劉鐘城，龍美春，肖志明，郭 勤

（1.中南大學湘雅三醫(yī)院消化內科，湖南 長沙 410013；2.中山大學附屬第六醫(yī)院消化內科，廣東 廣州 510655）

小腸是最長的消化道器官，位于胃幽門部和盲腸之間，成人的小腸平均長度達到6～7 m，小腸黏膜表面積占整個胃腸道黏膜表面積的90%。原發(fā)性小腸腫瘤臨床比較少見，僅有3%的胃腸道惡性腫瘤發(fā)生在小腸[1]，起病隱匿，癥狀沒有特異性。目前對全小腸進行檢查及活檢仍比較困難，只有原發(fā)于十二指腸降部及以上的病變可以通過胃鏡做出診斷，而位于空腸及回腸的病變仍然難以檢出。隨著影像學和雙氣囊小腸鏡的發(fā)展，明顯提高了原發(fā)于空腸及回腸腫瘤的檢出率。但是，由于原發(fā)性小腸腫瘤臨床表現(xiàn)與其他胃腸道疾病類似，缺乏特異性，導致多數(shù)患者在確診時已處于腫瘤進展期，預后極差[2]。本研究回顧性分析131 例原發(fā)性小腸腫瘤的臨床特征，旨在進一步加深對原發(fā)性小腸腫瘤的認識，提高其臨床檢出率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年9 月-2020 年9月于中南大學湘雅三醫(yī)院住院確診為原發(fā)性小腸腫瘤的患者131 例。男84 例（64.10%），女47 例（35.90%），男女比為1.79∶1；發(fā)病年齡18～82 歲，平均發(fā)病年齡（55.44±11.23）歲，中位年齡55 歲；＜40歲8 例（6.10%），40～60 歲76 例（58.00%），＞60 歲47例（35.90%）。有癥狀患者從發(fā)病至確診為1 周～10年，病程11～18 個月，平均病程（11.73±20.02）月。所有納入患者均通過內鏡下病理活檢或手術標本的病理結果確診。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 對納入患者進行詳細的病歷回顧，收集性別、年齡、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學及內鏡學檢查、病理檢查，既往重要疾病病史等相關信息。影像學檢查包括腹盆腔增強CT、CT 小腸造影（CTE）及腹盆腔增強MRI；內鏡檢查包括胃鏡、超聲胃鏡及雙氣囊小腸鏡。實驗室檢查包括患者發(fā)病時的血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血清白蛋白（seralbumin，Alb）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖蛋白抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）、糖蛋白抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）及鐵蛋白（ferritin）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，計量資料以（）表示，兩組之間比較采用t檢驗或方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤類型和病變部位 131 例患者中良性腫瘤22 例（16.79%），惡性腫瘤109 例（83.21%）；小腸良性腫瘤中以腺瘤最多，其次為血管瘤，脂肪瘤等，部位以十二指腸最多見；惡性腫瘤中，以惡性間質瘤最多見，其次為腺癌，淋巴瘤等，部位以空腸最多見；腫瘤位置位于十二指腸、空腸、回腸、十二指腸及空腸均有、空腸及回腸均有比例分別占19.08%、41.98%、28.24%、1.53%、9.16%，見表1。

表1 腫瘤類型和病變部位（n）

2.2 臨床表現(xiàn) 患者一般不以單一癥狀就診，而是多個癥狀合并。131 例小腸腫瘤患者中，腹痛61 例（46.56%），腹脹例33（25.19%），腹瀉3 例（2.29%），便血10 例（7.63%），嘔血1 例（0.76%），惡心嘔吐7例（5.34%），黑便36 例（27.48%），胸悶1 例（0.76%），頭暈乏力8 例（6.11%），皮膚瘙癢1 例（0.76%），便秘1 例（0.76%），排便習慣改變2 例（1.53%），腹部腫塊4 例（3.05%）。

