黃應鐘，楊立進

（廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528333）

隨著我國人口老齡化進程的發(fā)展，骨質疏松患病率逐漸升高。脆性骨折是骨骼在骨質疏松病變的基礎上發(fā)生的病理性骨折，尤以椎體、髖部最為常見。目前在快速康復理論指導下，已有各種微創(chuàng)手術用于脆性骨折的治療，以期盡快恢復患者自理能力。然而，術后骨折延遲愈合、內固定失敗甚至再骨折率仍居高不下，促進快速康復、降低再骨折率成為近年研究熱點。研究認為[1]，規(guī)范抗骨質疏松的治療應該貫穿骨折全程，兼顧骨折急性期的骨丟失及疼痛的干預、骨折愈合的促進、內固定失敗甚至再骨折的預防。早期有效內固定為后期康復治療提供了有力保障，聯(lián)合序貫應用唑來膦酸、鮭魚降鈣素、口服鈣劑等綜合治療，能促進骨折較早愈合、減少骨折并發(fā)癥，預防內固定失效，提高患者的生活質量。目前有關序貫聯(lián)合抗骨質疏松的報道較少。為此，本研究主要探討序貫抗骨質疏松治療對老年股骨粗隆間骨折的療效及再骨折發(fā)生率的影響，以期為臨床治療該病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年11 月-2018 年9 月廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院骨科收治的老年股骨粗隆間骨折患者120 例?；颊吣挲g60～92 歲，平均年齡（68.80±6.60）歲，Evans 分型中Ⅱ29 例，Ⅲ型38 例，Ⅳ型46 例，Ⅴ型7 例。納入標準：①年齡≥60 歲；②按照實用骨科學中股骨粗隆間骨折Evans 分型標準進行分型的Ⅰ～Ⅴ型骨折者；③入院骨密度T值≤-2.5。排除標準：①無法耐受手術者；②病理性骨折者；③嚴重精神疾患或無法配合隨訪者；④近半年內使用過影響骨代謝的藥物，如雙膦酸鹽、降鈣素或長期激素治療等；⑤合并其它嚴重影響骨代謝疾病者，如甲狀旁腺異常、嚴重消化系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎功能異常、骨腫瘤等；⑥對本研究藥物或其它雙膦酸類藥物過敏反應者。按照隨機數(shù)字法將患者分為對照組、降鈣素組及序貫療法組，各40 例。最終剔除信息不完整、因藥物不良反應退出及失訪的受試者后，共89 例患者完成了12 個月的隨訪研究。其中對照組25 例、降鈣素組36 例、序貫組28 例納入研究。三組年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較（）

表1 三組一般資料比較（）

1.2 方法 所有患者入院后積極完善術前準備，排除禁忌癥后在硬外麻下于骨科牽引床、C 臂透視下行股骨粗隆間骨折閉合復位股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術。三組患者圍手術期護理及術后功能鍛煉、康復訓練等完全相同。對照組患者自入院后即開始口服碳酸鈣D3（惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029，規(guī)格：600 mg/粒）600 mg/d，活性維生素D（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字J20150011，規(guī)格：0.25 μg/粒）0.5 μg/d。降鈣素組在觀察組基礎上，加用鮭降鈣素注射液（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040452，規(guī)格：1 ml:50 IU）50 IU/支，肌肉注射，1 次/d，連用2 周后改為隔日1次，連續(xù)使用至12 周。序貫療法組在降鈣素組的基礎上，自降鈣素療程結束后開始靜滴唑來膦酸注射液（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20181132，規(guī)格：100 ml:5 mg），滴注時間不得少于30 min，給藥前靜滴0.9%生理鹽水注射液1000 ml 充分水化，囑患者大量飲水，以＞1000 ml 為益。三組患者建議均衡高鈣膳食，早期、合理、規(guī)范康復訓練。

1.3 觀察指標 比較三組髖關節(jié)功能、疼痛程度、骨折愈合時間、骨密度、骨代謝、并發(fā)癥及其他部位再骨折情況。

1.3.1 髖關節(jié)功能 應用Harris 評分評價髖關節(jié)功能[2]，評分由4 部分組成。①疼痛，共44 分；②關節(jié)功能，共18 分；③關節(jié)運動，共5 分；④行走能力，共33 分。合計100 分，90～100 分為優(yōu)、80～89 分為良、70～79 分為中、<70 分為差。

