官燕玲，毛鳳玲，干燕英

（簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400）

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，由半月板、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及骨組織等組成，在過(guò)度運(yùn)動(dòng)或外部創(chuàng)傷時(shí)易導(dǎo)致其出現(xiàn)損傷，尤其是關(guān)節(jié)半月板損傷。半月板結(jié)構(gòu)特殊，血供較差，損傷后基本不能自愈，負(fù)重后常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛和功能活動(dòng)受限等。隨著病程延長(zhǎng)易進(jìn)一步產(chǎn)生關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥，若不及時(shí)采取有效的治療干預(yù)，很容易導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)損傷，對(duì)患者的日常活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。因此，膝關(guān)節(jié)損傷（knee joint injury）的早診斷、早治療對(duì)于改善半月板損傷的預(yù)后具有重要意義，尤其在損傷早期若能及時(shí)有效的診斷治療，可獲得良好預(yù)后[1]，但如果因診斷不及時(shí)而錯(cuò)過(guò)治療最佳時(shí)期則會(huì)發(fā)展為不可逆損傷。因此，提高損傷部位的診斷準(zhǔn)確率和損傷程度的檢出率顯得尤為重要[2]。目前關(guān)節(jié)鏡檢查是半月板損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于具有創(chuàng)傷性和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，患者的接受度較低。X 線(xiàn)檢查對(duì)于軟骨、韌帶、半月板等軟組織難以區(qū)分；關(guān)節(jié)造影雖對(duì)軟組織損傷的診斷有一定的幫助，但其創(chuàng)傷性和造影劑的副作用也限制了在臨床上的應(yīng)用；CT 檢查具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，但診斷準(zhǔn)確度較MRI 檢查低。近年來(lái)，MRI 檢查因其無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射，對(duì)軟組織分辨較高，具有多方位、多角度掃描的優(yōu)勢(shì)[3]，逐漸成為膝關(guān)節(jié)損傷診斷的首選。本研究通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的MRI 及關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估其在膝關(guān)節(jié)半月板損傷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年6 月-2020 年12 月簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的127 例疑似膝關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、活動(dòng)障礙等癥狀；②均為單膝發(fā)??；③臨床癥狀考慮半月板損傷；④行MRI 檢查提示半月板損傷后能進(jìn)一步進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；②合并膝關(guān)節(jié)感染性疾病者；③合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者；④存在膝關(guān)節(jié)鏡檢查禁忌證者；⑤嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病造成的半月板損傷者；⑥患者不同意手術(shù)或依從性差者。最終納入86 例患者，其中男性42 例，女性44 例，年齡41～71 歲，平均年齡（57.36±6.58）歲。本研究經(jīng)簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 MRI 掃描 采用東芝1.5T MRI 掃描儀進(jìn)行，膝關(guān)節(jié)表面線(xiàn)圈，從冠狀位、矢狀位以及橫斷面掃描。參數(shù)設(shè)置：自旋回波（SE）序列T1WI（TE=14 ms，TR=450～500 ms，平均2 次）；梯度回波（MED）序列T2WI（TE=26 ms，TR=800～1000 ms，平均1 次），層厚3 mm，間隔1 min，矩陣256×256。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查 采用美國(guó)SmithNephew 關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)進(jìn)行，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生進(jìn)行，行連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)入路置入關(guān)節(jié)鏡，行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、4 字運(yùn)動(dòng)觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板前角、后角及體部損傷情況，并對(duì)半月板損傷進(jìn)行分級(jí)及給予相應(yīng)的治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 半月板損傷MRI 分級(jí) 按Stoller 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。0級(jí)：半月板形態(tài)規(guī)則、完整，均勻低信號(hào)；Ⅰ級(jí)：半月板內(nèi)出現(xiàn)灶性橢圓或圓形高信號(hào)，未延伸到半月板的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)緣；Ⅱ級(jí)：半月板出現(xiàn)水平線(xiàn)形的高信號(hào)，延伸至半月板的關(guān)節(jié)緣，但未超過(guò)關(guān)節(jié)面；Ⅲ級(jí)：半月板形態(tài)不規(guī)則、不完整，半月板內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則線(xiàn)形高信號(hào)，延伸至半月板關(guān)節(jié)面。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)癥狀較輕，提示為半月板退變，Ⅲ級(jí)提示為半月板撕裂。MRI 診斷由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)醫(yī)師術(shù)前分析MRI 片，意見(jiàn)分歧時(shí)共同閱片達(dá)成一致并出具M(jìn)RI報(bào)告。