2.3 實驗室檢查 良惡性小腸腫瘤患者平均HGB、Alb 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中貧血患者75 例（57.25%）；腫瘤學指標：AFP 陽性2 例（2.17%），糖類抗原CA199 陽性8 例（8.60%），CEA陽性11 例（11.46%），CA125 陽性10 例（13.70%），鐵蛋白陽性6（7.32%）例，見表2、表3；17 例檢測CEA 的腺癌患者，有7 例（41.18%）升高；16 例腺癌患者檢測CA199，6 例（37.50%）升高。

表2 良性小腸腫瘤實驗室檢查

表3 惡性小腸腫瘤實驗室檢查

2.4 影像學檢查 131 例小腸腫瘤患者中，17 例行全消化道造影檢查，陽性4 例（23.53%）；103 例行腹盆腔增強CT 檢查，陽性78 例（75.73%）；6 例行CTE檢查，陽性6 例(100.00%）；11 例行腹盆腔增強MRI檢查，陽性8 例（72.73%）。

2.5 內鏡檢查 131 例小腸腫瘤患者中，76 例行胃鏡檢查，陽性15 例（19.74%）；7 例行超聲胃鏡檢查，陽性7（100.00%）例；27 例行經(jīng)口或經(jīng)肛小腸鏡檢查，陽性27 例（100.00%）。

3 討論

原發(fā)性小腸腫瘤是指發(fā)生于十二指腸、空腸及回腸的腫瘤。其并不常見，僅占胃腸道腫瘤的不到3%，占全身腫瘤的0.5%[3]，其發(fā)病機制尚不明確，可能與飲食、環(huán)境及遺傳因素等有關。其發(fā)生率較低的可能因素包括小腸分泌的碳酸氫鈉中和胃酸，使小腸處于堿性環(huán)境，從而稀釋對黏膜有刺激性的內容物；小腸蠕動快，能快速將致癌物排至大腸，不利于潛在性的致癌物質長期存留；小腸內有豐富的淋巴結，存在大量淋巴免疫系統(tǒng)和分泌型免疫球蛋白A，具有各種免疫作用；小腸內含有高濃度的苯丙芘羥化酶，可清除潛在致癌物的毒性；小腸內菌群較結腸低,致癌性代謝產(chǎn)物少；小腸內含有多種酶類，部分酶類有解毒功能，可使一些致癌物質解毒成低活性的化合物；小腸內通常情況下不含有細菌，發(fā)生細菌感染率較低，致癌性代謝產(chǎn)物少，腫瘤通常有炎癥遷延不愈的病史，小腸內的環(huán)境可能與腫瘤的發(fā)病率低有關[4]。疾病早期由于小腸的可擴展性及其內容物的液體性質而沒有明顯臨床表現(xiàn)與體征。因此大多數(shù)小腸腫瘤在剛入院時就已經(jīng)處于進展期，早期發(fā)現(xiàn)及診斷對患者預后有重大意義。

既往研究提示，小腸腫瘤超過90%的病例年齡大于40 歲，診斷的中位年齡是56 歲[5]。本研究的患者中位年齡是55 歲。原發(fā)性小腸腫瘤在男性中比在女性患者中更常見[6]，本研究結果與之相符。本研究中1 例空腸腺癌患者同時合并有克羅恩病。有研究表明，克羅恩病是小腸腫瘤的發(fā)病危險因素，但確切的危險程度尚不清楚。而且一些觀察性研究報告顯示，與普通人群相比，克羅恩病患者伴有小腸腫瘤的風險增加了約30 倍，但絕對風險卻很低[7]。有研究表明，小腸腫瘤從出現(xiàn)癥狀到明確診斷平均約7個月[8]，本研究為11 個月。