1.3.2 疼痛程度 根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）評價患者患髖疼痛程度。

1.3.3 骨密度與骨代謝指標 采用雙能X 線吸收法（DXA）測定骨密度，以美國Hologic 公司生產的Discovery DXA 骨密度儀測定。檢測受試者前后位腰椎（L1～4）及健側股骨近端，包括股骨頸（Neck）、大轉子（Troch）及Wards 三角區(qū)的骨密度，所有檢測均由同一醫(yī)師操作。骨代謝指標主要包括血清Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（PINP）、血清骨鈣素（OC）、Ⅰ型膠原蛋白交聯(lián)羧基末端肽（β-CTX）、血清鈣（Ca2+）和25-羥-維生素D[25（OH）D]。

1.3.4 骨折愈合時間及再骨折發(fā)生率 術后1、3、6、12 個月復查X 線片記錄所有患者的骨折愈合時間，并記錄隨訪期間再骨折的發(fā)生情況。

1.3.5 并發(fā)癥 記錄用藥過程中患者發(fā)燒、肌肉痛、骨關節(jié)痛、頭痛、流感樣癥狀、惡心、嘔吐、乏力、腹瀉、腹痛及心律失常等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水平α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組VAS 評分比較 治療1、3、12 個月，三組VAS 評分均較治療前降低，且降鈣素組及序貫組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時，治療12 個月，序貫組VAS 評分低于降鈣素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組VAS 評分比較（，分）

表2 三組VAS 評分比較（，分）

注：與治療前比較，αP＜0.05；與對照組比較，βP＜0.05；與降鈣素組比較，γP＜0.05

2.2 三組Harris 評分及骨折愈合時間比較 治療后3、12 個月，降鈣素組及序貫組Harris 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后12 個月，序貫組Harris 評分高于降鈣素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；降鈣素組及序貫組骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組Harris 評分及骨折愈合時間比較（）

表3 三組Harris 評分及骨折愈合時間比較（）

注：與對照組比較，αP＜0.05；與降鈣素組比較，βP＜0.05

2.3 三組骨密度和骨代謝指標比較 術后12 個月，觀察組骨密度較治療前降低，降鈣素組及序貫組較治療前升高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；另外，序貫組骨密度高于降鈣素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后12 個月，降鈣素組及序貫組骨代謝指標較對照組改善，且序貫組改善優(yōu)于降鈣素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組骨密度和骨代謝指標比較（）

表4 三組骨密度和骨代謝指標比較（）

注：與對照組比較，αP＜0.05；與降鈣素組比較，βP＜0.05

2.4 三組再骨折及術后并發(fā)癥發(fā)生情況 三組均未出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合，但降鈣素組及序貫組并發(fā)癥及其他部位再骨折發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組再骨折及術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 不良反應發(fā)生情況 治療期間對照組未出現(xiàn)不良反應；降鈣素組惡心、嘔吐各2 例（2.25%），發(fā)熱1例（1.12%），皮疹1 例（1.12%）；序貫組惡心、嘔吐個2 例（2.25%），發(fā)熱2 例（2.25%），流感樣癥狀1 例（1.12%），未出現(xiàn)肝、腎功損害及心律失常等。除過敏患者因此停藥外，其他均對癥處理后未再出現(xiàn)。

3 討論

骨質疏松癥是一種隨著年齡增長患病風險逐漸增加的骨代謝性疾病。由于患者骨量降低、骨強度下降、骨脆性增加及承載能力顯著降低，在非創(chuàng)傷性的外力或輕微損傷下極易誘發(fā)骨質疏松性骨折[3]。骨質疏松性骨折作為骨質疏松癥最嚴重也最常見的并發(fā)癥，給患者、家庭乃至社會都帶來了沉重的負擔。PFNA 被廣泛認為是治療老年骨質疏松性骨折的理想內固定器[4，5]。通過手術能夠盡快恢復患者的自理能力，減少長期臥床引起的各種并發(fā)癥。但手術并不能一勞永逸，骨質疏松性骨折術后患者可能面臨骨折延遲愈合，內固定物術后松動或復位失敗，甚至引起再骨折等并發(fā)癥。因此，規(guī)范化的抗骨質疏松治療與手術同樣重要。