1.3.2 半月板損傷關(guān)節(jié)鏡分級(jí) 關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷程度分為3 級(jí)，包括正常、退變、撕裂，半月板損傷的部位分為前角、后角、體部。

1.4 觀察指標(biāo) 以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較MRI 及關(guān)節(jié)鏡對(duì)半月板損傷、撕裂及撕裂部位的檢出情況，統(tǒng)計(jì)MRI 診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性例數(shù)，計(jì)算敏感度、準(zhǔn)確度、Youden 指數(shù)、Kappa 值。其中，Youden 指數(shù)=靈敏度+特異度-1，Kappa 值≤40%，表示一致性差，在40%～75%表示中度一致，＞75%表示一致性極佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 與關(guān)節(jié)鏡檢出半月板損傷情況比較 MRI對(duì)半月板損傷的檢出率為83.72%，與關(guān)節(jié)鏡檢的87.21%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.417，P=0.312），見(jiàn)表1。

表1 MRI 與關(guān)節(jié)鏡檢出半月板損傷情況比較（n）

2.2 MRI 與關(guān)節(jié)鏡檢出半月板撕裂情況比較 MRI對(duì)對(duì)半月板撕裂的檢出率為70.93%，與關(guān)節(jié)鏡檢的74.42%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.395，P=0.369），見(jiàn)表2。

表2 MRI 與關(guān)節(jié)鏡檢出半月板撕裂情況比較（n）

2.3 MRI 檢查的診斷效能 Kappa 一致性檢驗(yàn)顯示，MRI 對(duì)半月板損傷情況的Kappa 值為0.7530（χ2=24.540，P=0.001），MRI 對(duì)半月板撕裂情況的Kappa值為0.7610（χ2=26.780，P=0.001），MRI 對(duì)半月板損傷情況和撕裂情況檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查具有高度一致性（P=0.001），見(jiàn)表3。

表3 MRI 檢查的診斷效能（%）

2.4 MRI 及關(guān)節(jié)鏡檢出半月板撕裂部位比較 MRI檢查發(fā)現(xiàn)61 例半月板撕裂，其中前角21 例（34.43%），后角24 例（39.34%），體部16 例（26.23%）。關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)半月板撕裂64 例，其中前角20 例（31.25%），后角26 例（40.63%），體部18例（28.12%），各部位檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板是位于股骨髁與脛骨平臺(tái)之間的新月形纖維軟骨板[4]，對(duì)膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷沖擊力量起分散作用，是膝關(guān)節(jié)的重要保護(hù)結(jié)構(gòu)。半月板常易損傷[5]，其中創(chuàng)傷性損傷常見(jiàn)于年輕運(yùn)動(dòng)人群[6]，而退變性損傷常以中老年人群為主。損傷后的半月板常常因血供較差而自我修復(fù)困難，隨著病情的發(fā)展引起關(guān)節(jié)卡壓、彈響等癥狀，最終引發(fā)骨關(guān)節(jié)性病變，影響患者的生活質(zhì)量。