原發(fā)性小腸腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)有腹痛（46.56%），消化道出血（35.88%），腹脹33 例（25.19%）等。發(fā)病早期，因為瘤體的牽拉，會產(chǎn)生輕重不等或不規(guī)則的腹部隱痛，如患者并發(fā)穿孔或者腸梗阻，則會出現(xiàn)急性腹痛[9]。部分患者常在初次就診時常被誤診為胃腸炎或功能性腸病而延誤診治，當患者被當作胃腸炎或功能性腸病診治而長期不愈或出現(xiàn)不明原因貧血癥狀時應及時行其他各項檢查，及時排除小腸腫瘤。十二指腸腺癌的常見主要歸因于所攝入的致癌物的代謝以及致癌物與胰膽管分泌物的相互作用。相反，十二指腸中幾乎沒有淋巴瘤。肉瘤通常位于空腸中[10，11]。本研究中腺瘤主要位于十二指腸，腺癌和間質瘤主要位于空腸，而淋巴瘤主要位于回腸；最常見的病理類型為惡性間質瘤，其次為腺癌，而類癌僅有4 例。

實驗室檢查對原發(fā)性小腸腫瘤的診斷價值不大。131 例患者中貧血患者75 例（57.25%），可見小腸腫瘤患者貧血癥狀比較常見。惡性小腸腫瘤患者平均HGB 水平低于良性小腸腫瘤，但二者并無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。國內部分研究顯示良惡性小腸腫瘤組間HGB 含量差異具有統(tǒng)計學意義[12]。血清Alb水平在小腸腫瘤患者中偏低，有85 位（64.9%）患者Alb 水平低于正常，這考慮與腫瘤的惡病質有關。惡性小腸腫瘤患者平均Alb 水平低于良性小腸腫瘤，但二者無統(tǒng)計學意義。對于腫瘤標志物而言，本項研究所統(tǒng)計的CEA、CA199、CA125 及鐵蛋白在惡性小腸腫瘤中的異常率均高于良性。有研究顯示，約30%和40%的小腸腺癌患者中CEA 和CA19-9 升高，本研究與國外研究相近。而且，CEA 及CA199 用于監(jiān)測疾病狀態(tài)，指標的升高意味著更差的預后[13]。

目前對于小腸腫瘤主要檢查手段有消化道鋇餐造影、盆腹增強CT 及MRI、CTE、胃鏡、超聲胃鏡和雙氣囊小腸鏡（經(jīng)口或經(jīng)肛）等。消化道鋇餐造影因其操作簡便是臨床上常用的診斷方法，但由于小腸重疊、腸內容物影響及不規(guī)則腸蠕動，導致陽性率較低，敏感性差[14]。CT 對外生型小腸腫瘤更易觀察，還可判斷有無浸潤及轉移，確定病變部位，而且可以了解病變與周圍組織及器官的關系，為能否進行手術及怎樣進行手術做準備[15]。本組研究行磁共振小腸檢查的病例數(shù)較少，檢出陽性率達72.73%。對于原發(fā)于十二指腸降部及以上的腫瘤，利用胃鏡即可檢出，超聲胃鏡可根據(jù)病灶層次及回聲強弱，準確判斷病灶起源、性質，并精確測量大小。雙氣囊小腸鏡通過對病變處的直接觀察以及鏡下活檢，可提高小腸腫瘤的檢出率及明確腫瘤性質。本組研究中行雙氣囊小腸鏡檢查的患者均檢出病變。

綜上所述，本研究通過對原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)、好發(fā)部位、病理類型、實驗室檢查、影像學及內鏡檢查進行分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性小腸腫瘤好發(fā)于空腸，以惡性間質瘤最為常見，CTE 及MRI 陽性檢出率高，但無法明確腫瘤性質，雙氣囊小腸鏡通過直視腸道黏膜及活檢，可明顯提高小腸腫瘤檢出率，明確腫瘤性質。總之，原發(fā)性小腸腫瘤的發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)及檢查方法均無明顯特異性,對于疑似小腸腫瘤患者,應及時行CT 及內鏡檢查，以期早期診斷和早期治療，從而改善患者預后。