǎng)陰固脫為其治療原則。目前很多隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）表明益氣養(yǎng)陰固脫法治療透析相關(guān)性低血壓療效顯著，但存在效應(yīng)尺度不一和樣本量少的問題，缺乏相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)，沒有總結(jié)性結(jié)論。基于此，本研究通過系統(tǒng)評價(jià)總結(jié)益氣養(yǎng)陰固脫法防治透析相關(guān)性低血壓的療效，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、The Cochrane Library 及Web of Science，日期限定為2000 年1 月1 日-2020 年12 月30 日。中英文檢索使用主題詞和自由詞結(jié)合的方法進(jìn)行，中文檢索“益氣”“滋陰”“固脫”“血液透析”“血透”“透析”“低血壓”“RCT”“隨機(jī)”“對照”，英文檢索“Yiqi”“Ziyin”“Gutuo”“hemodialysis”“dialysis”“hypotension”“RCT”“random”“control”“Chinese Traditional Medicine”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：符合K/DOQI 指南[4]血透低血壓診斷，即平均動(dòng)脈壓（MAP）下降≥10 mmHg或收縮壓（SBP）下降≥20 mmHg，可伴有頭暈、疲倦乏力等低血壓的癥狀；②研究類型：RCT；③干預(yù)措施：對照組常規(guī)治療，治療組使用益氣養(yǎng)陰固脫中藥；④結(jié)局指標(biāo)：透析中、透析后患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、總有效率；⑤組間年齡、性別、病程等基本情況有可比性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③非RCT，如綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等；④不能提取結(jié)局指標(biāo)的；⑤聯(lián)合使用其他中醫(yī)外治法，如針灸、穴位注射等。

1.4 數(shù)據(jù)收集與提取 由2 名研究者獨(dú)立完成，提取數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等，必要時(shí)可通過郵件或電話與文章作者核實(shí)補(bǔ)充，提取后交叉核對，意見不一致時(shí)由第3位研究者判定。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 參照Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊第5 版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[5]，評估所納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)容如下：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對受試者和研究者實(shí)施盲法；④對結(jié)局指標(biāo)評價(jià)實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來源。2 名研究者分別對以上條目逐一作出不清楚、低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，意見不一致時(shí)由第3 位研究者判定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）表示，非連續(xù)性變量采用相對危險(xiǎn)度（RR）表示，區(qū)間估計(jì)取95%可信區(qū)間（95%CI）。對納入的數(shù)據(jù)采用I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：當(dāng)I2≤50%時(shí)，說明研究的同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng)I2＞50%時(shí)，說明研究有較大的異質(zhì)性，此時(shí)需要對異質(zhì)性來源進(jìn)行Meta分析，如果無明顯臨床異質(zhì)性且找不到異質(zhì)性來源，應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。發(fā)表偏倚分析用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)387 條，最終納入有11 項(xiàng)研究[6-16]，共納入患者1091 例，其中試驗(yàn)組588 例，對照組503 例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 5 篇文獻(xiàn)[9-13]對隨機(jī)分組方法進(jìn)行了描述，均采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余6篇[6-8,14-16]未描述。11 篇文獻(xiàn)[6-16]均未提及盲法、實(shí)施分配隱藏和其它偏倚等。納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析

2.3.1 總有效率 共10 個(gè)研究[6，8-16]比較了總有效率，納入研究間異質(zhì)性較小（P=0.83，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型分析，Meta 分析顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.28，95%CI：1.19～1.37，P＜0.00001），見圖3。

圖3 總有效率的Meta 分析

2.3.2 透析中平均動(dòng)脈壓 共9 個(gè)研究[7-15]比較了透析中平均動(dòng)脈壓，納入研究間異質(zhì)性較?。≒＜0.00001，I2=97%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta 分析顯示，透析中試驗(yàn)組平均動(dòng)脈壓較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=11.11，95%CI：7.61～14.62，P＜0.00001），見圖4。