目前對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行診斷的方法有關(guān)節(jié)鏡檢查和影像學(xué)檢查，關(guān)節(jié)鏡檢查能夠在直視下清楚了解關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷的具體狀況，對(duì)評(píng)估損傷部位、大小及程度有很大幫助，已成為臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但關(guān)節(jié)鏡檢查是一種有創(chuàng)性檢查，且檢查過(guò)程中需良好的麻醉配合，具有一定的檢查風(fēng)險(xiǎn)，因此患者接受程度欠佳，難以應(yīng)用于常規(guī)檢查中[7]。影像學(xué)檢查有X 線(xiàn)、CT、MRI 等方法。X 線(xiàn)和CT 檢查對(duì)骨結(jié)構(gòu)的損傷具有較高的準(zhǔn)確度，然而對(duì)軟組織損傷的分辨識(shí)別程度較低，無(wú)法全面而準(zhǔn)確反映半月板損傷的部位、程度，容易造成漏診[8]。MRI 是一種無(wú)創(chuàng)斷層成像技術(shù)，通過(guò)獲取人體內(nèi)電磁信號(hào)能夠重建人體信息，可以準(zhǔn)確、清晰地分辨出軟組織損傷狀況[9]。特別是T1WI 與T2WI 信號(hào)結(jié)合檢查時(shí)[10]，能夠更加準(zhǔn)確地反映出軟組織損傷的部位和程度，并且不會(huì)產(chǎn)生電離輻射，能夠完成多個(gè)方位的成像，提高了患者的對(duì)檢查的配合程度，具有較高的臨床診斷價(jià)值[11]，已成為最重要的輔助檢查方法之一[12]。

本研究以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估MRI 診斷半月板損傷的價(jià)值。結(jié)果顯示，MRI 診斷半月板損傷的靈敏度為93.33%，特異度為81.82%，準(zhǔn)確度為91.86%，Youden 指數(shù)為75.15%。經(jīng)一致性檢驗(yàn)，與關(guān)節(jié)鏡檢查具有高度一致性（P=0.001）。說(shuō)明MRI檢查對(duì)半月板損傷的診斷價(jià)值較高，在半月板損傷早期就能通過(guò)MRI 檢查全面準(zhǔn)確了解患者的損傷情況，有助于臨床針對(duì)具體損傷情況制定出良好的治療方案。膝關(guān)節(jié)MRI 有部分圖像難以確定半月板損傷是否到達(dá)關(guān)節(jié)面，無(wú)法分辨半月板損傷為Ⅱ級(jí)還是Ⅲ級(jí)。而關(guān)節(jié)鏡檢查可以在直視下觀察半月板損傷是否已達(dá)關(guān)節(jié)面，進(jìn)而清晰的了解半月板損傷的部位程度，有利于對(duì)半月板Ⅲ級(jí)損傷的及時(shí)診斷和治療。本研究中，MRI 診斷半月板撕裂的靈敏度為90.63%，特異度為86.36%，準(zhǔn)確度為89.53%，Youden 指數(shù)為76.99%。經(jīng)過(guò)一致性檢驗(yàn)，與關(guān)節(jié)鏡檢查也具高度一致性（P=0.001），說(shuō)明MRI 和關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷半月板撕裂的一致性較高，也表明MRI 診斷半月板撕裂的結(jié)果具有極高的可信度。半月板撕裂按其損傷的部位可以分為前角、體部、后角撕裂。本研究中，MRI 對(duì)各部位撕裂的檢出率與關(guān)節(jié)鏡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查診斷半月板撕裂的部位基本一致。然而，由于半月板可能存在纖毛化、部分容積效應(yīng)以及受膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)偽影和掃描技術(shù)等多種因素的影響，使得MRI 仍存在一定漏診或誤診現(xiàn)象，臨床診斷應(yīng)充分結(jié)合膝關(guān)節(jié)查體，不可將MRI 結(jié)果作為絕對(duì)診斷依據(jù)。而關(guān)節(jié)鏡檢查為最終確診半月板損傷提供了清晰的鏡像依據(jù)，兩者相互補(bǔ)充才能獲得準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

綜上所述，MRI 診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均較高，能夠較好的發(fā)現(xiàn)半月板損傷并判斷其損傷程度和部位，與關(guān)節(jié)鏡檢查具有高度的一致性，可作為半月板損傷患者的首選檢查方式。但MRI 檢查存在一定的漏診率或誤診率，需結(jié)合物理檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查等多種方式進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。