臨床治療骨質疏松性骨折后的急性疼痛及急性骨丟失的首選措施是降鈣素治療[1]。降鈣素通過對破骨細胞功能的調控，有效減緩骨折附近及植入物周圍的骨量丟失，并改善骨的細微結構，提高骨的生物力學性能。同時具有較強的鎮(zhèn)痛作用，特別是對伴有骨痛的重度骨質疏松癥或骨折患者有良好鎮(zhèn)痛效果[6]。骨折愈合促進、內植物失敗甚至再骨折的預防是骨質疏松性骨折后期干預的關鍵。骨質疏松性骨折愈合一直是臨床醫(yī)師關注的問題，因為此類患者術后內植物極易松動或失敗甚至再發(fā)其他部位的脆性骨折。雙膦酸鹽被認為是治療骨質疏松癥最有效果的藥物之一，其在防治多種骨質疏松癥中都取得了滿意的療效[7-9]。雙膦酸鹽能特異性的與骨質中的羥基磷灰石結合，抑制破骨細胞活性，改善骨質疏松癥狀、提高骨密度、降低脆性骨折的發(fā)生風險[10,11]。林華等[1]認為，抗骨質疏松的治療應該兼顧早期骨丟失的干預、骨折愈合的促進、內植物失敗甚至再骨折的預防，上述治療應該貫穿骨折治療全程。

本次研究結果顯示，在治療后1、3、12 個月，三組VAS 評分均較治療前有不同程度的降低，其中降鈣素組及序貫組低于對照組，且在治療后12 個月，序貫組VAS 評分低于降鈣素組。說明使用降鈣素治后可以改善患者的疼痛癥狀。張莉麗等[12]研究指出，使用降鈣素治后可以使患者疼痛得到改善，總有效率達93.3%。另有研究發(fā)現(xiàn)[13]，降鈣素聯(lián)合鈣劑在改善骨質疏松患者骨痛癥狀方面明顯優(yōu)于對照組。本次研究顯示，經(jīng)過3 個月和12 個月的治療，降鈣素組及序貫組Harris 評分較對照組改善；在治療后12個月，序貫組Harris 評分改善效果最佳，與其他研究結果一致[14，15]。說明在降鈣素后序貫使用唑來膦酸，可以更好的改善患者髖關節(jié)的功能。另外，三組患者骨折愈合時間比較，降鈣素組及序貫組短于對照組，且術后12 個月，序貫組及降鈣素組的骨密度高于對照組，同時序貫組高于降鈣素組。陳寶等[16]研究同樣指出，相較于單純的手術，降鈣素聯(lián)合PFNA 可有效改善患者骨密度，降低再骨折風險，提高患者的生活質量。程靜等[6]研究認為，髖部骨折后的使用鮭降鈣素治療可降低再骨折率。Gokosmanoglu F 等[9]研究顯示，連續(xù)3 年使用唑來膦酸可提升椎體骨密度6.71%，髖部骨密度6.02%，與安慰劑組相比，患者第1 年新發(fā)椎體骨折風險減少了60%，在第2 年可減少71%，第3 年減少70%。本研究顯示，序貫組再骨折率及術后并發(fā)癥發(fā)生率低于降鈣素組及對照組。說明唑來膦酸聯(lián)合降鈣素可減少老年骨質疏松性骨折再骨折率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，其療效優(yōu)于兩種藥物單獨使用。研究指出[17，18]，給予骨質疏松性股骨轉子間骨折患者鮭魚降鈣素、唑來膦酸鹽序貫治療，可以提高骨密度，降低再骨折的發(fā)生率。因此，髖部骨折使用降鈣素治療后序貫靜滴唑來膦酸，可以更好的提高骨密度，降低再骨折的發(fā)生風險[19，20]。本研究還顯示，序貫組和降鈣素組患者治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱及流感樣癥狀，經(jīng)對癥處理后均消失，無嚴重腎功損害及心律失常等藥物不良反應，說明用藥安全性良好。

本研究不足：本次研究納入的樣本量較少，不能全面的評價序貫用藥的療效及組間差異，且存在隨訪時間不足等，近期療效令人滿意，中遠期療效還有待進一步觀察。

綜上所述，在骨折早期即予以降鈣素治療，療程結束后序貫靜滴唑來膦酸治療，可改善老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的臨床癥狀，促進骨折愈合，提高骨密度，降低再骨折的發(fā)生率安全性良好。