圖4 透析中平均動(dòng)脈壓的Meta 分析

2.3.3 透析后平均動(dòng)脈壓 共11 個(gè)研究[6-16]比較了透析后平均動(dòng)脈壓，納入研究間異質(zhì)性較小（P＜0.00001，I2=94%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta 分析顯示，透析后試驗(yàn)組平均動(dòng)脈壓較對照組高，差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（MD=8.7，95%CI：6.02～11.38，P＜0.00001），見圖5。

圖5 透析后平均動(dòng)脈壓的Meta 分析

2.4 發(fā)表偏倚 根據(jù)益氣滋陰固脫法治療透析相關(guān)低血壓的總有效率繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖明顯不對稱，提示存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 總有效率的發(fā)表偏倚森林圖

3 討論

透析過程中患者出現(xiàn)癥狀性低血壓會(huì)對透析療效產(chǎn)生不良影響，尤其是對透析中體重控制較差和高齡患者，透析中超濾脫水以及體內(nèi)分子毒素等改變會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)的變化[17]。目前臨床防治透析低血壓常常用方法為建議患者透析當(dāng)日停服降壓藥，透析中禁食，發(fā)生低血壓時(shí)降低血流量、暫停超濾，生理鹽水或50%葡萄糖注射液靜推等，但療效并不理想[18]。中醫(yī)認(rèn)為，透析患者久病氣血虛弱，加之透析引血于脈外，陰液流失，屬氣陰兩虛證。益氣養(yǎng)陰固脫法不僅能補(bǔ)益陽氣、固護(hù)陰液，而且有助于脾腎二臟的功能恢復(fù)，使氣血化生有源，運(yùn)行通暢?，F(xiàn)代研究證實(shí)，不管是生脈注射液還是參附注射液等，都能增加血容量，對休克、心衰等有顯著療效[19，20]。

本研究顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對照組（RR=1.28，95%CI：1.19～1.37，P＜0.00001）；試驗(yàn)組平均動(dòng)脈壓在透析中（MD=11.11，95%CI：7.61～14.62，P＜0.00001）及透析后（MD=8.7，95%CI：6.02～11.38，P＜0.00001）均高于對照組。表明臨床在防治透析相關(guān)性低血壓時(shí)，益氣養(yǎng)陰固脫法臨床效果更優(yōu)，且能提高透析的充分性。但本研究尚存在一定的局限性：①本研究納入的11 篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，且質(zhì)量差異性大，僅5 篇文獻(xiàn)采取隨機(jī)數(shù)字表法，未提及分配隱藏、盲法，存在諸多偏倚風(fēng)險(xiǎn)，因此整體質(zhì)量低，對結(jié)果的可靠性和真實(shí)性有一定的影響。②各研究所用的中藥生廠廠家、使用劑量及稀釋方法存在差異，對療效也有一定的影響。③納入研究對照組干預(yù)措施不一，各研究療程未統(tǒng)一，且患者的飲食習(xí)慣、起居勞作都存在個(gè)體差異，對研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響。④本研究所納入的文獻(xiàn)均未提取到不良反應(yīng)，所以缺乏用藥安全性的分析。

本研究得到的啟示：本研究納入的均為中文文獻(xiàn)，在具體實(shí)驗(yàn)步驟的實(shí)施、方法學(xué)的質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)的提取分析等方面存在缺陷，今后做同類研究設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注重方法學(xué)的質(zhì)量控制，比如盲法應(yīng)用、隨機(jī)分配方案等，同時(shí)提高試驗(yàn)觀察指標(biāo)的多元化、全面化，從而提高整體研究質(zhì)量。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰固脫法防治透析相關(guān)性低血壓療效確切，能夠提高透析的充分性。但本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，對結(jié)果的可靠性有一定的影響，今后需擴(kuò)大樣本量，加大力度做高質(zhì)量臨床研究。